Le décret de convocation du Parlement en session extraordinaire prévoit l'inscription à l'ordre du jour de la proposition de loi relative au fonctionnement des réseaux de soins créés par les mutuelles et aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels de santé. Déposée par notre collègue député Bruno Le Roux et l'ensemble du groupe socialiste, elle a été adoptée par l'Assemblée nationale le 28 novembre dernier. Son examen en séance publique au Sénat est envisagé le mercredi 24 juillet.

Le rapporteur de la proposition de loi, Yves Daudigny, qui est aussi notre rapporteur général, organise dans les jours à venir plusieurs auditions, notamment avec les organisations représentatives des professionnels de santé concernés par le texte, auditions auxquelles l'ensemble des membres de la commission sont conviés.

Afin de comprendre en quoi consistent les réseaux de soins, les principes qui les guident et les appréciations qu'ils appellent, tant du point de vue du cadre actuel que de celui envisagé par la proposition de loi, nous recevons aujourd'hui les principaux acteurs de la protection sociale complémentaire :

- pour les institutions de prévoyance, Mme Evelyne Guillet, directrice santé du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), MM. Laurent Borella, directeur santé chez Malakoff Mederic, Stephan Reuge, directeur institutionnel et stratégique Prévoyance et assurance chez Pro-BTP, et Mme Miriana Clerc, directrice communication et relations extérieures du CTIP ;

- pour le secteur des assurances, M. Alain Rouché, directeur Santé de la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA) et Mme Marianne Binst, directrice générale de Santéclair, accompagnés de Mmes Cécile Malguid, chargée d'étude santé, et Viviana Mitrache, attachée parlementaire ;

- pour la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), MM. Jean-Martin Cohen Solal, délégué général, Christophe Lafond, délégué national de la MGEN, et Stéphane Junique, président d'Harmonie Services Mutualistes, accompagnés de Mmes Isabelle Millet-Caurier, directrice des affaires publiques et Ingrid Jeanson, chargée de mission ;

- pour la Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM) enfin, M. Philippe Mixe, président, et Mme Nicole Colonna de Leca, vice-présidente et directrice de la Mutuelle des médecins.

Merci d'avoir pris l'initiative de réunir les trois familles d'organismes complémentaires, qui financent 13,7 % des dépenses de santé, pendant que la sécurité sociale continue d'en couvrir - je le rappelle - 75,5 %.

Leur actualité est chargée : d'une part, l'accord national interprofessionnel du 11 janvier et la loi du 14 juin relative à la sécurisation de l'emploi prévoient la généralisation, au plus tard en 2016, d'une complémentaire santé collective dans chaque entreprise. Les conséquences de la décision rendue par le Conseil constitutionnel sur ce point restent à évaluer, notamment en ce qui concerne la prévoyance, mais elle n'enlève rien à l'objectif ; d'autre part, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie poursuit ses travaux à la demande du Gouvernement sur l'engagement du Président de la République visant à faire bénéficier l'ensemble des Français d'une complémentaire santé de qualité d'ici à 2017.

La proposition de loi dont nous débattons ce matin ne porte pas sur l'opportunité de créer des réseaux de soins : ils existent déjà. Elle entend en revanche remédier aux difficultés qu'ils posent : d'une part, la Cour de cassation a estimé que la création et la participation à un réseau de soins n'étaient ouvertes qu'aux organismes de prévoyance et sociétés d'assurances, à l'exclusion des mutuelles ; d'autre part, aucun texte ne les encadre.

Dans sa version adoptée par l'Assemblée nationale, le texte autorise l'ensemble des organismes complémentaires à moduler les prestations versées à leurs adhérents. Cette modulation est rendue possible par des conventions les liant aux professionnels de santé et fondées sur les principes suivants : liberté de choix du praticien par le patient, sélection des professionnels selon des critères objectifs, transparents et non discriminatoires, absence de clause d'exclusivité, non remise en cause des tarifs médicaux de la sécurité sociale, information complète des adhérents.

Nous souhaitons obtenir des précisions sur les modalités de fonctionnement des réseaux existants, notamment sur les conditions de conventionnement avec les professionnels de santé et leurs conséquences, et bien sûr connaître votre avis sur ce texte.

Merci de votre invitation pour discuter de ce texte important. Nous nous étonnons de l'émoi qu'il a suscité, car il répond à une demande exprimée par plusieurs instances publiques : la Cour des comptes, l'Inspection générale des finances (IGF), l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), l'Autorité de la concurrence ont toutes plaidé pour l'ouverture à tous les organismes complémentaires de la possibilité de constituer des réseaux de soins.

La Cour de cassation a récemment jugé que la rédaction de l'article L. 112-1 du code de la mutualité ne permettait pas aux mutuelles de différencier le remboursement accordé à leurs adhérents selon qu'ils s'adressent ou non à un réseau de soins qu'elles ont constitué. Le code des assurances et celui de la sécurité sociale étant muets sur ce point, la modification du code de la mutualité a alors été demandée afin de mettre tous les professionnels sur un pied d'égalité, de leur offrir la possibilité de réguler leurs dépenses, ainsi que de limiter les risques contentieux. Le problème se pose principalement en matière de soins optiques, qui ne sont remboursés par la sécurité sociale qu'à hauteur de 4 %, et de soins dentaires, dont moins du tiers est pris en charge.

