Séance en hémicycle du 12 novembre 2007 à 22h00
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à vingt heures, est reprise à vingt-deux heures.
La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Mme Muguette Dini.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, que révèle l'analyse des grands équilibres financiers de la sécurité sociale ?
L'année 2007 est qualifiée par notre rapporteur d'année de la rechute en termes de déficits.
Les chiffres prévisionnels des soldes sont, en effet, de nouveau largement dans le rouge. Avec un déficit du régime général de 11, 7 milliards d'euros, dont 4, 6 milliards d'euros pour la branche vieillesse et 6, 2 milliards d'euros pour la branche maladie, nous retrouvons des ordres de grandeur comparables à ceux de 2004 et de 2005.
À côté de tels chiffres, l'année 2006 fait figure d'année de l'embellie avec un déficit du régime général de « seulement » 8, 7 milliards d'euros. Mais l'embellie était largement illusoire. Ce n'est un secret pour personne : le déficit de 2006 n'a pu être maîtrisé que grâce à la recette exceptionnelle de la taxation des plans d'épargne logement de plus de dix ans. Sans l'effet ponctuel de cette mesure, le déficit serait repassé au-delà de la barre symbolique des dix milliards d'euros. C'est aujourd'hui ce que nous observons.
La « rechute » de 2007 est donc bien, en réalité, la continuité de 2006, la continuité d'un système qui peine à se réformer, parce que mettre en oeuvre des mesures structurelles nécessite de prendre des décisions parfois difficiles, et personne ne l'a fait ! Du coup, les rustines financières s'accumulent au fil des ans, celles des fusils à un coup, dont la taxation des PEL de plus de dix ans est emblématique.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 rompt-il avec cette logique ? Pas vraiment ! Certes, le texte vise à ramener le déficit du régime général à moins de 9 milliards d'euros. Si les intentions sont bonnes, que dire des moyens employés pour l'atteindre ? Il faut constater que ces moyens ne rompent pas avec la logique des rustines.
Comment le Gouvernement compte-t-il parvenir à ramener le déficit du régime général à un peu moins de 9 milliards d'euros ? Au moyen de 2 milliards d'euros de recettes nouvelles et de 2 milliards d'euros d'économies. Or la principale recette nouvelle est, encore une fois, une énorme rustine, et la principale source d'économies obéit à une logique que, pour des raisons d'équité, nous ne pouvons cautionner.
En effet, côté recettes nouvelles, comme nous l'a expliqué notre rapporteur Alain Vasselle, le bouclage financier du projet de loi de financement de la sécurité sociale se fera principalement par une mesure du projet de loi de finances pour 2008. Ce sera le prélèvement à la source des charges sociales et fiscales sur les dividendes. Ce prélèvement représentera 1, 3 milliard d'euros pour les régimes obligatoires de sécurité sociale, sur un total de 2 milliards d'euros de recettes nouvelles prévues par le PLFSS.
À côté de cela, les autres recettes nouvelles contenues dans le PLFSS font pâle figure.
Ainsi, 100 millions d'euros sont attendus du maintien à 1 % du taux de la taxe sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques ; la suppression de l'exonération de cotisations AT-MP, accidents du travail et maladies professionnelles, devrait rapporter 180 millions d'euros et la taxation des indemnités de mise à la retraite 300 millions d'euros.
L'Assemblée nationale a ajouté quelques replâtrages côté recettes : la taxe de 0, 22 % sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac, l'augmentation des droits sur le tabac à rouler...
Côté économies, notre constat n'est guère plus favorable, la principale d'entre elles étant attendue de la fameuse franchise instaurée sur les médicaments, les consultations paramédicales et les transports sanitaires.
Nous n'adhérons pas à la logique de la franchise. De par sa nature même, quel que soit son montant, une franchise pèse d'abord sur les moins favorisés, cela d'autant plus que, sur une simple prescription, la franchise immédiate pourrait atteindre 10 euros dès la première pathologie. Cette franchise s'ajoutera en outre à la participation forfaitaire d'un euro réglée par les assurés pour toute consultation médicale ou acte de biologie.
Aujourd'hui fixée à 50 centimes par boîte et par consultation paramédicale et plafonnée à 50 euros par an, comment évoluera la franchise ? L'incertitude sur cette évolution nous inquiète. Surtout, nous ne croyons pas aux vertus des franchises comme moyen de réduction des prestations. Les franchises dessinent une assurance santé à plusieurs vitesses, un modèle que nous ne pouvons cautionner.
Il y a une autre économie que nous ne pouvons approuver et qui est la marque la plus emblématique de ce dont nous ne voulons plus : la non-compensation de cinq mesures par l'article 16.
C'est pourquoi nous soutenons la commission qui demande la suppression de cet article.
Ainsi, le PLFSS pour 2008 est bien loin d'être un texte de rupture en matière de solution aux déséquilibres financiers.
Cela ne veut pas dire que tout est négatif. Comme notre rapporteur le signalait, nous ne pouvons que nous réjouir de l'amélioration des relations financières entre l'État et la sécurité sociale. Le remboursement à la sécurité sociale de 5, 1 milliards d'euros est une excellente chose, de même que la compensation par le panier fiscal, prévu en loi de finances, des heures supplémentaires de la loi en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat, dite loi TEPA.
En 2007, on le sait, la branche maladie a été marquée par la reprise des déficits. Ce dérapage est essentiellement imputable à une forte progression des soins de ville, à une hausse des prescriptions, à une augmentation des honoraires et une remontée des indemnités journalières, ce qui n'est pas très étonnant, étant donné la sous-évaluation qui en avait été faite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
Fixé à 1, 1 %, l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie « Soins de ville » a été réalisé à 4, 1 %. C'est pourquoi il est appréciable que le présent projet de loi de financement fixe l'ONDAM à un niveau beaucoup plus réaliste que celui de l'année précédente et, surtout, rééquilibre l'objectif entre la ville et l'hôpital.
