Intervention de Nora Berra

Monsieur le sénateur, je tiens à vous rassurer : je puis vous dire avec certitude que les engagements de l’État relatifs à la création de places dans les établissements et services médico-sociaux et à la médicalisation desdits établissements seront respectés.

Comme vous le savez, les créations de places sont inscrites dans les SROSM, les schémas régionaux de l’offre sociale et médico-sociale. Elles seront honorées en fonction de listes prioritaires préalablement établies.

Les retards qui ont été constatés ne sont pas liés à un prétendu non-respect par l’État de ses engagements. Ils s’expliquent par le fait que 2010 est une année de transition, avec, vous l’avez vous-même signalé, la mise en place des agences régionales de santé. Celle-ci nous permettra d’évoluer vers un système d’appels d’offres pour les créations de places et la médicalisation des établissements.

C’est d’ailleurs l’élaboration des budgets dans son ensemble qui répondra à une nouvelle méthodologie, appelée à se substituer à la procédure classique.

Pour l’avenir, des autorisations de dépense viennent gager de futures autorisations. Il s’agit d’« autorisations d’engagement » dans le champ de l’État, qui prennent la forme pour nous d’« enveloppes anticipées », notifiées par la CNSA aux agences régionales de santé. Ces crédits permettent notamment de garantir les futures autorisations pour les projets à venir, et donc de les anticiper dès à présent, en lançant, par exemple, les appels à projets autorisés par la publication du décret du 26 juillet dernier pour la mise en œuvre des objectifs des plans gouvernementaux. Une telle visibilité est essentielle.

Les crédits de paiement de l’année en cours sont bien inscrits en loi de financement de la sécurité sociale au travers de l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Répartis entre les agences régionales de santé, ce sont eux qui permettent le financement effectif, par dotation ou au prix de journée, des milliers d’établissements et services médico-sociaux ouverts, installés, et qui fonctionnent effectivement dans l’année.

L’absence de distinction entre ces deux types de crédits adossés pourtant à deux calendriers de dépenses distincts est directement à l’origine de la sous-exécution constatée de manière récurrente sur l’ONDAM médico-social. C’est bien pour y mettre fin qu’a été diligentée une enquête conjointe de l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et de l’inspection générale des finances, l’IGF, sur les crédits non consommés de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

Et c’est sur la base des préconisations de cette enquête qu’ont été définis, d’une part, la nouvelle méthodologie de construction de l’ONDAM 2011, et, d’autre part, le quantum des crédits auxquels il devait être strictement ajusté. Ce quantum a en effet été calé sur la base des déclarations des services eux-mêmes, à partir de l’identification de leurs besoins pour l’année, soit le total des places déjà installées et des places nouvelles à ouvrir ou à installer pour 2011.

Il est toutefois exact que la répartition régionale du retrait temporaire des crédits correspondant aux ouvertures postérieures à 2010, effectué sur la base de l’enquête IGAS-IGF, a pu créer des tensions dans certaines régions, dès lors que les éléments financiers recueillis à l’été 2009 pouvaient avoir connu, depuis, des modifications non prises en compte.

C’est précisément pour y faire face que viennent d’être notifiés, en septembre, 30 millions d’euros de crédits supplémentaires en faveur des régions ayant indiqué à la CNSA des insuffisances de crédits. Ainsi l’Alsace se verra-t-elle attribuer à cet effet 9, 5 millions d’euros, l’Aquitaine, un peu plus de 2 millions d’euros, et PACA, un million d’euros.

À l’aune de ces éléments complémentaires, monsieur le sénateur, je vous prie donc de bien vouloir m’accorder que, si la campagne budgétaire 2010 a connu quelques difficultés ou retards, avec, d'une part, la mise en place de ces acteurs institutionnels nouveaux que sont les agences régionales de santé, et, d'autre part, la prise en compte de nouvelles règles, cette campagne permet, de manière essentielle, de créer actuellement un cycle vertueux entre les crédits inscrits en loi de financement de la sécurité sociale, leur gestion au niveau national, les autorisations données par les ARS et leur engagement une fois les projets réalisés.