Nous allons consacrer notre réunion de ce matin à la situation et à l'avenir de l'hôpital, avec la présentation de deux travaux importants rendus publics ces dernières semaines.

L'Igas vient en effet de publier une synthèse issue de vingt-cinq missions réalisées entre 2009 et 2012. Intitulée « Dix questions sur l'hôpital », elle dresse le bilan des observations effectuées au cours des trois dernières années. Je remercie Pierre Boissier, chef de l'Inspection générale des affaires sociales, d'avoir bien voulu venir en faire état devant notre commission. Il est accompagné de Claire Scotton, inspectrice des affaires sociales et d'Hubert Garrigue-Guyonnaud, conseiller général des établissements de santé.

Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, avait par ailleurs engagé en septembre dernier les travaux d'un « pacte de confiance pour l'hôpital » et confié une mission à Edouard Couty, conseiller maître honoraire à la Cour des comptes, ancien directeur de l'hospitalisation et de l'offre de soins. Je le remercie également d'être présent aujourd'hui pour évoquer avec nous les orientations du rapport qu'il a rendu le mois dernier.

Notre commission est bien entendu particulièrement attentive aux enjeux liés à ce pan majeur de notre système de santé que constitue l'hôpital. Nous avons passé de longues journées sur la loi HPST. Nous réalisons régulièrement des travaux de contrôle touchant aux questions hospitalières. Je pense au rapport effectué l'an dernier dans le cadre de la Mecss par Jacky Le Menn et Alain Milon sur le financement des établissements de santé, ou à celui en cours de réalisation, par les mêmes rapporteurs, sur les ARS, qui amène bien entendu à aborder les relations entre celles-ci et les établissements.

La synthèse de l'Igas comme le rapport de M. Couty embrassent une grande partie des problématiques qui préoccupent notre commission :

- le tissu hospitalier, la répartition territoriale de l'offre de soins, la permanence des soins ; je relève à ce sujet que le rapport de M. Couty évoque un « service public territorial de santé » ;

- le financement, et sur ce point, vos recommandations sont très proches de celles effectuées par la Mecss l'an passé ;

- l'évaluation de la pertinence des actes et de la qualité des soins ;

- l'organisation d'un parcours de soins ou de prise en charge, et donc l'articulation entre l'ensemble des professionnels de santé, mais aussi entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social ;

- les ressources humaines ;

- la gouvernance de l'hôpital et les relations entre celui-ci et les ARS.

C'est donc un champ très vaste de questions que nous pourrons aborder avec vous. Je propose que notre réunion commence sur une présentation de chacun des deux rapports. Nous ouvrirons ensuite un débat avec les membres de la commission.

Le rapport de synthèse que j'ai rédigé est issu d'une mission confiée par la ministre de la santé le 7 septembre 2012. Il se fonde sur une concertation très large avec les représentants institutionnels mais aussi avec les personnalités qualifiées de l'hospitalisation publique et privée.

La ministre avait souhaité que nous puissions trouver les moyens de restaurer la confiance à l'hôpital à partir de trois thématiques :

- les usagers tout d'abord. Même si les enquêtes d'opinion montrent que les patients ont confiance en l'hôpital, surtout quand ils font face à un problème grave de santé, ils demandent plus de participation et plus d'information, spécialement dans le cadre du service public ;

- les professionnels ensuite, en attente d'une meilleure visibilité et, s'agissant de l'hôpital public - certains l'ont exprimé fortement -, qu'il faut aider à retrouver du sens et des repères qui paraissent un peu perdus ;

- les relations entre les établissements et les pouvoirs publics, que ce soit les agences régionales de santé (ARS) ou les tutelles ministérielles ;

Sur ces trois thématiques, trois groupes de travail ont été constitués. L'un sur le service public et le financement, l'autre sur le dialogue et les relations sociales à l'hôpital, le dernier sur le fonctionnement de l'hôpital, c'est-à-dire son organisation interne et sa gouvernance.

La restitution des conclusions des groupes a eu lieu en janvier et donné lieu à un débat et à de nouvelles contributions. C'est sur la base de l'ensemble de ces éléments que j'ai rédigé le rapport de synthèse remis à la ministre début mars.

Il est construit autour de trois axes :

1) le service public hospitalier et l'organisation des soins sur le territoire ;

2) le fonctionnement de l'hôpital public ;

3) la relation entre hospitalisation publique et privée.

S'agissant du service public, les personnels hospitaliers ont souhaité réaffirmer la notion de service public hospitalier avec son contenu tel qu'il a été élaboré entre 1958 et 1970 autour du soin, de l'enseignement et de la recherche. Un consensus existait également pour souligner qu'il y a une opportunité à saisir pour adapter le service public à notre temps en rompant avec l'hospitalocentrisme qui fait de l'hôpital le pivot des soins.

Deux éléments paraissent essentiels, réaffirmer l'importance du service public au travers du soin et de la recherche et positionner fortement l'hôpital sur le territoire par une approche centrée sur le parcours de soins ou, pour les maladies chroniques, le parcours de vie du patient. L'hôpital est le maillon d'une chaine dont il faut organiser l'articulation par la contractualisation.

Les missions de service public sur un territoire, notamment en ce qui concerne la santé publique (prévention, éducation sanitaire) et la permanence des soins, doivent être organisées avec les professionnels de santé. Ceci pose évidemment aussi le problème de la rémunération qui ne peut être à l'acte pour ce type d'activités.

Nous n'avons pas eu le temps d'approfondir la question du financement des hôpitaux mais nous avons formulé quelques propositions qui me semblent compatibles avec celles de la Mecss. Il apparait en tous cas que le système de la tarification à l'activité n'est pas adapté aux maladies chroniques. Pour conserver ce système, il faut donc le centrer sur les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) de court séjour avec une plus grande transparence sur les modalités de constitution des tarifs et la plus grande stabilité tarifaire possible. Ceci constitue un élément important de confiance entre les établissements et les pouvoirs publics. Nous préconisons donc un système mixte qui combine, pour le financement des hôpitaux, la T2A et une part de dotation. Aujourd'hui il me semble que la part des Migac est d'environ 35 % du budget des hôpitaux. Il ne faut pas que la part de dotation soit en deçà.