Un ONDAM global fixé à 2, 8 % sans la franchise et à 3, 4 % en tenant compte de son impact est crédible. Avec l'effet de la franchise, cet objectif sera de 3, 2 % pour les deux secteurs. C'est crédible mais irréaliste, puisque l'ONDAM qui sera finalement réalisé en 2007 devrait avoisiner 4, 2 %.
Quoi qu'il en soit, comme le souligne Alain Vasselle dans son excellent rapport pour la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, la forte croissance des dépenses de santé obéit à un mouvement structurel pluridécennal. Depuis 1950, les dépenses de maladie auraient crû au rythme de 1, 2 point de richesse nationale par décennie.
Quant à la réforme structurelle dont la sécurité sociale a tant besoin, elle est, à nos yeux, triple : réforme générale du financement, réforme de l'hôpital et réforme de la médecine de ville.
La branche maladie est la première concernée par la crise du financement de la protection sociale. Pour réformer ce financement, assuré à 60 % par les charges sociales, deux voies se présentent aujourd'hui à nous : d'une part, poursuivre la fiscalisation de la protection sociale, déjà bien initiée dans les années quatre-vingt-dix par la création et la montée en puissance de la contribution sociale généralisée, la CSG, et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS ; d'autre part, réformer l'assiette des charges sociales. Ces deux voies doivent être explorées conjointement.
La CSG est un bon impôt. Son relèvement est, en matière de recettes, l'une des pistes à privilégier. Il en est de même de la CRDS.
La loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a interdit tout nouveau transfert de dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES, sans transfert concomitant des ressources correspondantes : c'est une très bonne chose.
En conséquence, il faudra peut-être en venir à relever la CRDS de 0, 2 % pour que la CADES reprenne les 30 milliards d'euros de dettes qui pèsent actuellement sur la trésorerie de l'Agence centrale des organismes de sécurité centrale, l'ACOSS, et de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, la CCMSA, et coûtent aux assurés sociaux plus d'un milliard d'euros de frais financiers.
Le financement de la protection sociale peut aussi être fiscalisé en suivant la très intéressante proposition faite par notre commission de créer une taxe sur les boissons sucrées. La fiscalité comportementale, c'est-à-dire liée à un comportement et destinée à le faire changer, entre très naturellement dans le champ de la fiscalité de la santé. C'est vrai de la taxation de l'alcool et du tabac, cela pourrait l'être de la taxation des boissons sucrées. À l'avenir, cela devrait l'être aussi pour tous les autres aliments dont on connaît les méfaits sur la santé de nos concitoyens.
L'autre piste à explorer pour réformer le financement de la sécurité sociale, c'est la réforme de l'assiette des charges sociales, réforme que le présent PLFSS aurait pu initier, à la suite notamment du rapport annuel de la Cour des comptes. Le recensement et l'évaluation financière de l'ensemble des exonérations et réductions effectués par la Cour représentent plus de 20 milliards d'euros !
L'assise de cotisations patronales et salariales sur les stock-options et actions gratuites, votée par l'Assemblée nationale, est un premier pas en direction d'une remise à plat des niches, un premier pas qui a le mérite de lancer le débat. La solution préconisée par notre commission des affaires sociales de créer une flat tax sur l'ensemble des niches sociales nous paraît plus pertinente.
On peut toutefois s'étonner que la commission propose que l'assiette de la taxe qu'elle entend créer recouvre toutes les niches sociales, à l'exception des stock-options et des actions gratuites, c'est-à-dire à l'exception des seuls domaines qu'avaient d'abord pensé taxer les députés.
La réforme de la branche santé, c'est aussi l'hôpital. Je ne reviendrai pas sur le fait que l'hôpital est toujours régi par une multiplicité de textes épars qui rend sa gestion opaque et difficile. Je ne m'étendrai pas sur le fait que l'hôpital finance toujours la qualité de son service par un déficit. Les reports de charges pour les structures publiques, la course au chiffre pour les structures privées, tout cela est encore d'actualité.
Je ne reviendrai pas non plus sur les pistes très intéressantes de réforme qui ont été avancées par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, par la Cour des comptes et par le rapport d'Yves Cannac d'avril 2006
Il paraît clair que nous ne ferons pas l'économie d'une coordination de l'offre de soins à l'échelon local. Tôt ou tard, il faudra revoir la carte hospitalière pour optimiser l'offre de soins publique et privée au niveau territorial, à l'échelon des bassins de santé. Une telle réforme pourrait se fixer le double objectif de maintenir la qualité de l'offre de soins et de garantir l'efficience économique.
Une bonne fois pour toutes, ouvrons le chapitre de l'hôpital. Le passage à la tarification à l'activité, la T2A, nous donne une belle opportunité de le faire. Nous sommes bien entendu favorables à l'accélération de cette tarification par le présent PLFSS, en vertu duquel les activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique des établissements de santé seront financées à 100 % à l'activité, avec quatre ans d'avance sur le calendrier initial.
Nous l'avons toujours dit, la T2A appelle à la transparence des coûts et facilitera donc la coopération entre le secteur public et le secteur privé, ce que nous appelons de nos voeux. Cependant, nous sommes conscients que ce mode de financement risque de conduire les établissements à se spécialiser dans les actes les plus rémunérateurs ou à se lancer dans une course à l'acte.
Paradoxalement, la T2A peut également conduire à augmenter les coûts de l'ensemble du secteur hospitalier. Dans la logique de la rémunération à l'activité, les établissements les plus actifs percevront davantage, au détriment des autres. Toutefois, si ces derniers recevaient une compensation de leur manque à gagner sous forme d'enveloppes complémentaires, la réforme serait largement vidée de sa substance. Aussi en appelons-nous à un suivi très attentif de la manière dont sera appliquée la T2A.
