Intervention de Alain Carini

Je souhaite présenter une chronologie des faits avant d'expliquer pourquoi nous sommes opposés au projet de la direction. La première annonce brutale a été faite le 4 mars 2011 par communiqué de presse par Mme Faugère, directrice générale de l'AP-HP. La décision de transférer tous les services de l'Hôtel-Dieu est vécue comme un choc par les 1 600 agents.

Nous avons demandé un rapport d'expertise sur les « conséquences des restructurations sur les effectifs, les conditions de travail et la santé du personnel ». Il nous a été remis le 29 avril 2011. Cette expertise précise entre autre que l'incertitude augmente les risques psycho-sociaux.

Nous avons déposé quatre avis de danger grave et imminent (DGI) devant le Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). Le premier dépôt date du 2 novembre 2011 sur les risques psycho-sociaux encourus par l'ensemble du personnel de l'hôpital. Il y a ensuite deux courriers en 2012 et 2013 de Mme Rambaud, inspectrice du travail, qui demandait une amélioration du dialogue social. Le deuxième dépôt d'un DGI date du 29 octobre 2012. Il porte sur l'aggravation des risques psycho-sociaux encourus par l'ensemble du personnel de l'hôpital. Il y a eu ensuite l'annonce brutale du 14 mai par communiqué de presse par Mme Faugère de la fermeture des urgences le 4 novembre 2013. Annonce très mal vécue par les 890 agents. Le troisième dépôt d'un DGI le 9 juin 2013 portait encore sur l'aggravation des risques psycho-sociaux encourus par l'ensemble du personnel de l'hôpital. Enfin nous avons déposé un quatrième DGI le 9 juillet sur l'aggravation des risques psycho-sociaux encourus par l'ensemble du personnel de l'hôpital suite à la décision de démettre le docteur Gérald Kierzek de ses fonctions de responsable du service mobile d'urgence et de réanimation (Smur) de l'Hôtel-Dieu, qui a été vécu comme un choc.

La décision floue de Mme Touraine, le 10 juillet 2013, même si nous la considérons comme un premier signe d'écoute, risque elle aussi d'aggraver les risques psycho-sociaux, puisque le problème des transferts des services restant n'est pas abordé, laissant les agents dans l'incertitude une fois encore.

Le rapport et les recommandations d'une deuxième expertise sur l'organisation du travail d'un service de l'hôpital du 17 juin 2013 corroborent la première.

La médecine du travail a fait en CHSCT, fin 2012 et début 2013, une déclaration soulignant que, vis-à-vis du retentissement des restructurations sur l'état de santé psychique et physique des personnels, nous ne sommes actuellement plus dans la prévention primaire (éviter l'apparition de la maladie), mais dans la prévention secondaire (éviter l'aggravation de la maladie détectée à son début), voire la prévention tertiaire (éviter le passage à la chronicité ou les récidives - je précise qu'à ce titre, j'ai dans l'établissement des personnels qui ont pour quelques-uns d'entre eux déjà subi des restructurations dans d'autres hôpitaux).

En somme, il y a eu quatre DGI, deux courriers de l'inspection du travail, une déclaration de la médecine du travail et deux expertises allant dans le même sens pour dénoncer une situation de maltraitance à agents.

Nous avons contesté la méthode d'annonce de la directrice générale de l'AP-HP vis-à-vis du personnel, la mise en place d'une charte d'accompagnement des mobilités qui n'a été qu'un document non appliqué pendant des mois, tout ceci occasionnant des risques psycho-sociaux. Mais la précipitation avec laquelle la direction générale de l'AP-HP et la direction du groupe hospitalier continuent à fermer les services est insupportable pour le personnel et ses représentants.

A ceci s'ajoute le manque de transparence, le manque permanent de documents concernant les transferts de services pour permettre aux élus et mandatés de remplir au mieux leur mission.

Les projets ont été rejetés à l'unanimité par les organisations syndicales présentes au CHSCT et au comité technique d'établissement (CTE). Plusieurs refus de vote sont également intervenus à l'unanimité aussi. Mais la direction, une fois l'avis obtenu, même si celui-ci est négatif, se satisfait et met en place le projet rejeté.