S'agissant du fonctionnement interne des hôpitaux, un consensus s'est dégagé pour estimer que le système de gouvernance est compliqué mais qu'il avait atteint un point d'équilibre avant la loi HPST. Il a été rompu avec cette loi particulièrement mal vécue par l'ensemble des personnels hospitaliers. Il faut aujourd'hui retrouver un équilibre entre un organe de délibération, qui ne peut pas être simplement un lieu d'information mais qui doit avoir les moyens de contrôler que la stratégie qu'il a votée est mise en oeuvre, et le directoire.

Il y a des questions de sémantique. La loi HPST a mis en place un conseil de surveillance mais, contrairement à l'organe des sociétés privées dont on lui a donné le nom, celui-ci ne nomme pas les membres du directoire et ne surveille pas grand-chose. Il faut donc changer cette dénomination, d'autant que la référence au monde de l'entreprise est mal perçue par de nombreux hospitaliers. On peut faire la même remarque sur le directoire : dans une entreprise, tous les membres sont solidaires des décisions prises. Tel n'est pas le cas à l'hôpital.

Sur l'organisation des services, aucun consensus n'a pu être dégagé entre tenants des pôles et opposants si ce n'est pour estimer que la structure interne relève en propre de chaque hôpital. Entre un CHU et un hôpital de province, les mêmes mots ne recouvrent pas forcément les mêmes réalités.

Pour ce qui est du dialogue social dans l'hôpital, nous sommes partis de la définition communément admise, qui comprend l'information, la consultation, la concertation et la négociation. S'agissant de l'information, des progrès peuvent certainement être accomplis au travers des conseils de service et des conseils de pôles. Sur la consultation, des organes dédiés existent déjà, ils doivent être pleinement concernés par les sujets, ce qui implique que le projet d'établissement n'ait pas pour seul horizon le retour à l'équilibre financier. En matière de négociation, il paraît possible de mettre en oeuvre les dispositions de la loi du 5 juillet 2010, relative à la rénovation du dialogue social, pour permettre de négocier certains sujets relatifs à la fonction publique hospitalière au niveau régional. Il faut donc qu'une négociation nationale soit engagée pour définir les sujets susceptibles d'être négociés entre les partenaires sociaux et les directeurs d'établissements.

Les relations entre les établissements et les pouvoirs publics doivent également être améliorées. Il y a un manque de confiance des ARS envers les données qui proviennent des hôpitaux et ceux-ci éprouvent une défiance à l'égard de l'ARS accusée d'ingérence.

Il faut, du côté des hôpitaux, que la sincérité des comptes soit établie et, du côté de l'Etat, une plus grande rapidité dans l'élaboration de la circulaire budgétaire après le vote de l'Ondam. Il n'est pas admissible que les établissements ne puissent établir leur budget de l'année qu'en juin ou juillet. Par ailleurs, les hôpitaux reçoivent près de trois cents instructions par an ; or il faut leur laisser un peu de marge de manoeuvre.

Il est important pour les ARS de bien distinguer régulation de l'offre et immixtion dans la gestion, la tentation étant d'intervenir dans la gestion quand la régulation s'avère difficile. Enfin, il y a une ambiguïté dans le rapport entre les directeurs d'hôpitaux publics et les directeurs généraux des ARS. Leurs relations sont tantôt fonctionnelles, comme lorsqu'il s'agit de négocier les contrats d'objectifs et de moyens, tantôt hiérarchiques quand il s'agit de l'évaluation ou de l'examen d'une demande de mutation.

Voilà le résumé rapide que l'on peut faire des quarante-six propositions du rapport, qui font suite à quatre mois de travaux et à près de mille pages de contributions.

Le rapport de l'Igas sur l'hôpital est une synthèse de vingt-cinq missions réalisées au cours des quatre dernières années. Ces rapports croisent les regards de médecins, de directeurs d'hôpitaux et de personnes aux profils plus classiques pour les corps d'inspection.

Quatre sujets principaux ont été abordés. Tout d'abord, le tissu hospitalier offre une très bonne couverture du territoire dans un contexte de baisse des besoins d'hébergement. La tendance à l'hospitalocentrisme reste néanmoins marquée et il existe une contradiction entre accès et proximité, la qualité étant un vrai problème dans certains petits établissements ruraux. Il y a donc un enjeu de pondération des objectifs car il serait déraisonnable de fermer certains hôpitaux ruraux de haute montagne, qui sont pourtant en deçà des seuils en matière de nombre d'actes.

Il nous apparaît nécessaire de poursuivre la restructuration de l'offre hospitalière même si beaucoup a déjà été fait dans le domaine de la chirurgie et de l'obstétrique. C'est donc dans le domaine de la médecine qu'il reste des progrès à réaliser en développant les alternatives à l'hospitalisation, notamment pour les maladies chroniques.

Il est essentiel que la tarification ne soit pas l'outil de la restructuration de l'offre hospitalière.

Les ARS doivent concevoir un projet médical de territoire dans lequel le projet médical des établissements est pris en compte. Trop souvent encore, on renvoie sur l'hôpital, notamment en matière d'investissements, et les schémas régionaux d'organisation des soins restent à un niveau trop macroéconomique. Les investissements sont appréhendés à l'échelle de l'hôpital, sans analyser leur incidence sur les autres établissements du même territoire. Un comité de performance et de modernisation (Copermo) a été mis en place pour remédier à ces difficultés.

Il importe également de rappeler que l'hôpital est dépendant du choix d'installation des médecins, non seulement de la répartition des postes d'internes et de chefs de cliniques mais aussi des départs en retraite. On relève également un manque important de coordination entre le ministère de la santé et l'université s'agissant des postes de PUPH. Cette réalité constitue une limite aux effets que l'on peut attendre d'un pilotage volontariste de la carte hospitalière. Il faut prendre en compte les déterminants de l'installation des médecins.

