Intervention de Edouard Couty

Le rapport de synthèse que j'ai rédigé est issu d'une mission confiée par la ministre de la santé le 7 septembre 2012. Il se fonde sur une concertation très large avec les représentants institutionnels mais aussi avec les personnalités qualifiées de l'hospitalisation publique et privée.

La ministre avait souhaité que nous puissions trouver les moyens de restaurer la confiance à l'hôpital à partir de trois thématiques :

- les usagers tout d'abord. Même si les enquêtes d'opinion montrent que les patients ont confiance en l'hôpital, surtout quand ils font face à un problème grave de santé, ils demandent plus de participation et plus d'information, spécialement dans le cadre du service public ;

- les professionnels ensuite, en attente d'une meilleure visibilité et, s'agissant de l'hôpital public - certains l'ont exprimé fortement -, qu'il faut aider à retrouver du sens et des repères qui paraissent un peu perdus ;

- les relations entre les établissements et les pouvoirs publics, que ce soit les agences régionales de santé (ARS) ou les tutelles ministérielles ;

Sur ces trois thématiques, trois groupes de travail ont été constitués. L'un sur le service public et le financement, l'autre sur le dialogue et les relations sociales à l'hôpital, le dernier sur le fonctionnement de l'hôpital, c'est-à-dire son organisation interne et sa gouvernance.

La restitution des conclusions des groupes a eu lieu en janvier et donné lieu à un débat et à de nouvelles contributions. C'est sur la base de l'ensemble de ces éléments que j'ai rédigé le rapport de synthèse remis à la ministre début mars.

Il est construit autour de trois axes :

1) le service public hospitalier et l'organisation des soins sur le territoire ;

2) le fonctionnement de l'hôpital public ;

3) la relation entre hospitalisation publique et privée.

S'agissant du service public, les personnels hospitaliers ont souhaité réaffirmer la notion de service public hospitalier avec son contenu tel qu'il a été élaboré entre 1958 et 1970 autour du soin, de l'enseignement et de la recherche. Un consensus existait également pour souligner qu'il y a une opportunité à saisir pour adapter le service public à notre temps en rompant avec l'hospitalocentrisme qui fait de l'hôpital le pivot des soins.

Deux éléments paraissent essentiels, réaffirmer l'importance du service public au travers du soin et de la recherche et positionner fortement l'hôpital sur le territoire par une approche centrée sur le parcours de soins ou, pour les maladies chroniques, le parcours de vie du patient. L'hôpital est le maillon d'une chaine dont il faut organiser l'articulation par la contractualisation.

Les missions de service public sur un territoire, notamment en ce qui concerne la santé publique (prévention, éducation sanitaire) et la permanence des soins, doivent être organisées avec les professionnels de santé. Ceci pose évidemment aussi le problème de la rémunération qui ne peut être à l'acte pour ce type d'activités.

Nous n'avons pas eu le temps d'approfondir la question du financement des hôpitaux mais nous avons formulé quelques propositions qui me semblent compatibles avec celles de la Mecss. Il apparait en tous cas que le système de la tarification à l'activité n'est pas adapté aux maladies chroniques. Pour conserver ce système, il faut donc le centrer sur les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) de court séjour avec une plus grande transparence sur les modalités de constitution des tarifs et la plus grande stabilité tarifaire possible. Ceci constitue un élément important de confiance entre les établissements et les pouvoirs publics. Nous préconisons donc un système mixte qui combine, pour le financement des hôpitaux, la T2A et une part de dotation. Aujourd'hui il me semble que la part des Migac est d'environ 35 % du budget des hôpitaux. Il ne faut pas que la part de dotation soit en deçà.

S'agissant du fonctionnement interne des hôpitaux, un consensus s'est dégagé pour estimer que le système de gouvernance est compliqué mais qu'il avait atteint un point d'équilibre avant la loi HPST. Il a été rompu avec cette loi particulièrement mal vécue par l'ensemble des personnels hospitaliers. Il faut aujourd'hui retrouver un équilibre entre un organe de délibération, qui ne peut pas être simplement un lieu d'information mais qui doit avoir les moyens de contrôler que la stratégie qu'il a votée est mise en oeuvre, et le directoire.

Il y a des questions de sémantique. La loi HPST a mis en place un conseil de surveillance mais, contrairement à l'organe des sociétés privées dont on lui a donné le nom, celui-ci ne nomme pas les membres du directoire et ne surveille pas grand-chose. Il faut donc changer cette dénomination, d'autant que la référence au monde de l'entreprise est mal perçue par de nombreux hospitaliers. On peut faire la même remarque sur le directoire : dans une entreprise, tous les membres sont solidaires des décisions prises. Tel n'est pas le cas à l'hôpital.

Sur l'organisation des services, aucun consensus n'a pu être dégagé entre tenants des pôles et opposants si ce n'est pour estimer que la structure interne relève en propre de chaque hôpital. Entre un CHU et un hôpital de province, les mêmes mots ne recouvrent pas forcément les mêmes réalités.

Pour ce qui est du dialogue social dans l'hôpital, nous sommes partis de la définition communément admise, qui comprend l'information, la consultation, la concertation et la négociation. S'agissant de l'information, des progrès peuvent certainement être accomplis au travers des conseils de service et des conseils de pôles. Sur la consultation, des organes dédiés existent déjà, ils doivent être pleinement concernés par les sujets, ce qui implique que le projet d'établissement n'ait pas pour seul horizon le retour à l'équilibre financier. En matière de négociation, il paraît possible de mettre en oeuvre les dispositions de la loi du 5 juillet 2010, relative à la rénovation du dialogue social, pour permettre de négocier certains sujets relatifs à la fonction publique hospitalière au niveau régional. Il faut donc qu'une négociation nationale soit engagée pour définir les sujets susceptibles d'être négociés entre les partenaires sociaux et les directeurs d'établissements.

Les relations entre les établissements et les pouvoirs publics doivent également être améliorées. Il y a un manque de confiance des ARS envers les données qui proviennent des hôpitaux et ceux-ci éprouvent une défiance à l'égard de l'ARS accusée d'ingérence.

Il faut, du côté des hôpitaux, que la sincérité des comptes soit établie et, du côté de l'Etat, une plus grande rapidité dans l'élaboration de la circulaire budgétaire après le vote de l'Ondam. Il n'est pas admissible que les établissements ne puissent établir leur budget de l'année qu'en juin ou juillet. Par ailleurs, les hôpitaux reçoivent près de trois cents instructions par an ; or il faut leur laisser un peu de marge de manoeuvre.

Il est important pour les ARS de bien distinguer régulation de l'offre et immixtion dans la gestion, la tentation étant d'intervenir dans la gestion quand la régulation s'avère difficile. Enfin, il y a une ambiguïté dans le rapport entre les directeurs d'hôpitaux publics et les directeurs généraux des ARS. Leurs relations sont tantôt fonctionnelles, comme lorsqu'il s'agit de négocier les contrats d'objectifs et de moyens, tantôt hiérarchiques quand il s'agit de l'évaluation ou de l'examen d'une demande de mutation.

Voilà le résumé rapide que l'on peut faire des quarante-six propositions du rapport, qui font suite à quatre mois de travaux et à près de mille pages de contributions.