Nous n'avons eu que des réponses évasives à toutes nos questions. Des bruits courent sur la fermeture de la psychiatrie, du Smur, de la salle Cusco fonctionnant avec les urgences médico-judiciaires.

Le professeur Fagon, auteur du projet de la direction générale, vient prendre les mesures de certaines salles devant les agents sur leur lieu de travail, ce qui accentue les risques psycho-sociaux.

L'obligation de positionnement imposée aux agents dans un délai inférieur à un mois pose de nombreux problèmes familiaux liés aux transports supplémentaires, à la crèche, à la garde d'enfants, au changement d'organisation familiale, sans oublier que nos collègues doivent se lever plus tôt et réveiller leur bébé à des heures anormales...

Par exemple, lors des travaux de la crèche de l'Hôtel-Dieu, une infirmière habitant Amiens n'a pu déposer son enfant à la crèche de Cochin et revenir à l'Hôtel-Dieu car elle n'avait pas de train lui permettant d'arriver à l'heure à son poste de travail. Elle a dû trouver une garde d'enfant.

Nous n'avons eu de cesse de demander à la direction de mieux informer les agents et les représentants du personnel des différentes décisions, mais à chaque fois que la direction a organisé des réunions d'information, l'absence de réponses concrètes aux questions posées n'a fait qu'amplifier le mal-être et la souffrance du personnel, pouvant le pousser, à cause du stress et du burn out à une éventuelle faute professionnelle et par conséquent à une sanction.

Lors d'un CHSCT sur les risques psycho-sociaux, à la question d'un représentant du personnel sur ce qu'est le kit d'accompagnement, le directeur du groupe hospitalier lui répond « le taser ». Dans un contexte difficile de restructuration, il est inutile de vous dire la réaction des représentants du personnel. Nous avons l'enregistrement de la séance.

Les médecins du travail sont sollicités constamment par les agents à cause de ce mal-être, mais aussi les représentants du personnel.

Je peux vous dire aujourd'hui que s'il n'y a eu aucun suicide à l'Hôtel-Dieu, c'est bien grâce à la présence des médecins du travail d'une part, et des représentants du personnel d'autre part. Un membre du CHSCT a même déclaré en instance qu'il était tellement mal qu'il envisageait « de se mettre une balle ». Cela a ému l'ensemble des représentants du personnel, mais aucunement le directeur.

Quand la ministre parle de « dégradation du climat », je viens de vous citer des exemples concrets et vécus.

Concernant le projet de la direction générale, nous le contestons avec la plus grande fermeté, car nous restons dans le flou.

Vendredi dernier, le président de la CME est venu prendre la température dans le service d'ophtalmologie qui est le seul service ayant des urgences ouvertes 24 h sur 24 en Ile-de-France. Nous nous sommes invités.

A la question d'une infirmière : la maison médicalisée pourra-t-elle fonctionner avec des médecins de ville laissant leur cabinet pour venir travailler 24 heures à l'Hôtel-Dieu ? Le président de la CME lui a répondu : « si ça ne marche pas, on fermera ! ». Donc on a bien compris que le projet n'est qu'un prétexte pour fermer notre Hôtel-Dieu. Pour en faire quoi, nous nous posons la question : un palace comme à Lyon et à Marseille ?

L'Hôtel-Dieu est à la croisée des chemins puisque desservi par toutes les lignes de trains, de RER et de métro. Il est au centre de quartiers parisiens les plus fréquentés comme les îles de la Cité et Saint-Louis, le quartier latin et ses facultés, le Louvre, Beaubourg, le Marais et ses musées, la Bastille. La cathédrale Notre-Dame voit, par exemple, 13 millions de visiteurs par année.

Nous signalons aussi les tentatives de répression sur les représentants syndicaux.

Pour finir, nous, CHSCT et syndicat CGT de l'Hôtel-Dieu, sommes en appel sur les risques psycho-sociaux. En première instance, la défense de l'AP-HP s'est appuyée sur un vide juridique concernant la fonction publique hospitalière (FPH) pour que le TGI se déclare incompétent à juger cette affaire. Nous notons qu'une jurisprudence existe pour le secteur privé (Renault et la Fnac), mais que le secteur public n'a pas les mêmes droits.