Les projets médicaux des établissements sont fragilisés par le fait que les médecins n'ont pas suffisamment de données économiques sur leur activité propre qui leur permettrait d'avoir une approche médico-économique nécessaire à l'hôpital.

Les ressources ne sont pas fixées à partir des coûts supportés par les hôpitaux mais de la situation des finances publiques avec le vote de l'Ondam. Il n'y donc pas de raison a priori que les deux coïncident. On note néanmoins, au cours des cinq dernières années, une forte augmentation de la productivité des hôpitaux qui a permis à la plupart d'entre eux de revenir à l'équilibre financier. On peut cependant penser que la partie la plus facile du chemin a été faite et l'équilibre présent pourrait être mis à mal par de nouvelles baisse de l'Ondam. La rentabilité des hôpitaux privés baisse mais reste à un niveau correct de rémunération du capital. En l'état actuel, la pression financière globale n'est donc pas excessive. Quand des problèmes existent, ils sont généralement liés à des questions spécifiques, singulièrement à des investissements excessifs et parfois à des déficits managériaux. Ces cas ne sont pas généralisables.

La T2A paraît être un bon outil si elle est utilisée seulement comme indicateurs de la répartition des ressources. C'est un indicateur analytique, ce qui devrait amener à privilégier la neutralité tarifaire. Ceci suppose de trouver un autre instrument d'incitation au changement. Il faut aussi noter que la convergence interne au secteur public n'est pas encore pleinement achevée. Il existe des fragilités liées à la définition des groupes homogènes et à l'imputation des charges fixes qui dépendent de choix locaux. Le double inconvénient de vouloir avantager les évolutions par la T2A est qu'à enveloppe budgétaire constante, cela se fait au détriment d'autres activités et que les chances que le « signal prix » soit perçu par les médecins sont faibles.

Il ne nous semble pas que la T2A engendre une inflation des actes par un effet d'induction. Les médecins n'y ont pas un intérêt direct sauf, il est vrai, quand la pérennité du service est menacée. Il n'y a donc pas d'effet inflation en volume discernable mais peut-être une augmentation de la cotation qui a un effet valeur. Le contrôle du volume des actes est un indicateur très imprécis pour la régulation car ce volume est principalement lié au recrutement et à l'équipe médicale qui « attire » les patients. Il peut néanmoins servir d'indicateur de pertinence des actes.

Il est important de mettre en place des mesures d'aide à la contractualisation. Les pouvoirs publics ne prennent pas suffisamment en compte le fait que les restructurations entrainent des coûts avant de dégager des économies.

Sur la qualité des soins, il est important de disposer d'une meilleure connaissance. Les informations données par la Haute Autorité de santé restent d'un usage limité ; or le classement des hôpitaux ne peut être laissé à la presse en raison de la difficulté à interpréter les données brutes comme, par exemple, la mortalité, qui ne signifie pas nécessairement que les soins sont de moins bonne qualité. La réputation des établissements est très importante, spécialement auprès des médecins de ville qui sont ceux qui adressent les patients.

S'agissant du potentiel de ressources humaines, le climat social à l'hôpital est dégradé et source de risques psychosociaux. Le cumul d'activité fait partie des problèmes. En dehors des médecins qui le pratiquent, 20 % des infirmiers anesthésistes cumulent leur activité à l'hôpital avec une activité extérieure. Ceci ne signifie pas qu'ils ne remplissent pas leurs missions mais qu'ils sont épuisés. Cette situation est à mettre en relation avec le problème des rémunérations et des carrières.

La carrière des directeurs d'hôpitaux doit également être envisagée, ainsi que la dissymétrie où ils se trouvent par rapport aux présidents de CME. Les directeurs d'hôpitaux qui ont pris des postes difficiles ne peuvent être récompensés ou reclassés de manière adéquate, ce qui me paraît scandaleux. D'autres directeurs restent trop longtemps au sein d'un même établissement, ce qui nous amène à proposer une durée maximale de six ans dans un même poste de direction. Enfin les problèmes managériaux viennent parfois non pas des directeurs mais des présidents de CME et, dans ce cas, il est impossible de faire quoi que ce soit.

Je souhaite centrer mon propos sur la question de la représentation des élus locaux dans les instances de gouvernance des hôpitaux publics. Lorsque je présidais le conseil d'administration d'un hôpital, j'avais participé à la difficile restructuration de l'offre sanitaire dans le Nord Cotentin, plus précisément à la fusion entre l'établissement dont je présidais le conseil et l'hôpital voisin de Valognes. Nous avons justement pu mener à bien ce projet car les présidents des conseils d'administration étaient des élus et avaient de véritables pouvoirs. Je suis aujourd'hui frappé de voir que le rôle de médiateur autrefois joué par les maires au sein des organes de direction des établissements a totalement disparu pour laisser la place à des relations technocratiques, le plus souvent conflictuelles.

Le dialogue social qui devrait se dérouler au sein de l'établissement hospitalier s'effectue désormais à l'extérieur, par le biais de demandes de rendez-vous des organisations syndicales auprès d'élus qui, pourtant, n'ont plus aucun pouvoir au sein des instances de direction. Dans ces conditions, je m'interroge sur les raisons ayant conduit l'Etat à priver les élus locaux de toute responsabilité au sein des organes de direction et de contrôle des hôpitaux publics et considère qu'il est regrettable de se passer de leur capacité de médiation pour faciliter le fonctionnement des établissements.

Concernant la démographie médicale, je constate que de nombreux territoires ne parviennent plus à attirer de professionnels de santé. Pour faire face à cette situation, je considère qu'il faut prendre des mesures coercitives draconiennes, destinées à obliger les médecins à s'installer sur les territoires dont les effectifs médicaux sont insuffisants.