La mutualité française regroupe 95 % des adhérents mutualistes et près de 2 500 établissements de soins. Nous soutenons cette proposition de loi, car nous pensons que le réseau de soins est un système gagnant-gagnant : le professionnel s'engage sur la qualité de la prestation dispensée et le tarif consenti, et l'adhérent voit son remboursement bonifié. En négociant pour le compte de leurs adhérents avec les professionnels, les organismes complémentaires pallient l'asymétrie d'information dont ils sont victimes, et qui les conduit souvent à renoncer à se soigner. La FNMF est d'ailleurs la première à regretter que la sécurité sociale ne rembourse pas davantage les soins dentaires, optiques ou auditifs.

Les réseaux de soins d'Harmonie et de la mutuelle générale de l'éducation nationale (MGEN) existent depuis des années et fonctionnent bien. Les adhérents et les professionnels en sont pleinement satisfaits. Nous sommes tout à fait désireux de mieux encadrer le secteur, au seul bénéfice de l'intérêt général.

Nous défendons fermement l'égalité de traitement des trois familles d'organismes complémentaires. En outre, il est nécessaire de conforter les réseaux de soins dont l'efficacité a été démontrée dans leurs principaux domaines d'intervention : soins optiques, dentaires et audioprothèses. Tous les acteurs publics qui ont étudié la question - IGF, Igas, Cour des comptes, Autorité de la concurrence - reconnaissent qu'ils contribuent à améliorer l'accès aux soins. De plus, une enquête de l'institut CSA a révélé que 67 % des usagers conditionnaient le choix de leur organisme complémentaire à l'existence d'un réseau de soins.

Cette efficacité reconnue, il faut la renforcer : améliorer le rapport qualité prix des prestations fournies et diminuer le reste à charge des adhérents. En tant qu'assureur de poids, lié par d'importants contrats collectifs, nous avons mené nos propres études : en matière de soins optiques, le reste à charge est nul dans 30 % des cas en dehors du réseau de soins, mais dans 86 % des cas lorsque l'adhérent s'adresse à un professionnel qui en fait partie.

L'efficacité passe enfin par un accès facilité aux données de santé : nous avons besoin de savoir ce qui est remboursé. Or, il reste par exemple des obstacles à l'accès aux données de classification des actes médico-dentaires, que les négociations avec les syndicats n'ont pas encore permis de lever.

Le texte voté par l'Assemblée nationale va dans le bon sens.

Cette proposition de loi défend l'égalité de traitement : nous la soutenons.

L'important, c'est de conforter le rôle des réseaux de soins. Ceux-ci facilitent l'accès aux soins, diminuent le reste à charge des adhérents à prestation équivalente et offrent un accompagnement aux usagers dans leurs démarches de soins. Ils ont vocation à rendre plus lisibles certains marchés, sur lesquels l'absence de régulation provoque des distorsions de prix significatives entre les prestations semblables, et donc à éclairer le choix des assurés. Ils contribuent enfin à éradiquer les pratiques consistant à ajuster les prix pratiqués en fonction des garanties proposées.

Qualité et traçabilité relèvent certes des autorités sanitaires et constituent un chantier prioritaire de la stratégie nationale de santé lancée par les pouvoirs publics. Nous observons simplement que tous les réseaux mis en place ont contribué à les améliorer.

Je veux d'abord rappeler le combat constant et déterminé de la fédération que je représente contre les clauses de désignation, ainsi que son rôle essentiel, en tant que membre de l'Association pour la promotion de l'assurance collective (Apac), dans la saisine de l'Autorité de la concurrence qui a servi de base à l'excellente décision du Conseil constitutionnel de la semaine dernière, que toutes les mutuelles applaudissent.

Avant les bouleversements de ces dernières années, il existait au sein du monde mutualiste ce qui constituait à mes yeux de véritables réseaux de soins : nos structures pouvaient disposer en leur sein de centres optiques ou auditifs. Nos mutuelles de proximité délivraient alors de véritables services sociaux. La scission exigée par le droit européen entre les activités commerciales et assurantielles - les premières régies par le livre II du code de la mutualité et les secondes par son livre III - a contraint nos structures à l'équilibre, sinon à la rentabilité. Je regrette cette évolution, à l'origine de l'inégalité constatée désormais entre les assurances et les instituts de prévoyance d'une part, et les mutuelles d'autre part.