Dr Gérald Kierzek, médecin urgentiste à l'AP-HP. - Comme vous le savez, j'ai été démis de mes fonctions au sein des urgences de l'Hôtel-Dieu lundi. La direction de l'AP-HP fait porter la responsabilité de cette décision sur mon seul chef de service, le motif invoqué étant le défaut d'implication dans le projet de service. Je tiens cependant à signaler que j'ai été convoqué par le directeur la semaine dernière pour me voir rappeler mon obligation de réserve. J'établis un lien entre les deux événements.

Je tiens également à souligner que, contrairement à ce qu'affirment MM. Jean-Marie Le Guen et Jean-Yves Fagon, le préfigurateur médical qui se comporte d'ailleurs comme chef de pôle du nouveau projet hospitalier, les locaux, que vous avez pu visiter, sont neufs et ont été rénovés il y a moins de cinq ans. Le rapport Pateron d'avril 2011, confirmé par l'ARS en novembre 2011, posait un certain nombre de conditions pour que l'Hôtel-Dieu continue de fonctionner. Elles sont toutes réunies.

L'idée de la CME et de la direction générale selon laquelle l'absence de service de réanimation rendrait impossible le maintien d'un service d'urgences est fausse. Si tel était le cas, il faudrait fermer la moitié des services d'urgences en France puisqu'il existe 677 structures d'urgences pour moins de 380 structures de réanimation. Dans les services d'urgences non directement adossés à un service de réanimation, c'est le service mobile d'urgence et de réanimation (Smur) qui évacue, si nécessaire, les patients vers un service de réanimation. Je rappelle au demeurant que c'est la direction générale elle-même qui a décidé la fermeture du service de réanimation de l'Hôtel-Dieu.

L'argument selon lequel les autres services d'urgences parisiens pourraient accueillir les patients que nous prenons en charge aujourd'hui apparaît tout aussi fallacieux. Chaque année, l'Hôtel-Dieu accueille 120 000 urgences, dont 45 000 de nature médico-chirurgicale, 45 000 de caractère médico-judiciaire et 30 000 de type ophtalmologique. Afin de poursuivre la prise en charge des patients après leur passage aux urgences, l'hôpital est en outre pourvu de 17 lits de psychiatrie et 45 lits de médecine interne. Il est le seul établissement des neuf premiers arrondissements de Paris. A cet égard, tout report est rendu particulièrement périlleux par la situation de complète saturation dont souffrent les autres services d'urgences parisiens.

A titre d'exemple, il n'est pas rare que de nombreuses ambulances ou véhicules de pompiers, qui bénéficient pourtant d'un accueil dédié, fassent la queue devant l'hôpital Lariboisière pour pouvoir déposer leurs malades, sans pouvoir pendant ce temps porter secours à la population qui le nécessiterait. Le 20 juin dernier, les patients conduits aux urgences de cet hôpital, dont le taux de saturation était supérieur à 200 %, devaient attendre en moyenne huit heures avant d'être pris en charge. Le taux de saturation atteignait 127 % à l'Hôtel-Dieu au même moment. Cette situation a bien sûr un impact sur les personnels paramédicaux et médicaux. En témoignent les cinq démissions de médecins intervenues avant l'été à l'hôpital Lariboisière.

De plus, que ferions-nous si nous nous retrouvions face à une crise sanitaire d'importance ?

Dans un ultimatum adressé à la ministre des affaires sociales et de la santé, les urgentistes ont déjà indiqué qu'à compter du 15 octobre, ils ne se chargeraient plus de chercher de lits d'aval mais en laisseraient la responsabilité à l'administration. Derrière la question de la fermeture des urgences de l'Hôtel-Dieu, se profile en effet celle des lits dont la suppression accroîtrait encore davantage les difficultés des autres urgences parisiennes.