Après la réforme du financement et de l'hôpital, le troisième volet de notre réforme structurelle de la branche santé, c'est naturellement la médecine de ville, tout particulièrement la médecine ambulatoire.
L'évolution des conditions d'exercice de la médecine en ville est une question clé, car elle touche aussi bien la maîtrise médicalisée des dépenses de santé que le nécessaire maintien d'une offre de soins de qualité sur l'ensemble du territoire. Autrement dit, l'évolution des conditions d'exercice libéral de la médecine est intrinsèquement liée au problème, très préoccupant, de la désertification médicale.
Nous nous félicitons que, dans le présent PLFSS, la question de la démographie médicale soit enfin posée avec toute l'acuité qu'elle mérite. Comme vous le savez, madame la ministre, c'est un sujet qui nous tient particulièrement à coeur. Il ne s'est d'ailleurs pas présenté un seul texte relatif à la santé sans que nous tentions de tirer la sonnette d'alarme. Mais étant donné que nous aurons demain un débat entièrement consacré à cette question, je serai brève.
Nous pouvons faire le constat suivant : si les médecins rechignent à s'installer dans certaines zones rurales ou urbaines, ce n'est pas du tout pour des raisons de rémunération, mais parce que les conditions d'exercice y sont difficiles.
Face à ce constat, deux possibilités s'offrent à nous.
La première, c'est la contrainte. C'est ce qu'a tenté le Gouvernement avant la grogne des internes. Avec la réécriture des articles 32 et 33, la méthode de la contrainte a semble-t-il pour l'instant fait long feu.
La seconde possibilité, celle à laquelle nous sommes favorables, est le développement des modes alternatifs d'exercice de la médecine.
Nous devons favoriser la constitution de maisons de santé dans les zones sous-médicalisées. Celles-ci sont de nature à améliorer le temps médical et à désengorger les urgences des hôpitaux les plus proches. J'aurai l'occasion de développer ce point de vue demain lors du débat sur la démographie médicale.
Réfléchir à de nouvelles modalités d'exercice de la médecine libérale, c'est aussi conduire une réflexion sur la collaboration entre médecins et personnels paramédicaux sur la délégation de responsabilité ainsi que sur les modalités de rémunération des praticiens. L'expérimentation de l'article 31 marque un premier pas dans cette dernière direction.
J'en viens à la branche vieillesse.
Pour les retraites, plus encore que pour la santé, la grande réforme est à venir.
Nous sommes suspendus au rendez-vous de 2008, sachant que, du point de vue de l'équilibre de la branche, il n'y aura rien à attendre de la réforme des régimes spéciaux, qui, comme vous nous l'avez expliqué, madame la secrétaire d'État, n'est pas comptable.
Je ferai tout de même deux remarques en attendant ce grand rendez-vous.
La première a trait à la pénibilité.
Le solde démographique est suffisamment défavorable pour que l'on évite de faire supporter aux retraites le poids de la pénibilité du travail. La pénibilité doit être prise en compte tout au long de la vie active. C'est une question importante !
Ma seconde remarque porte sur la très intéressante proposition faite par notre rapporteur pour l'assurance vieillesse, M. Dominique Leclerc.
Ce n'est pas la première fois qu'il évoque la possibilité de remplacer l'annuité par le point. Nous ne pouvons que nous en réjouir. Dès la réforme Fillon de 2003, nous n'avons jamais cessé de défendre cette position. Le remplacement de l'annuité par le point permettrait de mettre en oeuvre une véritable réforme structurelle et pérenne de nos retraites.
Pour ce qui est de la branche famille, la problématique est bien plus souriante que pour la santé et les retraites, puisqu'il s'agit de savoir ce que nous ferons de l'excédent dégagé dans les années à venir.
Là encore, je me range à l'avis de notre rapporteur : parmi les trois solutions envisagées, la première, consistant à verser les allocations dès le premier enfant, me semble à rejeter immédiatement.
En revanche, il est tentant d'en profiter pour baisser les charges patronales familiales.
Pour ma part, je serais plus franchement favorable à la troisième solution consistant à réformer les structures d'accueil des jeunes enfants. Autrement dit, il y a des besoins non couverts dans beaucoup de villes. Reste à savoir à qui serait opposable le droit à la garde d'enfants.
Enfin, j'en arrive à la branche AT-MP. Le principal problème de cette branche, qui devrait, elle aussi, renouer avec les excédents, est incontestablement celui de l'amiante.
Je ne peux que me réjouir de la décision du Gouvernement de mettre en place un groupe de travail chargé de réfléchir à la réforme du FCAATA, le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante.
Dans le cadre de cette réforme, deux choses me semblent très importantes : d'une part, officialiser une voie d'accès au FCAATA, sur une base individuelle, pour les salariés exposés à l'amiante dont l'entreprise ne figure pas sur une liste ; d'autre part, permettre au FIVA, le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, d'accorder aux victimes le bénéfice qui s'attache à la reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur afin que ces dernières ne soient plus incitées à emprunter la voie judiciaire. Ce sont d'ailleurs les conclusions de la mission commune d'information du Sénat sur l'amiante.
Pour finir, je dirai que, si le PLFSS pour 2008 n'est pas un texte de rupture, il porte en germe des annonces de réformes structurelles dont on peut espérer qu'elles nous permettront de faire face, de façon enfin pérenne, à la dégradation des comptes sociaux.
Applaudissements sur les travées de l'UC-UDF et de l'UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, nous commémorons tristement le sixième PLFSS déficitaire d'affilée. Puisqu'il y a continuité dans la majorité, il y a continuité dans la responsabilité. Aussi mon propos concernera-t-il la période récente tout autant que l'actualité et le futur immédiat.