Je tiens à remercier les intervenants pour la qualité de leurs interventions respectives. La consultation des chiffres relatifs à la densité hospitalière en France nous amène nécessairement à nous poser la question du nombre d'établissements présents sur le territoire. Pour autant, je m'interroge sur la façon dont nous pourrions restructurer notre tissu hospitalier sans affaiblir les établissements ruraux ni leur faire perdre leur attractivité aux yeux des médecins et des patients. Je constate par exemple que la suppression de la permanence de soins associée jusqu'alors à des services d'orthopédie ou de traumatologie déséquilibre l'activité d'établissements de proximité ou situés en zone rurale et entraîne à court ou moyen terme leur fermeture définitive.

En tant qu'élu local, je peux mesurer les difficultés financières rencontrées par les établissements publics de proximité de mon département. A l'instar de mon collègue Jean-Pierre Godefroy, je regrette l'absence de pouvoirs attribués aux élus locaux au sein des conseils de surveillance des établissements hospitaliers. Il est d'ailleurs intéressant de constater que les personnels hospitaliers continuent de solliciter nos bons offices pour débloquer des situations conflictuelles, en dépit de la faiblesse des moyens qui nous sont accordés pour agir sur le fonctionnement des établissements.

Je suis également frappé de constater que les sous-préfets n'ont aucune autorité sur les directeurs d'ARS.

Je suis enfin préoccupé par le manque d'effectifs qui touche les établissements hospitaliers ruraux dont le bon fonctionnement passe parfois par la mobilisation des personnels des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Il y a donc un énorme travail de communication interne à fournir en direction des agents hospitaliers afin de prévenir une vague de découragement dont l'encadrement peine parfois à prendre la mesure. Ce découragement prend notamment sa source dans une forme de rengaine, frustrante, sur l'absence de moyens et de crédits budgétaires.

Pour affronter cette situation, les parlementaires se trouvent aujourd'hui sans voix et sans moyens !

Nous avons constaté au cours de nos travaux que des désaccords entre élus avaient parfois considérablement ralenti le processus de rationalisation de l'offre de soins. Ces conflits ont dans certains cas empêché la définition des projets médicaux des hôpitaux concernés et décuplé la souffrance au travail de leurs personnels. L'importance du rôle joué par les élus au sein des instances de direction des hôpitaux publics doit donc être relativisée.

Le débat relatif à la densité du tissu hospitalier dans les zones rurales doit tenir compte de l'évolution des besoins de la population, des raisons conduisant les professionnels de santé à sélectionner tel ou tel lieu d'installation, ainsi que des motivations des patients pour choisir tel ou tel établissement.

On constate à cet égard que les jeunes chefs de cliniques, en particulier les chirurgiens, privilégient l'existence d'un plateau technique performant et la présence d'une équipe nombreuse et motivée qui permet d'éviter la multiplication des gardes et garantit des échanges fructueux sur les dossiers cliniques délicats.

Par ailleurs, la stratégie adoptée en matière de géographie hospitalière doit tenir compte de l'évolution des techniques chirurgicales, notamment en matière d'anesthésie, qui permet de limiter le recours aux longs séjours pour le traitement de pathologies lourdes et du développement de nouveaux besoins médicaux liés au vieillissement et à la multiplication des pathologies chroniques.

Chaque catégorie d'établissements doit donc pouvoir trouver sa place sur la carte hospitalière : les activités techniques nécessitant des équipements et des compétences pluridisciplinaires doivent être assurées dans les établissements capables de traiter une masse d'activité suffisante tandis que les autres besoins de la population tels que les soins de suite, voire le suivi d'une hospitalisation lourde, doivent être pris en charge par les hôpitaux de proximité.

Nous avons le sentiment que cette répartition des tâches correspond aux évolutions de la médecine et traduit le choix des professionnels et des patients.

Si quelques exemples existent de restructurations menées à bien grâce aux élus, il en existe aussi d'autres où les élus ont ralenti, voire bloqué, le processus.

Je tiens à rappeler que la recomposition de l'offre de soins sur un territoire est une opération sur mesure qui n'obéit à aucune règle générale. Il appartient à la personne en charge de la question au niveau régional de tenir compte du contexte et des circonstances locales pour mener un travail de terrain efficace en partenariat avec les élus et les partenaires sociaux.

S'agissant de la question de la liberté d'installation des médecins, il convient de reconnaitre que le bilan des mesures incitatives prises au cours des dix dernières années est loin d'être satisfaisant. Le sujet reste néanmoins extrêmement sensible chez des jeunes médecins qui aspirent à des conditions de travail et de vie de meilleure qualité. La féminisation du corps médical a sans doute permis de prendre pleinement conscience de cette évolution des mentalités.

Notre rapport propose par ailleurs de remettre en selle les hôpitaux locaux, à savoir les quelques trois cent cinquante hôpitaux dépourvus de plateau technique, auxquels devraient être adossés des maisons médicales.

Concernant l'accès aux soins, notre travail préconise de favoriser le dialogue entre les établissements en charge du service public hospitalier et les autres services de santé implantés aux alentours. Ce dialogue entre médecine hospitalière et médecine de ville, trop rare aujourd'hui, pourrait prendre la forme d'un projet de territoire transversal défini par les acteurs locaux dans le respect des objectifs régionaux fixés par l'ARS. Ce projet pourrait ensuite se formaliser dans un contrat de territoire passé avec l'agence.

Je tiens à préciser que la féminisation n'est pas la source de tous les maux du milieu médical ! Comme dans d'autres professions, l'ensemble des professionnels de santé ont aujourd'hui une autre relation à leur travail et ne souhaitent plus s'investir dans leur activité aussi intensément qu'auparavant.

Sans sombrer dans le catastrophisme, je tiens à souligner que l'hôpital connait aujourd'hui des tensions internes très importantes, qui résultent de l'organisation même de notre système de soins. Il est urgent d'en réformer la gouvernance et d'équilibrer les relations entre les professionnels de santé et les gestionnaires administratifs. Il convient par ailleurs de donner un nouveau souffle à la démocratie sanitaire qui ne dispose pas des moyens nécessaires pour s'exprimer.

