Intervention de Jean Debeaupuis

Je remercie la Cour des comptes ainsi que la commission des finances pour avoir demandé une enquête sur ce sujet. Celle-ci est extrêmement détaillée et restitue les échanges nourris avec le ministère des affaires sociales et de la santé et avec les opérateurs concernés.

En introduction, je souhaiterais souligner deux points. Tout d'abord, quels que soient nos parcours respectifs, nous connaissons bien, autour de la table, les CHU, leurs spécificités, leurs réussites et leurs difficultés. Pour la gouvernance de ces établissements, la bonne entente entre les présidents de conseil de surveillance, que vous êtes, et l'ensemble de la communauté hospitalière est nécessaire. Ensuite, je signale que mon propos sera plus large que le champ de l'enquête. Comme vous l'avez souligné, Monsieur le Président, la DGOS, ancienne direction de l'hospitalisation, s'occupe désormais de l'offre de soins et prend en compte l'ensemble du parcours de santé. Je suis convaincu que les outils que nous avons conçus s'adressent autant aux trente-deux CHU qu'aux autres établissements de santé.

Les trois axes majeurs qui ont guidé l'action du ministère de la santé en matière de gestion patrimoniale des établissements sont une meilleure connaissance du patrimoine, le développement d'une approche plus stratégique du patrimoine existant et la mise en place d'un dispositif de pilotage renforcé, avec notamment le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO) mis en place par la ministre en décembre dernier.

Sur la meilleure connaissance du patrimoine, la Cour des comptes nous appelle à aller plus loin. C'est un défi fondamental pour nous. Je rappelle qu'il concerne l'ensemble des acteurs : les établissements au premier chef, en tant que maîtres d'ouvrage, les agences régionales de santé (ARS) et l'échelon national de pilotage. Le travail de fond a abouti puisque le système d'information « OPHELIE », élaboré grâce à la collaboration de l'ANAP et de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), sera déployé dans une trentaine d'établissements avant la fin de l'année. Cet outil va donc être testé en conditions réelles. Nous avons choisi d'articuler le déploiement de cet instrument avec la démarche de certification des comptes des établissements de santé. Les premiers établissements à faire l'objet d'une certification le seront pour les comptes de l'année 2014. La montée en charge sera ensuite progressive. Les décrets sur la certification ont récemment été examinés par le Conseil d'Etat et devraient être publiés très prochainement. Je rappelle que le seuil fixé par le Gouvernement pour la certification est de 100 millions d'euros de budget annuel. La certification et l'utilisation d' « OPHELIE » devraient donc concerner la majorité des établissements. Notre intention est bien de déployer cet outil à l'ensemble des établissements, mais en commençant par les établissements qui se sont portés volontaires et qui prendront part à la première vague de certification des comptes. J'en profite pour rectifier un point : le comité de pilotage du projet « OPHELIE » comprend naturellement des représentants des établissements publics de santé, et notamment des CHU. C'est avec eux que les décisions de partage de données et d'évolutions de l'outil seront prises.

Concernant la mobilisation des acteurs en matière de gestion du patrimoine et de certification des comptes, tous les établissements vont devoir s'engager encore plus fortement dans cette démarche de recensement, d'optimisation et de valorisation de leur patrimoine. C'est une condition évidente pour une vision sincère et fiable des immobilisations. Ce mouvement a été lancé par une circulaire publiée en octobre 2011.

Cette connaissance étant améliorée, comment avoir une approche plus stratégique du patrimoine des établissements ? Chacun a pu mesurer les limites des plans antérieurs, « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 », même s'ils ont permis la modernisation d'un patrimoine parfois vétuste : une insuffisante prise en compte du patrimoine existant, des effets d'aubaine et surtout la montée de l'endettement. Le ministère de la santé a donc entamé une démarche de remise à plat des investissements en santé au niveau régional. La circulaire du 28 mai 2013 donne un cadre général à l'élaboration des schémas régionaux d'investissement en santé (SRIS). Le champ de ces schémas est le plus large possible : hospitalisation, médico-social, médecine de ville ou encore systèmes d'information.

Dans le cadre de l'élaboration des SRIS, il est demandé aux établissements et aux ARS de répondre à trois exigences. Tout d'abord, il faut argumenter et documenter le plus possible la stratégie territoriale, en cohérence avec la stratégie régionale de santé. Ensuite, les schémas devront promouvoir les parcours de santé, afin de décloisonner et renforcer les complémentarités entre la ville et les établissements de santé. Ensuite, la circulaire demande de prendre davantage en compte le patrimoine existant. La Cour des comptes souligne, en la matière, la démarche exemplaire et pionnière de l'ARS d'Ile-de-France. A priori, les SRIS ne devraient pas conduire à une augmentation des immobilisations, mais favoriser une valorisation des surfaces existantes. Les marges d'optimisation sont importantes ; elles ne sont pas incompatibles avec les priorités de santé publique telles que le développement des soins palliatifs ou des transplantations. Le parcours de santé peut être en effet réparti entre différentes régions.

La Cour des comptes recommande d'adopter un « calendrier réaliste » pour l'élaboration des SRIS, permettant l'établissement d'un état des lieux préalable. C'est bien la méthode qui a été retenue par la ministre. Les ambitions méthodologiques des SRIS ne pourront être réalisées que dans une perspective pluriannuelle. Pour répondre à votre question, Monsieur le rapporteur spécial, sur l'état actuel de préparation des SRIS, les vingt-six ARS ont envoyé durant l'été au ministère une première version des schémas. Cette première génération est amenée à être déclinée et approfondie. Il y a encore un travail méthodologique important avant d'atteindre les ambitions exposées dans la circulaire. Je terminerai sur le troisième axe, concernant le fonctionnement du COPERMO. La Cour des comptes note que ce nouveau comité est susceptible de renforcer la qualité des investissements.