Il est légitime que les mutuelles mettent en place des réseaux de soins, mais ce faisant, elles ne font que pallier les insuffisances des pouvoirs publics, à qui il incombe en principe de réguler le secteur. Au passage, les soins optiques relèvent-ils véritablement de l'assurance, en principe destinée à la gestion des risques ? Dans ce domaine, nous avançons de la trésorerie plus que nous n'assurons de risques : à 100 euros de cotisation par an, l'adhérent qui renouvelle son équipement tous les trois ans en moyenne avance 300 euros pour n'en percevoir que 200 en remboursement, une fois déduits taxes, frais de gestion et résultat technique. Celui qui consomme des soins optiques tous les ans y gagne, celui qui change de lunettes tous les cinq ans beaucoup moins.

Nous tenons beaucoup aux principes, rappelés dans le code de la mutualité, d'égalité de traitement entre les adhérents et de liberté totale de choix de leur praticien. Différencier les remboursements en fonction de la participation du professionnel à un réseau de soins est une pratique qui les méconnaît. La manne ainsi prélevée sur les adhérents qui sortent du réseau pourrait être utilisée au profit de tous les adhérents.

En tant que président d'une mutuelle régie par le livre III du code de la mutualité, je crains qu'à trop faire pression sur les prix et les marges, nous menacions la qualité des soins. Nous le constatons trop souvent. Incompétents pour évaluer si un professionnel de santé fait bien son métier, nous ne sommes pas des acheteurs de soins. C'est pourquoi nous défendons la liberté de choix et l'égalité de traitement.

La loi permet la signature de conventions tripartites entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie et les professionnels de santé dans les secteurs où l'assurance maladie n'assure qu'un faible financement. Pourquoi cette possibilité n'a-t-elle pas été utilisée pleinement ?

Lors des auditions que j'ai menées, j'ai entendu une grande diversité d'appréciations quant au lien entre l'existence d'un réseau de soins et la qualité des soins prodigués. Pouvez-vous préciser la place qu'occupe la qualité des soins dans le contenu des conventions que vous signez avec les professionnels ?

Je rejoins Yves Daudigny sur la nécessaire harmonisation du cadre juridique des mutuelles et des assurances.

Je suis en outre attachée au libre choix du praticien et demeure sceptique sur les critères qui permettent, sans aucune compétence médicale, de déterminer la qualité des soins dispensés par les opticiens ou par les dentistes. Pouvez-vous nous en dire plus sur ce point, ainsi que sur les critères d'objectivité et de transparence évoqués à l'article 2 de la proposition de loi ?

La qualité des soins, argument principal des défenseurs des réseaux de soins, relève de la responsabilité de l'Etat, tout comme la transparence et la traçabilité. Les organismes complémentaires n'ont pas à réguler un marché libre à la place des pouvoirs publics.

La qualité est l'affaire de l'Etat, et les organismes complémentaires respectent scrupuleusement la réglementation en vigueur, mais pas à titre exclusif. Derrière la qualité des soins, il y a la crédibilité de nos prestations et l'image sociale que nous renvoyons, qui conditionnent fortement la fidélité de nos adhérents !

Je souhaite illustrer mon propos en évoquant la coopération que le groupe Harmonie mutuelles, qui protège plus de 3 millions de personnes, a engagée avec Malakoff Médéric. Nous avons vocation à prendre en charge les risques tout au long de la vie. Je préside une structure regroupant 500 réalisations mutualistes sur tout le territoire, soit près de 7 000 salariés dévoués à la qualité des soins. Notre réseau de soins Kalivia est surtout présent dans les secteurs faiblement remboursés par la sécurité sociale. En 2011, près de 2 300 opticiens, sur les 11 000 que compte notre pays, participaient à notre réseau. L'appel d'offres suivant, à l'automne 2012, a porté le nombre d'opticiens conventionnés à 4 200, ce qui invalide l'argument de la défiance des professionnels à l'égard des réseaux de soins.

Ces appels d'offres ont témoigné d'un niveau d'exigence élevé, sanctionné par l'adhésion des opticiens à une charte des bonnes pratiques, comprenant notamment la prise en charge avant et après-vente, l'implication dans la prévention, l'étendue de l'offre de produits ou encore la richesse des contacts entretenus avec les autres professions médicales. Deuxième argument qualité : le contact avec les adhérents, c'est-à-dire la formation initiale et continue de l'équipe de vente et l'équipement des magasins. Enfin, sont également pris en compte les services apportés aux assurés - garantie contre la casse, prise en charge du tiers payant - ainsi que les caractéristiques techniques des verres.

Les tarifs ont baissé de plus de 40 %, le reste à charge des patients a fortement diminué et les visites régulières de contrôles donnent satisfaction sur la qualité des soins. Bref, le bilan est incontestablement positif.

Je dirige Santéclair, réseau de soins qui couvre près de 6,5 millions de personnes, à titre individuel ou collectif, et réunit les trois familles d'organismes complémentaires que sont les institutions de prévoyance, les mutuelles et les assurances. Dialoguer et transcender les anciens clivages : voilà ce qui fait notre force.

Les réseaux de soins font baisser les prix, c'est-à-dire les marges des professionnels : l'accusation de menace à la qualité des soins qui nous est adressée ne s'explique pas autrement ! A la vérité, personne ne sait mesurer de manière systémique la qualité des soins, car les critères n'existent pas.