La tarification à l'activité (T2A) génère un climat de concurrence entre les chefs de service pour le recrutement des médecins. Dans ces conditions, les chefs de service ne dénoncent la situation qu'officieusement, par des messages électroniques que nous nous échangeons. L'un d'entre eux écrit par exemple que « la situation est démoralisante au possible. Pour information, notre activité aux urgences a augmenté de manière très significative au cours des trois derniers mois avec des équipes qui sont épuisées. Nos hôpitaux étant désormais trop petits pour offrir l'aval d'hospitalisation à ce flux de patients aux urgences, nous alimentons de fait les cliniques privées ».

Ces dernières accueilleront plutôt des patients moins poly-pathologiques et disposant d'une bonne assurance complémentaire, le restant continuant à s'adresser aux hôpitaux. Les patients âgés poly-pathologiques courront le risque de mourir sur les brancards.

En effet, augmenter l'attente dans les services d'urgences tue. La littérature scientifique internationale le prouve. En 2012, les surcharges dans les services d'urgence ont accru la mortalité de 12 %.

Les études montrent par ailleurs que les économies que l'on pourrait tirer d'un détournement de flux des services d'urgence vers d'autres structures comme les maisons médicales sont faibles : 2 % à 4 % d'économies sous l'hypothèse - irréalisable - d'une diminution de moitié des flux de malades accueillis.

Le volet principal du projet de l'AP-HP, qui prévoit une restructuration en hôpital universitaire de santé publique - hôpital « debout », c'est-à-dire sans lits - est la réinstallation de son siège. Entre 130 et 160 millions d'euros provenant de la vente de l'actuel siège seraient réinjectés à cette fin dans l'Hôtel-Dieu. Le deuxième volet est relatif à la santé publique, seule spécialité médicale qui ne soigne pas directement le malade. Les soins ne viennent qu'en troisième position.

Naturellement, dans le cadre d'une stratégie du projet latéral, la direction présente ce dernier volet comme étant l'élément principal du projet, ce qui n'est pas le cas, les 160 millions d'euros n'étant pas, en pratique, destinés à soigner les malades. Le rapport du professeur Jean-Yves Fagon prévoit un projet « innovant » permettant des « consultations sans rendez-vous », avec « zéro attente », et conçu en particulier pour les personnes âgées autonomes. Or, dans une société vieillissante comme la nôtre, le problème est surtout la prise en charge des malades âgés dépendants couchés...

La fermeture de l'Hôtel-Dieu a commencé au mois de mars dernier avec le transfert du service de pneumologie et il est prévu qu'elle se termine courant 2014 avec le transfert du service de psychiatrie à la Pitié-Salpêtrière. Ne serait maintenue que l'unité Cusco, c'est-à-dire l'hôpital carcéral.

Les urgentistes ne sont pas les seuls à dénoncer ce projet. Le professeur de diabétologie André Grimaldi affirme qu'il relève davantage d'un « assemblage disparate que d'un réel projet médical » et qu'il est basé sur un « slogan promotionnel (...) sans lendemain ».

L'Union syndicale des médecins des centres de santé (USMCS), qui représente des médecins dont les soins de premier recours sont la spécialité, a également dit son opposition au projet.

Les signataires de l'appel de l'Hôtel-Dieu, qui représentent de multiples spécialités médicales, soulignent qu'il ne correspond ni aux besoins des patients, ni à la réalité médicale, ni même à une organisation pertinente de l'accès aux soins. Ils dénoncent un projet qui ne sert que de prétexte au transfert coûteux du siège administratif de l'AP-HP.

Le collège de médecine générale regrette quant à lui l'absence de prise en compte du rôle pivot du médecin généraliste, l'absence de modèle économique et l'absence de définition du territoire et de la population dans un contexte d'affaiblissement de l'offre hospitalière publique locale dont l'AP-HP devrait être le garant.