Je dirai que nous sommes dans la continuité : continuité dans la méthode, fondée sur la dissimulation ; continuité dans la situation, marquée par les déficits et la dette ; continuité dans vos projets, caractérisés par l'inaction ; enfin, continuité dans les décisions, inspirées de la politique du pire.
Il ne faut tout de même pas exagérer !
Tout d'abord, je veux aborder la continuité dans la méthode, fondée sur la dissimulation.
« Qui ne sait dissimuler ne sait régner », aurait déclaré Louis XI. Loin de vous prêter des velléités de restauration monarchique, je constate que votre penchant pour la dissimulation égale l'habileté que le descendant de la dynastie capétienne prêtait à la conduite des affaires publiques.
... sur l'histoire récente des comptes de la sécurité sociale.
MM. Jean-François Mattei, Philippe Douste-Blazy, Philippe Bas et Xavier Bertrand - le seul rescapé institutionnel des divers tournants politiques - l'ont tous déclamé avec ferveur devant notre assemblée : la sécurité sociale va certes très mal, mais, rassurez-vous, elle va aller de mieux en mieux !
C'est ce qui fut dit au cours des années 2003-2005, alors que le déficit franchissait chaque année la barre des 10 milliards d'euros et que l'optimisme des mots tentait désespérément de cacher le désarroi de l'arithmétique.
L'autopersuasion ayant ses limites et les élections approchant, on nous donna à voir une soudaine inversion de tendance : le déficit de 2006 devait amorcer la décrue. Nous revînmes en deçà, il est vrai, de la barre symbolique des 10 milliards d'euros de pertes. Le président Jacques Chirac alla même jusqu'à annoncer un retour à l'équilibre en 2007 ! M. Bertrand tempéra la parole élyséenne en annonçant un réjouissant 8 milliards d'euros de trou pour 2007 et un retour à l'équilibre pour 2010. Bref, il était écrit que nous quittions durablement les abysses financiers...
M. Alain Vasselle écrivit même dans son rapport sur le PLFSS pour 2007, avec un optimisme qu'on ne lui connaissait guère jusqu'alors
sourires
L'assurance maladie était supposée contribuer à ce rétablissement par des assurés sociaux mieux portants et moins gourmands, des professionnels enfin redevenus raisonnables, une croissance forte de la masse salariale et quelques prélèvements nouveaux indolores et savamment pesés.
Rappelez-vous, c'était il y a moins d'un an !
Les organismes d'alerte pouvaient tirer la sonnette d'alarme, l'opposition pouvait s'égosiller - elle continue à le faire ! -, les quatre branches avaient beau être simultanément déficitaires, tout n'était plus qu'une question de temps, et l'équilibre était à nos portes.
Depuis, les élections sont passées, et l'éclaircie aussi. Mais les déficits, eux, sont restés. Pis, nous verrons même qu'ils se sont amplifiés.
En ce qui concerne les recettes, on nous annonçait en 2006 des rentrées durables grâce à la croissance. En vérité, elles n'ont été que ponctuelles. Il en va ainsi du surcroît de CSG, qui a été anticipé sur la taxation des plans d'épargne logement. Sans ce produit exceptionnel, comptabilisé en 2006 - le fameux fusil à un coup -, les 10 milliards d'euros de déficit auraient été dépassés.
Quant aux dépenses, on nous les présentait en modération tendancielle, notamment pour l'assurance maladie, qui devait connaître une soudaine atténuation de ses charges. En réalité, celles-ci sont demeurées dynamiques.
Tout était faux ! Je pense que vous le saviez, car vous ne passez pas pour être des naïfs. Vous avez prétexté un rétablissement des comptes afin de détourner l'attention de nos concitoyens de la question centrale de la protection sociale durant une période préélectorale. Ce faisant, vous avez préféré l'évitement à l'action. En conséquence, cette année, la rechute est pire et la situation encore plus dramatique !
Ensuite, je veux parler de la continuité dans la situation, marquée par les déficits et la dette de 2007.
L'année 2007 marquera l'aggravation des déficits avec un niveau jamais atteint, pas même en 2004 et en 2005 : 12 milliards d'euros de pertes cumulées pour le régime général. Nous sommes donc loin des 8 milliards d'euros d'impasse annoncés en loi de financement.
On nous prédisait une hausse des dépenses de 3, 5 % ! Elle sera supérieure d'un point en raison du dérapage du secteur « soins de ville » de I'ONDAM. Le Gouvernement a une large part de responsabilité du fait des révisions tarifaires consenties en 2006 sans que les contreparties attendues en termes de prescriptions se vérifient ou qu'elles aient été négociées.
On nous promettait des recettes en forte hausse ! Elles furent minorées par les allégements de charges de toutes natures consentis au fil des mois, exonérations que l'État ne compense que pour partie. Et pour cause, en 2007, elles croîtront de 11 % !
La majorité sénatoriale s'évertue depuis de longues années à déplorer l'absence de comblement par l'État des exonérations qu'il consent. Longtemps, les exonérations liées aux 35 heures, avec le fameux FOREC, tenaient lieu d'alpha et d'oméga de l'argumentation budgétaire de M. Vasselle.
Avec les allégements Fillon, cumulés à cinq années d'exonérations à tout crin par les gouvernements Raffarin et Villepin, la majorité aura de quoi méditer, car ces abattements représenteront cette année l'équivalent de quatre fois le FOREC ! N'est-ce pas paradoxal que ceux qui condamnaient les vices de leurs prédécesseurs en aient fait leur vertu ?
Plus généralement, je crois qu'il est de notre devoir de dénoncer avec vigueur la scandaleuse situation d'un État débiteur des caisses de sécurité sociale.