Le très lourd travail de définition de normes ISO et de référencement qui est nécessaire pour évaluer la qualité des soins, nous l'avons entamé. Nos appels d'offres prennent désormais ces critères en compte, à l'exception des soins dentaires, où l'évaluation de la qualité reste plus difficile. La Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a estimé que 30 % des dévitalisations préalables à la pose d'une couronne dentaire ne seraient pas de qualité, et la Cour des comptes qu'une hépatite C sur deux serait transmise chez le dentiste. Mais la dernière étude de la Cnam sur le sujet date de 2006 : c'est dire le peu de zèle consacré à ces questions. Dans ces domaines, les réseaux de soins font des mesures quotidiennes, en dépit des problèmes que nous rencontrons avec les conseils de l'Ordre.

Nous n'avons qu'un souhait : que les professionnels se prennent en charge. Pour l'heure, le code de déontologie des dentistes leur interdit par exemple de faire référence à une certification quelconque. Or, si les professionnels veulent de la qualité, qu'ils se dotent de critères de certification : nos appels d'offres en tiendront compte ! Aux syndicats de relayer les bonnes pratiques, à l'instar de ce qui se fait dans le domaine de l'optique, afin que tous les Français, et pas exclusivement nos adhérents, aillent se faire soigner en connaissance de cause et non plus sur la base du bouche-à-oreilles. Grâce aux réseaux, les patients ne sont plus seuls face aux professionnels de santé.

En faisant pression sur les prix, mais aussi sur l'exigence de qualité, nous faisons avancer les choses. C'est un mouvement historique auquel participent les réseaux de soins. Dans le nôtre, les prothèses dentaires sont garanties dix ans, et dès lors que 20 % à 30 % sont fabriquées à l'étranger, leur traçabilité fait l'objet de la plus grande attention. Bref, le prix n'est plus le seul indicateur de qualité : on peut désormais profiter d'une offre de qualité à un prix bas et, à l'inverse, des prix élevés ne garantissent pas la meilleure qualité.

Pro-BTP couvre près de 3 millions de personnes, dont beaucoup de salariés de petites entreprises et près de 650 000 retraités. Nous ne représentons pas les entreprises du CAC 40, plutôt la France profonde. A l'origine, à la fin des années 1990, nous n'avons pas souhaité entrer dans la logique des réseaux de soins. En 2010, nous nous y sommes ralliés en créant le réseau Sévéane avec Groupama, forcés que nous étions de constater que l'augmentation des cotisations et des taxes, le désengagement de la sécurité sociale, et plus encore l'augmentation des tarifs obéraient fortement le pouvoir d'achat d'un nombre croissant de salariés de PME et de retraités. Entre 2000 et 2012 en effet, les dépenses d'optique sont passées de 3,2 milliards à 5,1 milliards d'euros, ce qui ne peut refléter la seule augmentation de la demande de nature médicale.

Les réseaux de soins sont apparus comme un moyen pragmatique d'enrayer cette dérive. Depuis 2010, les dépenses de soins optiques ont cessé d'augmenter, ce qui a permis à nos adhérents d'économiser l'équivalent de l'inflation. Et si les cotisations des retraités ont augmenté de 9 % entre 2010 et 2012, c'est parce que les taxes sur les conventions d'assurance ont augmenté de 7 % : l'évolution a donc été moindre que l'inflation.

Le régime général a agi pour réguler certaines dépenses, par exemple en matière de médicaments, mais si nous n'avions pas travaillé sur les garanties optiques et dentaires avec l'apport d'un réseau, nous n'aurions pas pu accompagner la demande de nos adhérents d'enrayer la hausse des cotisations. Or, nombre d'entre eux ne peuvent plus s'accommoder d'une augmentation de 5 % à 7 % de leur cotisation et demandent malheureusement à passer à la gamme inférieure, donc à une qualité de garantie réduite.

L'existence d'un réseau optique ou dentaire a un impact positif sur le montant des cotisations, mais aussi sur celui du reste à charge pour l'adhérent qui l'utilise, ce qui accroît son pouvoir d'achat.

La proposition de loi ne met pas en cause les réseaux : ils existent, ils fonctionnent. Elle tend simplement à permettre aux mutuelles de faire ce que font les autres complémentaires santé. Cette disposition législative a été soumise à l'Assemblée nationale il y a deux ans par M. Bur, puis reprise dans les mêmes termes par M. Le Roux - à quelques modifications techniques près. Je rappelle qu'elle a été préconisée par la Cour des comptes, l'Igas, l'IGF... Il est paradoxal de réclamer dans le cadre de l'accord national interprofessionnel (ANI) sur la sécurisation de l'emploi que tous les organismes complémentaires soient placés sur un pied d'égalité, et de faire des différences quand il s'agit de réseaux. La question du rôle des complémentaires est débattue au sein du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, qui réfléchit notamment à la redéfinition des contrats responsables et solidaires : la Haute Assemblée y est représentée, et nous espérons que dans le PLFSS de l'an prochain figureront des mesures précisant le rôle des complémentaires au côté de l'assurance maladie obligatoire. Dans la réalité, nous travaillons déjà avec les compagnies d'assurances et les institutions de prévoyance sur certains réseaux : il convient d'adapter le droit aux faits !