Si j'adhère à l'idée d'une restructuration de l'offre de soins permettant à nos concitoyens de bénéficier de plateaux techniques de qualité, je tiens également à défendre les hôpitaux de proximité qui connaissent aujourd'hui d'importants problèmes de personnels. A cet égard, j'estime qu'il conviendrait d'établir de véritables flux de personnels entre les plateaux techniques et les hôpitaux locaux, afin de redonner du sens à la médecine de proximité et de recréer des liens avec la médecine libérale.

S'agissant des effets des restructurations hospitalières sur l'offre de soins, je note un conflit d'intérêt entre l'organisation de l'hôpital public et l'accueil de l'urgence. Le développement des services d'hospitalisation de jour et le raccourcissement des temps d'hospitalisation se traduisent en effet par une organisation interne qui ne permet plus, en dehors des services dédiés, d'accueillir l'urgence. Il faut notamment régler les questions centrales de l'aval et de la permanence des soins pour désengorger les urgences. Il convient par ailleurs de veiller à ce que les restructurations des services de médecine ne viennent pas recréer des conflits entre les services spécialisés et les nécessaires services polyvalents.

Concernant les surenchères en matière d'équipements médicaux entre hôpitaux publics et hôpitaux privés situés sur un même territoire, j'ai le sentiment que les schémas régionaux d'organisation des soins fonctionnent correctement et participent activement à la rationalisation de l'offre médicale.

Je regrette que personne n'ait évoqué les communautés hospitalières de territoire qui constituent pourtant une des bonnes idées contenues dans la loi HPST.

Je ne partage pas l'appréciation portée par le chef de l'inspection générale des affaires sociales sur les effets de la tarification à l'activité. Celle-ci n'est peut-être pas inflationniste mais elle provoque une baisse de gamme dans les actes produits par les hôpitaux, y compris les hôpitaux publics, et un report des actes spécialisés vers les hôpitaux les mieux équipés.

Je souhaiterais enfin évoquer les difficultés provoquées par la coexistence de différents statuts chez les personnels exerçant dans un même établissement, en particulier celui des médecins contractuels qui entre en conflit avec celui des praticiens hospitaliers. Ces médecins contractuels, dont la compétence n'est pas en cause, imposent en effet aux hôpitaux leur rémunération, ce qui crée une disparité avec la grille des PH, et leur présence ne favorise ni le projet de service ni la qualité de prise en charge.

Quasiment tous les hôpitaux publics présents sur mon territoire sont concernés par un plan de retour à l'équilibre. Cette recherche de l'équilibre sur un plan strictement comptable avive les tensions évoquées par certains de mes collègues. Je souhaitais connaître, depuis l'adoption de la loi HPST, le nombre de plans de retour à l'équilibre mis en place à l'échelle nationale, le nombre d'emplois supprimés à l'issue de ces plans et l'ampleur du report de l'offre de soins vers le secteur privé.

Par ailleurs, je m'interroge sur le niveau de l'Ondam hospitalier qui permettrait de limiter les tensions du secteur dans les années à venir.

Dans le cadre des travaux menés par la Mecss sur les agences régionales de santé, nous nous interrogeons sur l'opportunité d'accroitre leur autonomie financière et de revoir le périmètre du fonds d'intervention régional. Concernant l'Ondam hospitalier, j'ai cru comprendre que l'inspection générale des affaires sociales propose d'augmenter la fongibilité entre les crédits sanitaires et les crédits médicaux sociaux. Pourriez-vous nous indiquer ce qu'apporterait une telle fongibilité ?

Vous avez par ailleurs évoqué le manque de confiance des chefs d'établissement à l'égard des directeurs généraux des ARS. A ce sujet, nous avons, dans le cadre de notre mission, réclamé et obtenu un exemple concret d'intervention d'un directeur d'agence dans la gestion d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Après avoir, dans un premier temps, refusé au directeur et au président du conseil d'administration de l'établissement l'octroi de crédits budgétaires destinés à financer des créations de postes, le directeur général de l'ARS a finalement signé avec le syndicat de l'établissement et le conseil général du département, et sans la direction, un protocole d'accord prévoyant la création de quatre postes d'aides-soignants.

Cette ingérence dans la gestion d'un établissement, à même de décrédibiliser le directeur et le président du conseil d'administration aux yeux des personnels, illustre parfaitement les dysfonctionnements relationnels qui peuvent survenir entre chefs d'établissements et directeurs généraux d'agences.

En matière de santé publique, il est toujours difficile de concilier les objectifs contradictoires poursuivis par ceux qui exercent la médecine et ceux qui en assument le coût.

Pour ma part, je ne comprends pas en quoi l'obligation d'installation imposée aux médecins constituerait un sujet tabou. J'ai été très choqué par les manifestations des étudiants sur cette question dans la mesure où ceux-ci ont une dette envers l'Etat qui finance leur formation. J'ajoute que 25 % seulement des étudiants en médecine intègrent finalement un établissement à l'issue de leur cursus.

Il est certes regrettable que les élus aient perdu tout pouvoir au sein des conseils de surveillance des établissements publics de santé. Il faut toutefois reconnaitre que le comportement de certains d'entre eux a provoqué des situations ingérables justifiant sans doute le souhait de l'Etat de les marginaliser dans les instances de direction.

L'augmentation des tensions au sein des établissements hospitaliers tient d'abord à la transformation des métiers médicaux dont la dimension humaine a laissé progressivement la place aux aspects techniques. Elle est également liée à l'arrivée des médecins intérimaires qui contribuent au développement d'un climat de défiance dans les services. Elle résulte enfin de la mise en place des 35 heures qui ont profondément perturbé l'organisation des établissements, car aucun moyen n'était prévu pour recruter du personnel.

Je souhaite également m'associer aux propos de M. Garrigue-Guyonnaud concernant la nécessité de consacrer les lits des hôpitaux de proximité aux missions qui ne sont pas exercées par les établissements disposant de plateaux techniques performants. La nécessaire complémentarité entre établissements doit conduire les hôpitaux locaux à concentrer leurs capacités d'accueil sur le moyen séjour, la rééducation ou l'accueil des personnes âgées. Ceux d'entre eux qui ne sauront pas s'adapter à ces évolutions seront appelés à disparaitre.