En mai 2006, nous tirions déjà la sonnette d'alarme à propos des créances des organismes sociaux sur l'État. Nous les chiffrions à 6 milliards d'euros à la fin de 2005 et à près de 7 milliards d'euros à la fin de 2006. Et l'on attend une nouvelle dégradation pour 2007 !
Est-ce à la sécurité sociale de financer la politique de l'emploi ?
Est-ce à la sécurité sociale de faire des avances de trésorerie à l'État sur les allocations qui sont de son ressort ?
Est-ce à la sécurité sociale de financer la politique dispendieuse de l'actuel gouvernement, dont la priorité va aux réductions d'impôt plutôt qu'au respect de ses engagements sociaux ?
Quel crédit accordé à un État qui reconnaît ses dettes, mais qui ne les honore qu'en partie, monsieur Vasselle ?
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
L'outil créé pour ces compensations, le fameux « panier fiscal », que d'aucuns, avec notre rapporteur, nomment le « panier empoisonné », est insuffisant. N'est-ce pas ?
Il faut donc que le Gouvernement tienne ses engagements, madame la ministre.
Le versement annoncé dans le PLFSS pour 2008 d'une partie des sommes dues par l'État serait bien un moindre mal, car les comptes, aujourd'hui, ne sont absolument plus maîtrisés.
L'assurance vieillesse dérape, car les générations nombreuses du lendemain de la guerre partent en retraite à un rythme plus rapide que prévu, ce que ne compensent pas les hausses de cotisations vieillesses prévues par la loi Fillon. Cette loi Fillon, d'ailleurs, montre aujourd'hui son inanité et la fausseté de ses hypothèses, notamment en ce qui concerne le fameux taux de chômage à 5 %.
Les dépenses maladies sont en forte croissance avec des soins de ville revalorisés en 2006 qui exercent leur plein impact budgétaire cette année. Cela atteste de l'inefficacité des promesses du parcours de soin coordonné ou du dossier médical personnel, auxquels tant de vertus étaient pourtant prêtées. Je ne parlerai d'ailleurs pas du dossier médical personnel, ce serait trop cruel, surtout si l'on se remémore les fameux trois ans et tout ce qui nous a été affirmé à ce sujet !
La branche famille connaît un très léger déficit en raison des nouvelles, mais - disons-le - pas toujours inutiles, dépenses favorables à la natalité, pour lesquelles les recettes correspondantes ont tardé à être ajustées.
Voilà pour la situation peu réjouissante du régime général, dont le rapporteur nous dit que « le cap des 2 milliards de dette de l'État à l'égard du seul régime général serait ainsi dépassé fin 2008 ».
Il en ira malheureusement de même pour les organismes concourant au financement de la protection sociale que sont le Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, et le Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles, le FFIPSA.
Le FSV se redresse quelque peu en raison, notamment, d'une majoration des produits de la CSG, mais la question des dettes accumulées reste entière.
Nous sommes, en effet, loin d'une situation excédentaire, et il faudra de larges et de nombreux excédents pour combler les 5 milliards d'euros de pertes cumulées entre 2002 et 2007.
La responsabilité du Gouvernement et de ses prédécesseurs est ici indéniable puisqu'il s'est servi depuis 2002 du FSV comme d'une caisse de trésorerie et que la dette est directement imputable à l'État.
Le gouvernement Jospin en a fait autant avec les 35 heures en mettant en place une usine à gaz !
Le FFIPSA est, pour sa part, en perdition, en « coma dépassé », selon un rapport, monsieur Vasselle, de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat. C'est donc vous qui le dites !
C'est le basculement du budget annexe des prestations sociales agricoles, le BAPSA, en FFIPSA, qui n'a pas été une réussite !
Le solde cumulé négatif devrait avoisiner les 5 milliards d'euros en 2007 - c'est encore vous qui le dites ! -...
... et l'État refuse toujours de verser la subvention qui permettrait d'équilibrer le fonds.
Rien n'est prévu pour combattre les déséquilibres. Rien n'a été tranché, ni le principe d'une subvention de l'État, ni une taxation nouvelle, ni un relèvement des cotisations.
Le chantier est en jachère, les exploitants agricoles continuent de bénéficier de pensions modiques et, pour couronner le tout, M. Censi, président du comité de surveillance du FFIPSA, a claqué la porte.
Le président du FSV en avait fait autant en son temps et cela n'avait rien changé !
Tout cela représente beaucoup d'argent pour un État bien à la peine, me direz-vous, mais c'est toujours moins que les cadeaux du paquet fiscal.
Dans ce tableau apocalyptique de la protection sociale des personnes âgées, on se demande bien ce qu'il adviendra des promesses présidentielles de revalorisation de 25 % des petites retraites.
Une chose est sûre : 2007 est bien l'année de tous les déficits. Face à ce constat, on est en droit de se demander ce que vous comptez faire.
La troisième continuité est celle de l'inaction.
À l'Assemblée nationale, M. le ministre du budget a déclaré vouloir « aller plus loin dans les réformes et sans doute plus vite dans les années à venir, tout en maintenant le cap ».
De quel cap et de quelles réformes s'agit-il ?
À quel rythme cela se fera-t-il ?
Alors que rien d'efficace n'est mis en oeuvre, on nous annonce la continuité et on la revendique ! Ce type de déclaration a pour objet de masquer les contradictions profondes dans lesquelles le Gouvernement est englué.
On déplore les déficits sociaux, mais on annonce jour après jour des exonérations sociales nouvelles, ce fut le cas encore récemment en faveur des pêcheurs, que l'on pourrait d'ailleurs aider d'une autre façon, ...
Les pêcheurs vous entendent, monsieur Cazeau !
On sait que les ressources du système sont assises sur la masse salariale, mais on encourage les heures supplémentaires exonérées de cotisations sociales, c'est-à-dire le travail sans la couverture sociale.