Certes, l'enjeu de ce texte n'est pas l'existence même des réseaux, mais il en parle : il entre donc tout à fait dans nos prérogatives de nous interroger sur leur fonctionnement.

Nous respectons la démocratie !

Je m'exprime au nom des quelque 3 millions d'adhérents du groupe MGEN, mais aussi, pour certains dispositifs conventionnels, au nom d'autres mutuelles qui nous ont rejoints à travers différents réseaux ou conventionnements - même si ces termes ne sont pas toujours adaptés. Parler de réseau en optique peut se comprendre ; en hospitalisation, c'est moins approprié. Chaque spécialité médicale commande une approche différente.

Le groupe MGEN a lancé cette démarche dans le secteur de l'hospitalisation dès la fin des années 1980 pour faciliter l'accès à l'hospitalisation. Sont apparus ensuite le forfait journalier, les suppléments pour chambre particulière, les dépassements d'honoraires, vis-à-vis desquels l'assurance maladie est restée assez passive. Dès 1991, nous avons instauré des prestations différenciées, et personne ne s'en est plaint : ni les adhérents, ni les professionnels de santé, ni les directeurs d'établissements, pour qui le tiers-payant est préférable à des chèques sans provision...

On ne peut pas comparer le conventionnement hospitalier, tel que nous le pratiquons, avec douze mutuelles de la fonction publique, avec un réseau optique : l'enjeu, l'attitude des adhérents, celle des professionnels de santé sont différents. Dès 1997, nous avons organisé un protocole dentaire : nous avons construit avec des représentants de la profession, en plusieurs années, une nouvelle nomenclature. Grâce à nos excellentes relations avec les syndicats dentaires, nous travaillons à faire régulièrement évoluer ce protocole. L'adhésion au protocole est libre et individuelle, et il rassemble quelque 25 000 chirurgiens-dentistes.

Nous souhaitons aussi que l'assurance maladie réalise davantage de contrôles. J'ai été directeur d'une section locale de sécurité sociale pendant vingt ans : j'ai vu des contrôles sur les transports, sur les dépassements abusifs, rarement sur l'optique. Dans notre dispositif Optistya, nous procédons à des contrôles à trois niveaux : a priori, lors de la demande de prise en charge, a posteriori, au moment du paiement, et, après le paiement, en contrôlant les pièces. Sur quelque 1 000 contrôles en 2012, 600 se sont avérés positifs. Nous avons été jusqu'à exclure des opticiens du réseau, pour des pratiques qui peuvent intéresser l'assurance maladie, et qu'elle néglige, comme la multi-facturation : c'est une tentative de fraude, mais qui intéresse peu l'assurance maladie puisqu'elle porte sur moins de 15 euros. Nous avons ainsi exclu soixante opticiens en 2011 et quarante en 2012.

Comment infléchir l'évolution de la dépense ? L'assurance maladie est plus exposée que nous, mais nous devons participer aux négociations conventionnelles avec les professionnels de santé. Dans les domaines où nous intervenons de façon plus significative, notre rôle est d'essayer de peser sur l'évolution de la dépense : sinon, les Français n'arriveront plus à payer la charge des soins.

La fédération que je représente n'est pas opposée par principe aux réseaux de soins. Ils existent, ils ont sans doute un effet sur les prix : pourquoi pas ? Mais il faudrait sans doute que leur qualité soit certifiée par un organisme de contrôle ! On avance que le monde mutualiste ne serait pas en capacité de faire comme les autres acteurs. Mais le doit-il ? Je suis fatigué de voir qu'il leur emboîte le pas et se trouve ainsi confronté, depuis une douzaine d'années, à des règles de plus en plus similaires en matière de fiscalité ou d'obligations : la réforme « solvabilité 2 » ne devrait pas concerner le mutualisme de terrain. Auparavant, ce mutualisme de terrain avait un véritable réseau dans son territoire... Plutôt que d'imiter les autres acteurs, mettons en avant les différences et les valeurs du mouvement mutualiste : notre métier est peut-être comparable, mais nous devons le faire différemment. Si l'on souhaite l'égalité, pourquoi ne pas interdire aux autres ce qui nous est interdit ? Cela rétablirait la liberté totale de choix du praticien ou de l'opérateur par le patient, qui représente un grand principe que les prestations différenciées bafouent. Nous sommes indéfectiblement attachés à l'égalité de traitement entre nos adhérents et à la liberté de choix. Le Conseil constitutionnel a d'ailleurs réaffirmé son attachement au principe de liberté d'installation et de concurrence la semaine dernière. Nous devrions plutôt avancer sur d'autres sujets, comme la prévention ; nous avons là un travail colossal à faire.