Le projet de l'Assistance publique pose également une question de sécurité intérieure. On nous dit que les urgences médico-judiciaires vont pouvoir rester. Mais celles-ci sont indissociables des urgences médico-chirurgicales car les patients gardés à vue ont besoin à la fois du constat par le légiste et du soin. L'unité de lieu est un atout. A l'inverse, la dissociation aurait des conséquences tant du point de vue de la sécurité que des finances puisque les services de police seraient obligés d'accompagner les patients en garde à vue dans les autres hôpitaux parisiens. Les syndicats de police ont évalué à l'équivalent de deux commissariats de police les effectifs qui seraient nécessaires pour faire la navette entre l'Hôtel-Dieu et les divers hôpitaux. Compte tenu de la saturation des établissements, les droits des patients gardés à vue en matière de confidentialité ou de sécurité des soins ne seraient pas forcément respectés.

A cela, s'ajoute une difficulté d'ordre éthique : comment la direction peut-elle affirmer que l'Hôtel-Dieu ne satisfait pas à toutes les obligations de sécurité et justifier dans le même temps que les patients de l'unité carcérale continueront à y être pris en charge ? Y aurait-il deux catégories de malades ?

Nous proposons une restructuration cohérente au double plan médical et financier. Nous observons une réduction globale du nombre de lits de l'assistance publique. Les lits deviennent spécialisés tandis que disparaissent les lits généralistes. Or le vieillissement démographique, conjugué aux effets de la T2A et au phénomène de sélection des patients, commanderait à l'AP-HP d'assurer une mission d'accueil généraliste.

Nous pensons qu'il faut valoriser l'existant : l'Hôtel-Dieu est pourvu d'infrastructures neuves et d'un circuit court qui permet d'effectuer des consultations rapides en toute sécurité. Les lits du service de psychiatrie sont complètement rénovés.

L'hôpital disposait également d'un dispositif d'urgences cancérologiques innovant permettant aux médecins généralistes un peu débordés d'adresser directement leurs patients à un urgentiste et à un cancérologue pour que ceux-ci les prennent éventuellement en charge, le cas échéant dans le cadre d'un circuit rapide.

Le service d'ophtalmologie est le premier service de France du point de vue de la prise en charge ambulatoire.

Nous devons par ailleurs développer une polyclinique médicale avec des consultations spécialisées et ultraspécialisées en optimisant le centre de diagnostic qui existe déjà. Cette polyclinique ne devrait pas être remplacée par des consultations spécialisées ambulatoires comme le prévoit le projet du professeur Fagon. Au contraire, ces deux types de services doivent coexister.

Au-delà de ce qui existe déjà, de nouvelles activités pourraient être déployées dans le cadre d'un projet sanitaire ambitieux : médecine gériatrique, chirurgie ambulatoire, offre dans le domaine de la naissance, avec une maison de naissance ou une maternité de niveau 1.

Au total, l'offre de soins doit être complémentaire de la médecine de ville et non prendre la place de cette dernière.

L'annonce par la ministre des affaires sociales et de la santé d'un recul de la date de fermeture constitue une incertitude supplémentaire qui pourrait bien être vécue comme une maltraitance de plus. Il est d'ailleurs difficile de traiter aujourd'hui avec les mêmes interlocuteurs que ceux qui nous ont malmenés pendant des années.

Mes développements ont porté sur la situation actuelle mais imaginons ce qui se passerait en cas d'attentat ! L'Hôtel-Dieu n'est pas implanté sur n'importe quel site : l'endroit voit passer 13 millions de touristes chaque année, 750 000 voyageurs par jour sous terre et 400 000 habitants sur le périmètre des neuf premiers arrondissements. A titre de comparaison, la ville de Boston, où a récemment été perpétré un attentat, compte 625 000 habitants pour 11 services d'urgences contre 2,2 millions d'habitants pour douze services d'urgences à Paris. Nous avons donc 3,5 fois plus d'habitants, et un grand nombre de touristes, mais un nombre quasiment identique de services d'urgences... Or, si à Boston les conséquences de l'attentat ont pu être relativement limitées, c'est grâce à l'existence d'un équipement médical de centre-ville extrêmement important et performant.

Si nous voulions vraiment réduire le temps d'attente aux urgences, il faudrait réaliser un plan quinquennal, voire décennal, sur l'ensemble de l'offre de soins d'urgence à Paris. A l'opposé, la fermeture pure et simple à une date donnée d'un service d'urgences sans considération des autres services existants ne pourra qu'aggraver la situation.