On se targue d'une baisse du chômage qui s'explique par un tassement de la population active. Or, ce dont nous avons besoin, ce n'est pas seulement de moins de chômage, c'est surtout de plus de cotisants.
Eh oui ! Mais s'il y a moins de chômeurs, il y a normalement plus de cotisants !
Pour faire oublier ces contradictions et donner un sentiment d'action, nous aurons droit à une batterie de mesures d'économies et de recettes de poche. J'y vois des méthodes éculées et des « mesurettes » qui masquent mal votre embarras devant l'évolution structurelle des comptes.
Vous nous annoncez un projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 en déficit de 8, 8 milliards d'euros, ...
... en baisse de 3 milliards d'euros par rapport aux perspectives de 2007.
Mais, comment vous croire lorsque vous nous assurez une croissance des dépenses de 3 % alors qu'elle est continuellement supérieure à ce chiffre depuis dix ans ?
Comment pouvez-vous sérieusement nous dire, à la manière de M. Woerth, que les dépenses maladies vont être freinées alors que vous nous répétez inlassablement cela depuis cinq ans, sans succès ?
Ah, j'oubliais, vous avez l'arme absolue : un énième plan d'économies pour l'assurance maladie inspiré d'une forme de pédagogie du porte-monnaie qui cible les malades avec en point d'orgue les fameuses franchises médicales.
Je ne m'attarderai pas sur ce dispositif dont la vertu ne réside pas tant dans les recettes qu'il générera que dans la volonté de dissuasion qui l'anime. Votre idée, au fond, c'est que les gens consommeront moins de soins s'ils doivent les payer. Quelque part, vous pensez que les patients et les médecins s'amusent à des actes et à des prescriptions inutiles, et qu'il faut les en dissuader.
Admettons que votre raisonnement, que je réprouve, soit vrai : qui renoncera aux consultations et aux actes médicaux ? Ceux qui sont les plus prudents sur leurs dépenses, c'est-à-dire ceux qui ont le moins d'argent.
Ceux qui ont le moins d'argent ont droit à la couverture maladie universelle !
Or, tous les médecins vous le diront, un suivi régulier des patients amoindrit le risque de maladies graves et gage la qualité du système de soins français.
Il y aura donc, d'un côté, ceux pour qui quelques euros ne sont rien et, de l'autre, ceux pour qui chaque euro compte.
Les franchises, c'est payer plus pour soigner moins. C'est d'emblée injuste et dangereux à terme ! Vous prenez là une lourde responsabilité en vous abritant sous une prétendue générosité envers les personnes touchées par la maladie d'Alzheimer. Quel cynisme !
Au rang des mesures présentées comme justes, nous aurons l'amorce d'une taxation des stock-options. Mais, là encore, le Gouvernement reste au milieu du gué. Vos propositions sont tellement timorées qu'elles frisent la mauvaise foi. Pourquoi choisir une taxation aussi modique de ces super-rémunérations alors qu'un niveau moyen de cotisations constituerait un minimum légitime ?
Il n'y a pas de raison qu'elles échappent au prélèvement qu'on opère, par exemple, sur un SMIC ou sur toute autre plus-value financière !
Suivez donc l'avis de la Cour des comptes, monsieur Vasselle, qui vous a suggéré un prélèvement de 3 milliards d'euros, ...
... soit dix fois plus que ce qu'on nous propose aujourd'hui.
Vous l'aurez compris, quelques mesures cosmétiques ne suffiront pas à dissiper nos craintes. Les incertitudes qui planent sur vos prévisions sont très lourdes et les rendent inconsistantes.
De plus, les mesures que vous nous proposez sont nettement insuffisantes. Elles pénalisent le plus grand nombre sans rassurer personne. Aussi voudrais-je, pour conclure, vous interroger sur vos intentions réelles à court et à moyen termes.
J'en viens pour cela à la dernière continuité, celle de vos décisions inspirées de la politique du pire.
Vous avez en réalité deux problèmes : le stock de dette accumulé et les mécanismes de formation de la dette.
En ce qui concerne le stock de dette, pour gérer les écarts de trésorerie, vous n'aurez d'autre choix que de relever le plafond des autorisations d'emprunt de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l'ACOSS, ce qui signifie que les dépenses à crédit s'envolent littéralement. D'ailleurs, tout à l'heure, M. Woerth l'a pratiquement dit ! Nous étions à 12, 5 milliards d'euros à la fin de 2006, nous constaterons le double en 2007 et l'on nous annonce un plafond de 36 milliards d'euros pour 2008 !
À ce niveau-là, on comprend très bien que l'ACOSS est désormais une CADES bis.
Les autorisations de découvert se sont muées en une dette cachée, mais bien réelle ! Cette dette discrète se convertira prochainement en une dette officielle.
Nous comprenons bien en effet entre les lignes, du fait de l'absence de réponse à nos questions sur le rééquilibrage financier, qu'à terme vous augmenterez la dette sociale en rouvrant la CADES. Vous ajouterez 30 milliards ou 35 milliards d'euros aux amortissements que la caisse doit encore assumer et qui s'élèvent aujourd'hui à près de 75 milliards d'euros, ce qui portera la dette totale au niveau monumental de 105 milliards ou de 110 milliards d'euros.
Comme tout transfert de dette à la CADES est accompagné d'un transfert correspondant de recettes, vous augmenterez la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS, et le tour de passe-passe sera joué.
Quel signal calamiteux à l'heure où les jeunes actifs doutent de la pertinence du système de solidarité entre les générations ! La sécurité sociale des vivants payée par les générations à venir : quel pacte social est-ce là ?
Je dirai également un mot sur la formation de la dette.