Orienter le plus grand nombre vers des réseaux où le reste à charge est minimal ne peut qu'infléchir la qualité des prestations offertes. M. Lafond a été le seul à parler de sanctions. Combien d'adhérents à ces systèmes ont-ils été sanctionnés ? Je connais un cabinet dentaire mutualiste : on ne s'y précipite pas, car sa renommée n'est pas excellente. Pourquoi ? Nous parlons aujourd'hui d'optique, de soins dentaires ou de prothèses auditives. Demain, les patients seront-ils orientés en fonction de la marque du pacemaker ou de la prothèse qu'on veut leur appliquer ? L'extension potentielle de ces pratiques à la médecine en général m'inquiète : la qualité de la médecine française résulte de la liberté de choix.

Nous parlons d'optique, de soins dentaires, de prothèses auditives... Il ne faut pas déshumaniser ces sujets. En cas de pathologie lourde, même dentaire, le patient qui est habitué à son praticien sera moins bien remboursé si celui-ci n'est pas dans un réseau : c'est choquant, quand on sait combien les facteurs subjectifs contribuent à la guérison. Il n'y a pas que l'argent ! Tout le monde doit être traité de la même façon, qu'il s'agisse des patients ou des mutuelles.

Je souscris aux propos liminaires de M. Mixe lorsqu'il a fait référence à la clause de désignation. Mme Debré et moi-même, nous avons pourfendu cette clause au nom de la libre concurrence. J'entends que des divergences se font jour entre les représentants des différents mouvements mutualistes. Pour ma part, je ne conçois pas un remboursement à plusieurs vitesses, en fonction de l'appartenance, ou non, d'un praticien à un réseau. La mutuelle doit garantir le même remboursement quel que soit le praticien choisi par le patient : l'élément subjectif dans les pathologies lourdes est fondamental, c'est une grande partie de la guérison. Les mutuelles mettent en place un système d'évaluation des soins, mais chaque cas est un cas particulier : comment évaluer administrativement le résultat d'un médecin ? Si cela doit aboutir à la création d'une nouvelle Haute Autorité chargée d'évaluer les évaluateurs, nous basculerons dans un système technocratique !

Nous parlons des opticiens, des chirurgiens-dentistes et des audioprothésistes.

La FNIM a une position singulière. Je n'ai jamais trouvé normal que l'on ne puisse savoir si le montant de la cotisation à une mutuelle servait à financer des oeuvres sociales ou à rembourser des dépenses de santé au sens strict. Je soutiens pleinement cette proposition de loi qui me paraît une mesure d'équité. J'avais dénoncé la clause de désignation. Le réseau de soins aide incontestablement à maîtriser la dérive des dépenses de santé. Le meilleur baromètre de la qualité des soins, ce sont les services clients et, le cas échéant, le médiateur de la République : or, il n'apparaît pas que les plaintes relatives à des erreurs médicales ou à des soins sont liées aux réseaux. L'article 2 porte sur les critères « objectifs et transparents » : il faudrait en avoir une définition, en amont comme en aval, et préciser qui évalue, qui contrôle et qui sanctionne. La situation des usagers est parfois paradoxale : il arrive que des patients âgés de condition modeste acceptent, lors d'une hospitalisation, de prendre un chirurgien avec dépassement d'honoraires restant à leur charge, parce qu'ils ont le sentiment qu'ils seront mieux soignés... Dans le texte, il est bien écrit que la liberté de choix est préservée : c'est essentiel !

Je vous ai plusieurs fois entendus dire que l'assurance maladie n'a pas fait son travail. C'est le Parlement qui vote son budget : c'est donc nous, parlementaires, qui n'aurions pas fait le nôtre. J'admets le reproche, mais si nous avions fait notre travail, vous n'existeriez pas ; et si nous le faisions, vous n'existeriez plus ! Qu'en pensez-vous ? Nous aurions dû trouver les financements nécessaires à ce que l'ensemble des actes médicaux et paramédicaux soient pris en charge par la sécurité sociale.

Ce dont nous discutons a déjà été discuté ici il y a deux ou trois ans, à propos d'une proposition de loi de M. Bur qui a été reprise dans le cadre de la proposition de loi de M. Fourcade. L'article 22 de cette dernière a été rejeté par le Sénat ; rapporteur, j'avais dit qu'offrir un meilleur remboursement aux adhérents qui se font soigner par un professionnel conventionné par un réseau de soins s'inscrit non pas dans le cadre du conventionnement de ce dernier mais bien dans celui des relations entre les adhérents et les mutuelles. J'avais aussi dit que cette incitation financière semble actuellement interdite aux mutuelles par le code de la mutualité - ce qui n'a pas changé - et qu'il ne semblait pas légal de la part des autres catégories d'organisation complémentaire d'assurance maladie (Ocam), puisque le code de la santé publique érige en règle fondamentale de la législation sanitaire le droit du patient au libre choix de son praticien et de son établissement de santé. L'article 22 bis de la proposition Fourcade a été adopté par le Sénat et par l'Assemblée nationale, même si le Conseil constitutionnel l'a censuré, ce qui est dommage car il prévoyait que l'Autorité de la concurrence remette tous les trois ans aux commissions des affaires sociales du Parlement un rapport relatif aux réseaux de soins agréés : il nous serait utile aujourd'hui !

