Intervention de Jacques Mézard

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, intervenant seulement, sur cette proposition de loi de Jean-Pierre Fourcade, au stade de l’examen du texte élaboré par la commission mixte paritaire, je suis surpris non pas par le travail initial de notre collègue, dont on connaît l’esprit de rigueur, de synthèse et de conciliation, mais par le résultat final.

Annoncé comme un toilettage de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ce texte initialement concis est devenu, au fil des lectures, un véritable fourre-tout. On y trouve pêle-mêle des mesures concernant l’exercice de la médecine libérale, la biologie, la politique du médicament, les prestations des mutuelles ou le dépistage des troubles de l’audition.

À croire que les difficultés d’application de la loi HPST étaient nombreuses ! Pourtant, loin de revenir sur ses conséquences les plus néfastes pour la santé publique, cette proposition de loi vise à en supprimer quelques aspects positifs. Je veux parler de la pénalité attachée au contrat santé solidarité et de l’obligation de déclaration d’absence programmée. Ces deux mesures furent l’objet, voilà deux ans, de nombreuses discussions. Il s’agissait pourtant là de bien timides contraintes !

Aujourd’hui, face à un corps médical inquiet et, surtout, agacé, le Gouvernement bat en retraite. Toutefois, pendant que vous reculez, madame la secrétaire d’État, les déserts médicaux, eux, avancent.

De l’Observatoire national de la démographie des professions de santé à la Cour des comptes, en passant par les parlementaires, tous font le même constat : « 4 % de la population seraient d’ores et déjà concernés par des difficultés d’accès aux soins de premier recours », peut-on ainsi lire dans le récent rapport sur ce sujet de la délégation sénatoriale aux collectivités territoriales et à la décentralisation.

Au cours des dernières années, des voix nombreuses et éminemment autorisées se sont fait entendre pour proposer des solutions nouvelles.

On a suggéré, par exemple, de créer une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, ou SISA, et d’améliorer le statut des maisons de santé. Ces dernières favorisent certes l’exercice commun de la médecine, qui constitue sans doute aujourd’hui une motivation et une incitation à l’installation pour les jeunes médecins ; mais rien n’indique qu’elles verront le jour dans les zones sous-dotées et que des médecins voudront y travailler.

Certains médecins ne comprennent pas l’activisme des élus de tous bords face aux risques de sous-médicalisation qui pèsent sur certains territoires. À la suite de Mme Roselyne Bachelot, qui avait mis entre parenthèses les dispositions adoptées il y a deux ans, vous avez voulu les satisfaire pour les ramener définitivement au bercail… Vous l’avez fait sans même attendre le bilan des mesures incitatives qui devait être dressé en 2012. Soit. Mais il faudra bien un jour que ce chantier soit rouvert, et la profession risque de déchanter lorsque nous n’aurons plus d’autre choix que de recourir à des mesures bien plus difficiles pour elle à accepter.

Ne parlons pas des dépassements d’honoraires, qui pénalisent encore davantage des patients déjà confrontés aux déremboursements, aux franchises et au coût des transports.

La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires était destinée à répondre au problème de la répartition de l’offre de soins ; elle devait le faire en particulier par la création des agences régionales de santé. Or voilà qu’aujourd’hui nous apprenons que le schéma régional d’organisation des soins ne sera pas opposable au secteur ambulatoire : je ne perçois pas bien l’intérêt d’avoir dépensé tant énergie pour que, en définitive, les choix d’installation ne soient pas orientés…

Plus généralement, nous avons le sentiment que cette proposition de loi, dans la version qui résulte des deux lectures, a dévié par rapport à son objectif initial. Chacun d’entre nous a pu mesurer l’émoi suscité par certains de ses articles.

Il apparaît en outre que la majorité a eu bien du mal à s’accorder sur plusieurs sujets. C’est ainsi que l’article 22, qui autorise les mutuelles à moduler leurs tarifs lorsque les assurés recourent à un réseau de soins avec lequel elles ont conclu un contrat, a donné lieu à un débat pour le moins confus : introduite par les députés, cette disposition a été supprimée, à juste titre, par la commission des affaires sociales du Sénat, avant qu’un amendement, finalement retiré, ne soit présenté en séance publique pour la rétablir et ne reçoive un avis favorable du Gouvernement. En définitive, la commission mixte paritaire a opté pour l’expérimentation de cette pratique.

De notre point de vue, le conventionnement entre les organismes complémentaires et les professionnels de santé peut légitimement intervenir s’il permet de réguler les prix, de garantir la qualité des prestations et de limiter le reste à charge pour les assurés.

Nous demeurons en revanche très réticents à reconnaître le bien-fondé d’une modulation des prestations. La justification d’une telle mesure ainsi que ses conséquences auraient mérité d’être plus largement analysées, en particulier à la lumière d’un bilan approfondi des réseaux de soins. Car si les coûts sont souvent moins élevés chez un médecin mutualiste, nous savons tous que cela s’obtient parfois au détriment de la qualité… Or beaucoup de nos concitoyens sont contraints de faire le choix le moins onéreux.

Qu’en sera-t-il en outre de l’accès aux soins en milieu rural, dès lors qu’un réseau ne réunira pas sur un territoire donné des professionnels de santé agréés par les mutuelles ?

Plus généralement, nous nous interrogeons sur la légalité de telles pratiques pour ce qui concerne les autres organismes complémentaires.

Nous regrettons que, si le principe de l’ouverture des réseaux figure dans la proposition de loi, le souci de la négociation en ait en revanche disparu : les règles relatives au conventionnement sont ainsi laissées à la discrétion du pouvoir réglementaire.

La question de la biologie médicale a également fait polémique. D’abord supprimée par la loi relative à la bioéthique, l’ordonnance du 13 janvier 2010 qui la réformait a été finalement rétablie, mais dans une version profondément modifiée. À ce propos également, des hésitations et des problèmes ont été perceptibles.

Il semble que la rédaction du Sénat, plus conforme aux vœux des biologistes, ait prévalu au moment de la commission mixte paritaire, en particulier au sujet des ristournes ; leur rétablissement était interprété par la profession comme niant la médicalisation de la biologie médicale, qu’ils avaient défendue lors de la préparation de la réforme.

Nous regrettons enfin qu’une disposition vraiment intéressante ait disparu de la proposition de loi. Je veux parler de la publication annuelle des liens d’intérêt unissant les entreprises pharmaceutiques aux membres des professions de santé. En matière de santé plus que dans tout autre domaine, l’indépendance de l’information et de l’expertise est un impératif. Pour nous, il ne s’agit aucunement de stigmatiser quiconque, et surtout pas le corps médical. Néanmoins, la gestion de la grippe A (H1N1) et l’affaire du Mediator ont clairement montré qu’un manque de transparence pouvait jeter le discrédit sur le système dans son ensemble.

Cinq ans après le rapport de la mission d’information de la commission des affaires sociales présidée par notre collègue Gilbert Barbier sur les conditions de mise sur le marché et le suivi des médicaments, on peut encore répéter : « Tout a été dit, rien n’a été fait ».

Le Gouvernement a fait valoir que des dispositions plus complètes étaient appelées à figurer dans un projet de loi spécifique relatif au médicament. Nous y veillerons.

Pour conclure, et même si nous saluons le travail de M. Jean-Pierre Fourcade, la majorité du groupe RDSE ne votera pas la version finale de cette proposition de loi.