Intervention de Muguette Dini

La réforme de la branche santé, c'est aussi l'hôpital. Je ne reviendrai pas sur le fait que l'hôpital est toujours régi par une multiplicité de textes épars qui rend sa gestion opaque et difficile. Je ne m'étendrai pas sur le fait que l'hôpital finance toujours la qualité de son service par un déficit. Les reports de charges pour les structures publiques, la course au chiffre pour les structures privées, tout cela est encore d'actualité.

Je ne reviendrai pas non plus sur les pistes très intéressantes de réforme qui ont été avancées par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, par la Cour des comptes et par le rapport d'Yves Cannac d'avril 2006

Il paraît clair que nous ne ferons pas l'économie d'une coordination de l'offre de soins à l'échelon local. Tôt ou tard, il faudra revoir la carte hospitalière pour optimiser l'offre de soins publique et privée au niveau territorial, à l'échelon des bassins de santé. Une telle réforme pourrait se fixer le double objectif de maintenir la qualité de l'offre de soins et de garantir l'efficience économique.

Une bonne fois pour toutes, ouvrons le chapitre de l'hôpital. Le passage à la tarification à l'activité, la T2A, nous donne une belle opportunité de le faire. Nous sommes bien entendu favorables à l'accélération de cette tarification par le présent PLFSS, en vertu duquel les activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique des établissements de santé seront financées à 100 % à l'activité, avec quatre ans d'avance sur le calendrier initial.

Nous l'avons toujours dit, la T2A appelle à la transparence des coûts et facilitera donc la coopération entre le secteur public et le secteur privé, ce que nous appelons de nos voeux. Cependant, nous sommes conscients que ce mode de financement risque de conduire les établissements à se spécialiser dans les actes les plus rémunérateurs ou à se lancer dans une course à l'acte.

Paradoxalement, la T2A peut également conduire à augmenter les coûts de l'ensemble du secteur hospitalier. Dans la logique de la rémunération à l'activité, les établissements les plus actifs percevront davantage, au détriment des autres. Toutefois, si ces derniers recevaient une compensation de leur manque à gagner sous forme d'enveloppes complémentaires, la réforme serait largement vidée de sa substance. Aussi en appelons-nous à un suivi très attentif de la manière dont sera appliquée la T2A.

Après la réforme du financement et de l'hôpital, le troisième volet de notre réforme structurelle de la branche santé, c'est naturellement la médecine de ville, tout particulièrement la médecine ambulatoire.

L'évolution des conditions d'exercice de la médecine en ville est une question clé, car elle touche aussi bien la maîtrise médicalisée des dépenses de santé que le nécessaire maintien d'une offre de soins de qualité sur l'ensemble du territoire. Autrement dit, l'évolution des conditions d'exercice libéral de la médecine est intrinsèquement liée au problème, très préoccupant, de la désertification médicale.

Nous nous félicitons que, dans le présent PLFSS, la question de la démographie médicale soit enfin posée avec toute l'acuité qu'elle mérite. Comme vous le savez, madame la ministre, c'est un sujet qui nous tient particulièrement à coeur. Il ne s'est d'ailleurs pas présenté un seul texte relatif à la santé sans que nous tentions de tirer la sonnette d'alarme. Mais étant donné que nous aurons demain un débat entièrement consacré à cette question, je serai brève.

Nous pouvons faire le constat suivant : si les médecins rechignent à s'installer dans certaines zones rurales ou urbaines, ce n'est pas du tout pour des raisons de rémunération, mais parce que les conditions d'exercice y sont difficiles.

Face à ce constat, deux possibilités s'offrent à nous.

La première, c'est la contrainte. C'est ce qu'a tenté le Gouvernement avant la grogne des internes. Avec la réécriture des articles 32 et 33, la méthode de la contrainte a semble-t-il pour l'instant fait long feu.

La seconde possibilité, celle à laquelle nous sommes favorables, est le développement des modes alternatifs d'exercice de la médecine.