Il y a une trentaine d'années, nous parlions de centrales d'achat, de sécurité alimentaire, et nous découvrons aujourd'hui de la viande de cheval dans les surgelés et constatons la disparition des petits commerces, des agriculteurs... Cette proposition de loi aura-t-elle un effet similaire dans vingt ou trente ans ?

Madame la présidente, vous avez organisé cette table ronde rassemblant des personnes plutôt favorables à ce projet, pourrions-nous en organiser une des personnes qui y sont opposées ?

Si l'assurance maladie devait couvrir la part complémentaire dans tous les domaines dont nous parlons, cela coûterait entre 8 et 9 milliards d'euros. Un sujet n'a pas été abordé : la question des réseaux ouverts ou fermés. On comprend facilement qu'en chirurgie dentaire les réseaux soient ouverts, compte tenu du nombre de praticiens. En optique, de nombreux réseaux sont fermés : les professionnels s'en plaignent, car même s'ils répondent aux critères, ils peuvent être écartés d'un réseau.

Nous parlons des professionnels : les patients, eux, ont toujours le libre choix, garanti par la loi. Nous sommes fidèles aux engagements du Conseil national de la résistance, qui avait prévu de laisser une part aux complémentaires. Cette part s'est accrue, par désengagement progressif de l'assurance maladie obligatoire. Celle-ci rembourse environ 200 millions d'euros de soins optiques, sur un total de 8 ou 9 milliards de dépenses totales. La mutualité française a toujours affirmé qu'elle souhaitait une assurance maladie obligatoire forte et refusait les reculs. Tous les gouvernements, depuis plus de vingt ans, ont pourtant fait reculer la prise en charge. Le problème, ce sont les renoncements aux soins dus au reste à charge. Pour un retraité, la complémentaire mobilise en moyenne 10 % de ses ressources, et les restes à charge augmentent quand même ! Les complémentaires doivent se battre contre les inégalités. Vous avez évoqué la perte de qualité : c'est vrai, il y a un problème de qualité. Je suis médecin, je le sais bien, et les protocoles que les réseaux mettent en place ne sont pas faits de manière technocratique mais par les professionnels. Le système de santé est de plus en plus complexe, grâce au progrès : du coup, il est de plus en plus difficile de s'y orienter. Par exemple, chez l'opticien, comment savoir ce qui correspond réellement à vos besoins ? C'est le rôle des réseaux que d'aider les adhérents à y voir clair - c'est le cas de le dire ! M. Cardoux nous a interpellés sur la diversité de nos prises de positions : j'aurai la courtoisie de ne pas rappeler ce que chacune représente en termes de nombre d'adhérents couverts. Je respecte la parole de chacun.

Quel bel état d'esprit !

La modestie de la taille n'empêche pas la pertinence du propos. De plus, les volumes relatifs peuvent évoluer... J'ai moi-même fait le parallèle récemment entre le scandale de la viande de cheval et ce qui pourrait arriver dans l'univers de la protection sociale. La fédération que je représente n'est nullement opposée aux réseaux. Chaque profession peut s'organiser comme elle l'entend. Sur les désignations, les petits pots de terre ont bousculé quelques gros pots de fer... Je ne souhaite pas voir apparaître des prestations différenciées, qui téléguideraient les patients vers tel ou tel professionnel. Je préfère largement les réseaux ouverts aux réseaux fermés. Sur l'optique, n'assurons-nous pas une certitude, plutôt qu'un risque ? L'assurance n'est pas faite pour cela. Il s'agit de fournir une avance de trésorerie, dont un tiers est ponctionné avant d'être rendue à celui qui l'a fournie.

Le libre choix est important, mais ce concept recouvre des réalités bien différentes. Il ne s'oppose nullement aux réseaux : ceux-ci représentent un choix supplémentaire. Lorsqu'il faut renoncer aux soins, faute de pouvoir payer, par exemple, une prothèse auditive à 1 500 euros pièce, est-ce vraiment un choix libre ? Celui-ci implique au contraire une bonne traçabilité et un bon rapport qualité-prix, ce que garantissent les réseaux. Rien n'oblige à les utiliser ou même à choisir une complémentaire qui en propose ! Parmi les 6,5 millions de personnes qui ont accès à nos réseaux, moins de la moitié ont des remboursements différenciés dans les réseaux - et souvent uniquement pour l'optique. La diversité supplémentaire offerte par les réseaux accroîtra l'offre et donc la liberté de choix. Les patients plébiscitent les contrats donnant accès à des réseaux.