Je voudrais conclure mon propos par une question. Comptez tenu de la situation financière de l'assurance maladie, compte tenu de la crise économique qui risque de provoquer des défauts de complémentaires santé chez de nombreux patients, pensez-vous qu'il y aura longtemps une place pour une hospitalisation publique et privée dans ce pays ?

J'espère que le « pacte de confiance pour l'hôpital » que propose M. Edouard Couty ne concerne que l'hôpital public. Car malgré le nombre élevé de cliniques qui se qualifient d'hôpitaux privés, la mission de service public remplie par ces établissements n'est en rien comparable à celle assurée par les structures publiques.

Le manque de confiance entre les directeurs généraux d'ARS et les chefs d'établissements me paraît logique. Les uns font de la finance et les autres réalisent des soins ! Alors que l'on demande de plus en plus aux médecins de maitriser l'économie, il conviendrait réciproquement d'initier les gestionnaires à la médecine. Cela leur permettrait sans doute de voir les choses différemment.

Je tiens à préciser que le pouvoir des médecins au sein des différentes instances de direction des établissements publics est aussi limité que celui des élus locaux. Le pouvoir au sein de ces organes de décision est malheureusement concentré entre les mains des gestionnaires.

Non seulement l'Etat a pris en charge le financement des études des médecins, mais leur rémunération est également assurée par un système de sécurité sociale financé sur fonds public. Je suis par conséquent outré par l'attitude d'un corps médical qui s'oppose à l'institution d'une obligation d'établissement pour les jeunes médecins.

Enfin, il me semble que des discussions sur l'avenir de la médecine et son organisation future doivent pouvoir s'appuyer sur des moyens suffisants. Le soin doit redevenir une véritable priorité.

Nous avons le sentiment que notre système de soins aura de plus en plus de difficultés à réaliser des économies. Pour gérer la tension qui gagne la plupart des secteurs médicaux, il convient de réfléchir à la répartition de la contrainte financière entre les différents compartiments de l'Ondam. Autrement dit, il faut chercher à mettre en cohérence l'offre de soins et le niveau de contrainte financière que l'on souhaite lui appliquer par le biais de l'enveloppe globale.

On peut donc difficilement se prononcer sur le niveau optimum de l'Ondam. On peut en revanche chercher à définir les incidences d'une contrainte financière donnée sur chacun de ses compartiments.

L'inspection générale des affaires sociales se prononce en faveur d'une meilleure fongibilité des crédits de l'Ondam et d'une plus grande liberté des ARS dans l'utilisation des fonds. Après tout, l'implantation territoriale de ces dernières devrait leur permettre de disposer des éléments suffisants pour prendre les bonnes décisions en matière budgétaire.

Par ailleurs, l'intervention du directeur général de l'ARS dans la gestion des hôpitaux est la meilleure façon de briser la légitimité du directeur d'établissement. La gestion de l'offre de soins au niveau régional doit être le fruit d'un travail d'équipe, même si le nombre importants d'établissements implantés sur un territoire peut rendre cette tâche difficile. A cet égard, le nombre de réunions tenues par le directeur général de l'ARS avec les directeurs des établissements situés dans sa zone de compétence serait un bon critère pour évaluer la qualité de son action.

A l'échelle nationale, on assiste à une diminution des déficits financiers des établissements hospitaliers depuis 2007 mais à une concentration de ceux-ci sur une cinquantaine d'établissements, en général des centres hospitaliers universitaires.

Les ARS ont souvent incité les établissements hospitaliers à se concentrer, dans le cadre des plans de retour à l'équilibre, sur l'augmentation du volume des actes réalisés pour résorber leurs déficits. Elles ont par conséquent laissé de côté l'approche globale visant à repositionner l'établissement sur son territoire, processus que l'inspection générale des affaires sociales appelle pourtant de ses voeux.

Des études montrent qu'il y a une hausse globale de la productivité des établissements de santé depuis la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Il convient par conséquent de ne pas avoir une vision trop homogène des difficultés financières auxquelles sont confrontés certains d'entre eux et garder à l'esprit que des marges de progression sont sans doute encore disponibles.

Je confirme que le terme de « pacte de confiance » concerne seulement le fonctionnement de l'hôpital public. Néanmoins, les réflexions que nous avons menées sur le positionnement du service public sur le territoire concernent aussi l'ensemble des autres acteurs du système de santé tels que les établissements de soins de suite ou médico-sociaux, les établissements privés et la médecine de ville. Il s'agit de réaffirmer le service public hospitalier, le positionner sur le territoire et l'ouvrir sur l'amont et l'aval de l'activité de soins. D'où la nécessité de définir le périmètre du service public territorial qui peut inclure des missions assurées par des structures autres que les centres hospitaliers publics.

Le caractère inflationniste de la tarification à l'activité relève d'une problématique complexe et contradictoire. Au niveau macro-économique, cette mécanique n'est pas inflationniste puisqu'une hausse de volume entraine une baisse des tarifs. En revanche, au niveau de l'établissement, la tarification à l'activité est inflationniste puisque chaque établissement doit réaliser un maximum de recettes et gagner des parts de marchés en prenant de l'activité aux autres établissements de la zone. Cette démarche peut induire des effets néfastes comme des baisses de gammes ou la sélection des patients. Nous avons demandé que le système soit adapté pour éviter ces effets pervers.

Par ailleurs, on ne peut pas demander à des établissements qui sont en concurrence de coopérer et de mutualiser des moyens. Cette contradiction entre la logique de concurrence et l'approche territoriale doit être résolue.

Je souscris aux remarques émises sur le statut des praticiens hospitaliers. Le statut de médecin contractuel est mal venu dans le système car il crée des inégalités, des concurrences, des jalousies et des incompréhensions néfastes au bon fonctionnement des services. Certains évoquent même un « mercato » médical marqué par une surenchère d'avantages destinés à attirer des médecins...