Une fois dégagés de la responsabilité des impayés, vous engagerez un train de réformes drastiques pour limiter le creusement des déficits. Ce sera inévitable en matière d'assurance vieillesse : la loi Fillon prévoyait un déficit à 1 milliard d'euros en 2008 ; nous serons au-delà de 4 milliards d'euros, et les années suivantes seront à l'avenant !
Aussi vous faudra-t-il réagir : vous renierez les promesses du Président de la République en matière de minimum vieillesse et de pensions de réversion ; vous chercherez de nouvelles économies au détriment de toutes les catégories d'assurés, pas seulement dans les régimes spéciaux dont vous nous parlez abondamment et dont la réforme rapportera bien peu au regard des besoins ; vous renoncerez aux négociations prévues en matière de pénibilité des métiers, certains l'évoquent déjà ; vous renchérirez les possibilités de rachat des années d'études et de cotisations incomplètes ; vous reviendrez même peut-être sur le dispositif des carrières longues, volet social de la réforme Fillon de 2003.
Voilà pour la retraite, mais il y aura aussi la santé : vous alourdirez les franchises ou développerez des participations systématiques aux dépenses ; vous réformerez le mode de financement des établissements hospitaliers dans le sens de la suppression des établissements ruraux ; vous créerez les remboursements à périmètre limité - le fameux panier de soins ; vous durcirez une fois encore les conditions d'admission en affections de longue durée, ALD.
Cependant, tout cela ne suffira pas ; il vous faudra aussi trouver de nouvelles recettes par les cotisations, la CSG ou la TVA.
Cette purge, vous nous l'administrerez après les élections municipales, bien entendu ! En attendant, nous aurons droit au traditionnel optimisme de circonstance et aux discours rassurants. Mais, au bout de tout cela, il y aura la politique du pire.
Vous avez été élus pour réformer, disiez-vous. Mais qu'attendez-vous pour le faire ?
Pour réformer durablement, il vous faudra d'abord résoudre l'antinomie fondamentale entre l'exercice libéral de la médecine et le financement socialisé. Or vous ne voulez pas vous y attaquer !
Aurez-vous assez de courage politique face à un certain lobby médical qui a érigé la politique de l'autruche en dogme de gouvernance ?
Protestations sur les travées de l'UMP.
Il s'agit d'un lobby qui refuse d'admettre que la quasi-totalité des praticiens dépendent du remboursement de la sécurité sociale et sont en fait les salariés du système.
Pendant combien de temps encore accepterez-vous le paiement à l'acte, porteur d'une concurrence exacerbée et de dérives en matière de prescription ?
Les médecins vous entendent, monsieur Cazeau !
Mais ils peuvent m'entendre, madame la ministre ! Ce n'est pas la première fois que je le dis et je l'ai déjà écrit !
Regardez autour de vous, particulièrement chez nos voisins européens - anglais, allemands, danois ou suédois - qui ont su engager les réformes structurelles nécessaires pour retrouver des équilibres sociaux !
Bien des médecins conscients, madame la ministre, y sont prêts ; ils refusent la démagogie de syndicats qui représentent une minorité, qui sont vos conseillers depuis plusieurs années, et dont le but ultime est la liberté totale des honoraires, par là même la destruction complète du système !
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
M. André Lardeux. Monsieur le président, madame, messieurs les ministres, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, nous venons d'entendre un certain nombre de diagnostics pessimistes sur l'état du malade. Cependant, nous attendons encore l'ordonnance ! Quand nous l'aurons, nous pourrons peut-être aborder plus au fond ces questions !
Sourires sur les travées de l'UMP.
Ça fait dix ans au moins que nous attendons !
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 se présente comme un texte de transition, et je veux en accepter l'augure. En effet, il se caractérise davantage par une continuité que par une rupture. Je souhaite, bien sûr, que celle-ci puisse s'inscrire pleinement dans les projets suivants.
Cependant, un certain nombre de propositions vont dans le bon sens et méritent d'être saluées.
Le premier élément positif concerne les mesures tendant à encourager l'emploi des seniors. Le Sénat n'avait eu, en 2006, que le tort d'avoir raison trop tôt et il est heureux que ce qu'il avait voté à l'unanimité soit repris dans le texte qui nous est soumis.
À cet égard, nous sommes confrontés à des attitudes étonnantes. Un grand nombre de salariés souhaitent partir le plus tôt possible avec une retraite la plus élevée possible, ce qui est bien humain ; toutefois, je m'étonne qu'ils ne se posent pas la question de savoir comment leurs enfants et petits-enfants vont en assumer la charge financière. Mais je suis encore plus surpris quand des décideurs économiques, qui n'ont de cesse de dénoncer, souvent à juste titre, le déséquilibre financier des caisses de retraite, se séparent de leurs salariés les plus anciens dès qu'ils en ont l'occasion, en en faisant supporter le financement à la collectivité.
Le deuxième point positif a trait aux efforts de l'État pour clarifier ses relations financières avec la sécurité sociale et pour régler ses dettes, même si la totalité de l'arriéré n'est pas encore soldée et qu'il reste toujours à résoudre le problème majeur du FFIPSA. L'équilibre de ce dernier passe par un effort collectif dont la profession agricole ne peut s'exonérer. Elle ne peut prétendre à la solidarité nationale que si elle-même accepte un réajustement de ses cotisations.
Un troisième point mérite, à mon sens, d'être encouragé : le système des franchises. C'est une idée intéressante, mais je crains que la façon dont sa mise en oeuvre est envisagée ne soit un peu compliquée. S'il s'agit vraiment de responsabiliser les patients, ces franchises sont d'un niveau bien insuffisant et les mêmes errements reprendront vite leur cours.
De plus, elles ont pour objet de procurer des ressources, de permettre le financement des actions nouvelles, fort louables, mais elles n'auront donc, en conséquence, aucun effet sur l'équilibre des comptes. Et, si ces franchises sont efficaces, les ressources qu'elles apporteront diminueront et le financement de ces actions sera moins aisé.