Les réseaux doivent-ils avoir un numerus clausus ou non ? L'Autorité de la concurrence fait bien la différence. S'ils en ont un, il faut lancer un appel d'offres, ouvert à tous. La démographie des professions d'optique est impressionnante, et nous n'y sommes pour rien : il y a chaque année 2 000 diplômés d'optique supplémentaires, des magasins s'ouvrent tous les jours... Si nous voulons garantir au professionnel un afflux de clients suffisant pour négocier des prix satisfaisants, le numerus clausus est indispensable. Mais tous peuvent postuler, de manière ouverte. L'Autorité de la concurrence a publié en septembre 2009 un texte de référence : « De la bonne pratique de l'appel d'offre en matière de réseaux, avec ou sans numerus clausus ». Ce document est extrêmement complet et utile : c'est la Bible des appels d'offre de réseaux, l'important est de s'y référer.

Vous parlez de la profusion des opticiens, alors que nous manquons d'autres spécialités. Je voudrais rappeler qu'au fond, les dépenses de santé sont de l'argent public, plutôt que privé. Par ailleurs, je suis étonné que personne ne parle des marges bénéficiaires...

Essayons d'être objectifs. L'idée que les réseaux génèrent une moindre qualité est fausse. Pour s'en assurer, nous utilisons les référentiels produits par la Haute Autorité de santé, les sociétés savantes ou la Cnam - même si les publications scientifiques manquent dans certains secteurs. Des comités d'experts, recrutés parmi des praticiens, rédigent des chartes de qualité définissant ce que les professionnels doivent mettre en oeuvre pour travailler correctement dans les domaines qui font l'objet de réseaux - domaines dans lesquels les tarifs sont libres, la prise en charge par la sécurité sociale trop faible et où les dépenses sont en croissance non contenue, ce qui pose des problèmes de reste à charge et d'accès aux soins. Nous mettons en place des contrôles : vérification des bons de livraisons, contrôles sur place - l'an dernier nous avons envoyé 300 auditeurs dans 300 magasins d'optique du réseau Kalivia.

Vous rémunérez les contrôleurs ?

Bien entendu.

Peut-on parler d'indépendance de l'expertise ?

Nous rémunérons des cabinets indépendants qui font de l'audit. Ce ne sont pas nos équipes. Ces structures ne travaillent pas que pour nous, elles sont spécialisées dans ce travail.

C'est vrai que la confiance est importante : nous demandons donc à nos assurés s'ils sont satisfaits. Le taux de satisfaction est de 93 % pour notre réseau, ce qui reflète sans doute à la fois la qualité des soins reçus et la baisse du reste à charge. Ce sont des faits : 500 000 personnes ont bénéficié l'an dernier des prestations du réseau Kalivia en optique. La qualité des soins dans les réseaux n'est pas inférieure à ce qu'on trouve ailleurs. Nous avons fait une étude comparative sur plus de 200 000 ventes : la qualité des verres vendus, en termes de génération, de marque, de traitement de surface et géométrique, ne diffère pas significativement de ce qui existe hors du réseau.

Lorsqu'en 2008 la MGEN a lancé son dispositif, il y avait 10 000 opticiens installés : il y a eu 4 500 candidatures à notre appel d'offres. Trois ans après, nous avons renouvelé le dispositif : sur 11 000 opticiens, il y a eu 6 400 postulants - pour 2 200 places. Le numerus clausus, qui existe pour d'autres professions médicales, n'existe pas pour l'optique. Les études statistiques montrent bien le double effet des conventionnements : la maîtrise des tarifs et l'augmentation des prestations versées, ce qui induit une réduction des restes à charge. Sur différents centres d'optique, nous avons divisé par dix les restes à charge : un de ces opticiens, libéral à Orléans, voit son chiffre d'affaires augmenter ! L'Autorité de la concurrence examine attentivement chaque renouvellement de notre dispositif. Les conditions sont très rigoureuses.

Une des grandes questions est d'organiser mieux les parcours de soins. L'assurance maladie a créé le médecin traitant. Nous essayons pour notre part d'orienter, sans contrainte, avec les réseaux.

Monsieur Lafond, qu'advient-il aux opticiens refusés lors de votre appel à candidatures ? Quelle injustice pour eux ! Cela me choque.

C'est un appel à candidatures avec cahier des charges et numerus clausus connus d'emblée. Nous prenons les premiers et mettons les suivants sur liste d'attente.

Ce n'est pas normal.

C'est sûrement la concurrence ! Nous pouvons conclure ainsi cette table ronde. Chacun a pu s'exprimer et être entendu. Le rapporteur a déjà procédé et va continuer à procéder à de nombreuses auditions, ouvertes à l'ensemble des membres de la commission. Compte tenu des contraintes d'ordre du jour, il me paraît difficile d'organiser une nouvelle table ronde, mais je sais que l'ensemble des parties prenantes peuvent rencontrer le rapporteur ou des membres de la commission. Le rapport sera présenté le 17 juillet et le texte sera examiné en séance publique le 24 juillet.