L'inspection générale des affaires sociales a souligné les difficultés liées à la coexistence des statuts publics et privés en matière d'hospitalisation. Elle préconise que les ARS élaborent un cahier des charges strict pour les cliniques privées placées dans une situation de monopole sur une activité ? afin de limiter les pratiques de dépassements d'honoraires.

Les établissements hospitaliers déficitaires se concentrent généralement dans les régions qui sont en suroffre médicale.

Il ne faudrait pas que les personnes qui assument le coût de la médecine prennent l'ascendant sur celles qui en assurent l'exercice.

Il est urgent de mettre en place ces mesures afin que les étudiants en médecine soient préparés à cette évolution.

Le conventionnement sélectif serait également un outil efficace pour inciter les jeunes médecins à s'installer dans des zones médicalement sous dotées.

Dans le champ hospitalier, le développement des postes de praticiens hospitaliers à temps partagé dévolus aux praticiens qui alternent les périodes en centre hospitalier universitaires et en hôpital périphérique permet de maintenir une offre médicale hospitalière sur certains territoires.

On pourrait en effet envisager une amplification de ce système. Le débat ne fait que débuter et risque d'être passionnant.

Comme chaque année, je dois vous rendre compte du suivi de l'application des lois relevant de la compétence de la commission des affaires sociales.

De longue date, le Sénat a confié cette mission aux commissions permanentes qui, pour chaque disposition législative votée par le Parlement, identifient les mesures réglementaires d'application nécessaires, retracent leur publication et signalent, le cas échéant, les retards ou l'absence de mise en oeuvre.

La création, fin 2011, de la commission sénatoriale pour le contrôle de l'application des lois, a quelque peu modifié la donne. Celle-ci centralise désormais les informations collectées par les commissions permanentes et en dresse la synthèse dans un rapport annuel, tout en menant des travaux de contrôle ciblés et approfondis sur des textes ou des problématiques spécifiques. Nous en avons eu l'illustration avec le rapport d'évaluation présenté l'an dernier par Claire-Lise Campion et Isabelle Debré sur l'application de la loi « handicap » de 2005.

Je vais vous présenter aujourd'hui un bilan des lois promulguées entre le 14 juillet 2011 et le 30 septembre 2012 dans le champ de compétence de notre commission. Ce bilan s'appuie sur les textes d'application promulgués jusqu'au 31 mars dernier, c'est-à-dire six mois au-delà des dernières lois prises en compte. Il faut en effet rappeler que dans une circulaire du 29 février 2008, le Gouvernement de l'époque avait fixé un objectif d'édiction des « mesures réglementaires nécessaires dans un délai de six mois suivant la publication de la loi ».

Sur la base de ce bilan, réalisé par chaque commission permanente, la commission sénatoriale pour le contrôle de l'application des lois élaborera son rapport annuel qui devrait donner lieu à un débat en séance publique, en principe lors de la deuxième semaine de juin, consacrée à nos travaux de contrôle.

Au cours de la période de référence, le Parlement a adopté douze lois examinées au fond par la commission des affaires sociales.

Cinq l'ont été durant la session extraordinaire de l'été 2011 :

- la loi relative à l'organisation de la médecine du travail ;

- la loi pour le développement de l'alternance et la sécurisation des parcours professionnels ;

- la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2011 ;

- la loi tendant à améliorer le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées et portant diverses dispositions relatives à la politique du handicap ;

- et la loi dite « Fourcade », modifiant certaines dispositions de la loi HPST.

Sept lois ont été adoptées lors la session ordinaire 2011-2012 :

- la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ;

- la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé ;

- la loi relative à l'exercice des professions médicales par les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un État non membre de l'Union européenne ;

- la loi relative aux recherches impliquant la personne humaine ;

- la loi relative au suivi des enfants en danger par la transmission des informations ;

- la loi relative à la gouvernance de la sécurité sociale et à la mutualité ;

- la loi relative à l'organisation du service et à l'information des passagers dans les entreprises de transport aérien.

N'entrent pas dans notre bilan quatre autres lois dont nous étions simplement saisis pour avis.

Premier constat : les efforts réalisés par le pouvoir exécutif ces dernières années pour assurer la mise en oeuvre effective des dispositions législatives se sont poursuivis, ce qui se traduit par des niveaux d'application plus élevés qu'il y a sept ou huit ans.

Sur les douze lois mentionnées, cinq sont applicables en totalité, soit parce qu'elles ne nécessitaient aucune mesure d'application, soit parce que toutes les mesures d'application ont été prises. Cette proportion de textes applicables dans l'année qui suit leur adoption est parmi les plus élevées enregistrées ces dernières années.

Six lois ne sont que partiellement applicables, à hauteur de 59 % en moyenne.

Enfin, une seule loi, celle relative au suivi des enfants en danger par la transmission des informations, n'est pas applicable.

Au total, sur les 152 mesures d'application prévues par ces textes législatifs, près d'une centaine sont intervenus entre le 1er janvier 2012 et le 31 mars 2013, soit un taux de 64 % qui s'inscrit lui aussi dans la fourchette haute des résultats constatés lors des dernières sessions.

Autre motif de satisfaction, alors que neuf des douze lois étudiées étaient d'origine parlementaire, elles sont sensiblement appliquées au même niveau que les projets de loi : 60 % pour les propositions de loi et 66 % pour les projets de loi.

En revanche, moins de la moitié des mesures d'application - 46 % précisément - sont intervenues dans le délai de six mois suivant la promulgation de la loi qui avait été fixé par le précédent gouvernement. Cet objectif paraît donc toujours assez ambitieux au regard des pratiques constatées.

Pour être complet, il faut ajouter que durant la période de référence sont également intervenues 54 mesures réglementaires se rapportant à des lois promulguées avant le 14 juillet 2011. Les lois de financement de la sécurité sociale figurent ainsi parmi les textes bénéficiant des meilleurs taux d'application. C'est le cas également de deux textes majeurs initiés par le précédent Gouvernement : la loi sur les retraites et la loi HPST, dont les taux d'application se situent autour de 90 %.

