Intervention de Christophe Lafond

Je m'exprime au nom des quelque 3 millions d'adhérents du groupe MGEN, mais aussi, pour certains dispositifs conventionnels, au nom d'autres mutuelles qui nous ont rejoints à travers différents réseaux ou conventionnements - même si ces termes ne sont pas toujours adaptés. Parler de réseau en optique peut se comprendre ; en hospitalisation, c'est moins approprié. Chaque spécialité médicale commande une approche différente.

Le groupe MGEN a lancé cette démarche dans le secteur de l'hospitalisation dès la fin des années 1980 pour faciliter l'accès à l'hospitalisation. Sont apparus ensuite le forfait journalier, les suppléments pour chambre particulière, les dépassements d'honoraires, vis-à-vis desquels l'assurance maladie est restée assez passive. Dès 1991, nous avons instauré des prestations différenciées, et personne ne s'en est plaint : ni les adhérents, ni les professionnels de santé, ni les directeurs d'établissements, pour qui le tiers-payant est préférable à des chèques sans provision...

On ne peut pas comparer le conventionnement hospitalier, tel que nous le pratiquons, avec douze mutuelles de la fonction publique, avec un réseau optique : l'enjeu, l'attitude des adhérents, celle des professionnels de santé sont différents. Dès 1997, nous avons organisé un protocole dentaire : nous avons construit avec des représentants de la profession, en plusieurs années, une nouvelle nomenclature. Grâce à nos excellentes relations avec les syndicats dentaires, nous travaillons à faire régulièrement évoluer ce protocole. L'adhésion au protocole est libre et individuelle, et il rassemble quelque 25 000 chirurgiens-dentistes.

Nous souhaitons aussi que l'assurance maladie réalise davantage de contrôles. J'ai été directeur d'une section locale de sécurité sociale pendant vingt ans : j'ai vu des contrôles sur les transports, sur les dépassements abusifs, rarement sur l'optique. Dans notre dispositif Optistya, nous procédons à des contrôles à trois niveaux : a priori, lors de la demande de prise en charge, a posteriori, au moment du paiement, et, après le paiement, en contrôlant les pièces. Sur quelque 1 000 contrôles en 2012, 600 se sont avérés positifs. Nous avons été jusqu'à exclure des opticiens du réseau, pour des pratiques qui peuvent intéresser l'assurance maladie, et qu'elle néglige, comme la multi-facturation : c'est une tentative de fraude, mais qui intéresse peu l'assurance maladie puisqu'elle porte sur moins de 15 euros. Nous avons ainsi exclu soixante opticiens en 2011 et quarante en 2012.