Vous aurez observé que l'ensemble des lois dont nous parlons ont été adoptées sous la précédente législature, alors que l'étude des textes d'application est à cheval sur les deux législatures. Cela conduit naturellement à s'interroger sur l'incidence de l'alternance politique en matière de parution des textes d'application.

On constate en premier lieu que le Gouvernement précédent s'est logiquement attaché à édicter de nombreux textes d'application avant l'échéance du mois de mai 2012, ce qui a joué positivement sur les statistiques que je viens d'évoquer.

Le rythme de parution s'est ensuite ralenti, mais il a repris à partir de septembre 2012, permettant l'application de dispositions votées sous la précédente législature comme celles relatives au fonctionnement des MDPH ou à la sécurité sanitaire du médicament.

Quelques dispositions antérieures à mai 2012 qui étaient en attente d'application ont été abrogées ou modifiées depuis lors par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 ou d'autres textes. Leur nombre est toutefois assez limité.

Finalement, sur un plan strictement quantitatif, le changement de Gouvernement ne semble pas avoir eu d'impact majeur sur le niveau de publication des textes d'application.

Dans certains cas, les changements de priorité ou la préparation de futures réformes peuvent conduire à suspendre le processus de mise en oeuvre des mesures réglementaires. Je pense à des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 qui concernaient l'aide à la complémentaire santé ou l'attribution par les ARS de « primes » aux établissements de santé ayant atteint leurs objectifs. Les réflexions lancées sur l'hôpital ou la couverture complémentaire santé pourraient justifier que la mise en oeuvre de ces dispositions soit mise en suspens.

Mais ces considérations politiques légitimes n'expliquent pas, loin s'en faut, l'essentiel des défauts de parution.

Comme les années précédentes, on peut constater une distorsion assez sensible, en matière d'application, entre les dispositions qui figuraient dans le texte d'origine et celles qui ont été introduites par amendement parlementaire.

Sur les 152 mesures d'application prévues par les douze lois examinées par notre commission, 47, soit près d'un tiers, se rapportaient à un amendement d'origine parlementaire. Leur taux d'application n'est que de 34 %, 41 % pour les amendements sénatoriaux et 29 % pour ceux des députés, alors qu'il est de 79 % pour les mesures se rapportant à une disposition du texte initial.

On peut donc relever une plus grande difficulté, ou un moindre empressement, à mettre en oeuvre les amendements introduits en cours de discussion par les parlementaires.

Les demandes de rapports inscrites dans nombre de nos textes législatifs ne sont pas prises en compte pour le contrôle de l'application des lois au sens strict. Il est toutefois intéressant de signaler qu'au total, 22 demandes de rapports figuraient dans les lois concernées, dont 5 émanant du Sénat et 13 de l'Assemblée nationale. Trois rapports seulement, c'est-à-dire moins de un sur sept, ont été remis au Parlement à la date du 31 mars 2013, ce qui illustre les limites de ce type de disposition.

Pour terminer, je voudrais mentionner quelques points particuliers.

S'agissant de la loi du 29 décembre 2011 sur la sécurité sanitaire du médicament, qui faisait suite à l'affaire du « Mediator », environ 70 % des mesures d'application attendues sont intervenues. Les plus importantes concernent la mise en place de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qui a remplacé l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), la mise en oeuvre des dispositions instaurant les déclarations publiques d'intérêt, le régime juridique des recommandations temporaires d'utilisation (RTU) qui permettent les prescriptions pour des indications différentes de celles prévues par l'autorisation de mise sur le marché, la transposition de la directive sur la pharmacovigilance.

Néanmoins, sur cette même loi, une vingtaine de mesures réglementaires sont toujours en attente. C'est notamment le cas pour des dispositions inspirées de la législation américaine en matière de transparence.

La loi du 28 juillet 2011 sur les MDPH est quant à elle appliquée à 60 %, l'essentiel des mesures d'application étant cependant intervenues assez tardivement, avec un décret du 18 décembre 2012. Sont ainsi précisées les conditions de fonctionnement des commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) ou de réception, par les MDPH, des demandes de prestations de compensation du handicap. D'autres mesures réglementaires sont en attente, notamment l'arrêté ministériel qui doit définir le contenu des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) entre les MDPH, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), le conseil général et l'Etat.

Un mot sur la loi « Fourcade » du 10 août 2011, modifiant certains aspects de la loi HPST. Trois mesures d'application seulement, sur onze prévues, sont intervenues. Pour l'essentiel, les dispositions non applicables avaient été introduites par amendement, à l'Assemblée nationale ou au Sénat.

Le taux d'application est moins satisfaisant encore pour la loi du 5 mars 2012 sur les recherches impliquant la personne humaine : deux mesures intervenues sur neuf prévues. Certes, les dispositions à édicter étaient relativement complexes et il fallait opérer en parallèle la transposition des nouvelles règles issues du droit européen. Il est toutefois regrettable que ce texte d'initiative parlementaire, adopté définitivement trois ans après sa première lecture à l'Assemblée nationale, soit en grande partie privé d'effet.

Enfin, j'ai mentionné au début de mon propos l'inapplicabilité de la loi du 5 mars 2012 sur le suivi des enfants en danger. Le ministère des affaires sociales nous a fait savoir que la parution du décret était en bonne voie, après un avis favorable rendu par la CNIL au mois de février. Les transmissions d'informations en possession des départements sur les déménagements des familles devraient ainsi être prochainement facilitées, ce qui devrait lever un obstacle à la protection de l'enfance en danger.

Telles sont, mes chers collègues, mes principales observations sur ce bilan de l'application des lois. Le document détaillé transmis à la commission sénatoriale de contrôle de l'application des lois sera mis en ligne et vous pourrez vous y référer pour des informations plus précises sur l'application des textes législatifs vous intéressant.