Une franchise unique aurait peut-être été plus simple. Une franchise globale à faire varier en fonction des résultats des comptes de l'assurance maladie, liée à un bouclier sanitaire, responsabiliserait davantage les acteurs, me semble-t-il, d'autant que les dépenses pour la maladie ne peuvent que croître, eu égard au vieillissement de la population et à l'évolution des techniques médicales, de plus en plus coûteuses. Cependant, il faut tester cette mesure afin de savoir si cela pourrait être l'amorce d'un changement plus profond, à savoir la définition de priorités dans ce qui doit être pris en charge par l'assurance maladie.
Un quatrième point est à mon sens très positif : les mesures de lutte contre les abus et les fraudes dans toutes les branches, quelle que soit leur origine, sans penser pour autant que cela résoudra tous les problèmes financiers.
Le manque de vertu dans ce domaine est très partagé. D'ailleurs, certaines études d'opinion tendraient à montrer que trois Français sur quatre considèrent que tricher avec la sécurité sociale est tout à fait normal. Aussi faut-il sanctionner les entrepreneurs qui se livrent au travail dissimulé mais également certains salariés, peut-être aussi fautifs dans la mesure où ils sont très demandeurs de rémunération non déclarée. Il ne faut pas se voiler la face sur le sujet. Il faut aussi sanctionner les professionnels médicaux et paramédicaux qui trichent. Enfin, les assurés ne sont pas plus vertueux et, là aussi, des sanctions s'imposent.
Les efforts à accomplir pour restaurer l'idée de solidarité collective sont donc considérables, même si, pour autant, il ne faut pas penser y gagner beaucoup d'argent. En tout état de cause, les résultats de la lutte contre la fraude ne peuvent qu'être meilleurs que ceux qui ont été enregistrés ces dernières années.
J'étais prêt à ajouter un cinquième point plutôt positif à l'actif de ce projet de loi de financement s'agissant de la démographie médicale. Mais la démarche dans le bon sens amorcée dans ce texte a disparu dans les sables mouvants du corporatisme à la française.
La démarche qui était initiée n'était peut-être pas suffisante mais elle méritait d'être soutenue. Pour ma part, je ne pense pas que les mesures incitatives soient efficaces. Leur coût est sans rapport avec le bénéfice attendu. Les médecins n'étant que des salariés de l'assurance maladie...
Vous êtes libéral, monsieur Autain, ce n'est pas le cas de tous les autres !
Les médecins, disais-je, n'étant que des salariés de l'assurance maladie, seules des mesures contraignantes peuvent permettre leur meilleure répartition sur le territoire. Cela s'applique d'ailleurs à d'autres professions médicales ou paramédicales depuis longtemps. Il est donc logique que la sécurité sociale puisse refuser de conventionner un médecin qui s'installe dans une zone où il y a manifestement une surdensité médicale. Aussi, je regrette qu'après avoir fait un pas en avant on en ait fait deux en arrière.
Ainsi, Angers intra-muros continuera d'avoir beaucoup plus de médecins que la Mayenne voisine, pourtant beaucoup plus peuplée.
Dans bien d'autres domaines, beaucoup reste à faire.
Pour ce qui est de la restructuration des dépenses en vue d'améliorer l'équilibre des comptes, je laisse de côté l'assurance vieillesse, dont la réforme doit avoir lieu l'an prochain, en espérant, que, entre-temps, l'indispensable réforme des régimes particuliers ne comportera pas de concessions excessives qui la rendraient inopérante en termes d'équité et de maîtrise des dépenses.
Pour ce qui est de l'assurance maladie, je souhaite que l'ONDAM soit respecté. Le déficit demeure très important, d'autant que certaines recettes ne sont pas renouvelables, comme le prélèvement anticipé des dividendes - ainsi que l'a dit M. le rapporteur tout à l'heure, il s'agit d'un fusil à un coup - et, si certains autres dispositifs peuvent être efficaces, les recettes attendues n'iront pas en augmentant.
Il y a lieu de s'interroger, par ailleurs, sur les exonérations et les nombreuses niches sociales.
Pour ce qui est des exonérations, les effets pervers sont importants dans la mesure où elles constituent parfois une trappe à bas salaire, comme en témoigne l'augmentation du nombre de smicards en France.
Pour ce qui est des stock-options complétant des revenus déjà très élevés, il y a lieu de les moraliser et de faire en sorte qu'elles participent au financement de la protection sociale.
La réforme de la gestion de l'hôpital est, par ailleurs, indispensable tant sur le plan financier qu'en termes de ressources humaines. Si la généralisation de la tarification à l'activité, la T2A, est une excellente chose, il n'en demeure pas moins que le financement des hôpitaux et la gestion de leurs personnels sont toujours des boîtes noires masquant des pertes en ligne importantes.
Pourquoi, par ailleurs, ne pas remettre à plat l'ensemble du dispositif concernant les affections de longue durée, les ALD ? C'est dans notre pays que sa mise en oeuvre est la plus large.
Pourquoi ne pas revoir, pour les actes ou les délivrances de médicaments les plus courants et les moins coûteux, le mécanisme du tiers payant ? Celui-ci est particulièrement pervers et déresponsabilisant, notamment pour tous ceux pour lesquels il n'y a pas de reste à charge.
Pourquoi ne pas revoir le principe de délégation de gestion de l'assurance maladie aux mutuelles de fonctionnaires, notamment ? Cette délégation n'offre probablement pas actuellement les conditions de transparence, d'efficacité et de maîtrise des dépenses nécessaires.
Pourquoi ne pas évoquer aussi le rôle des assurances complémentaires dans le financement de l'assurance maladie ? Elles bénéficient de certains effets engendrés par des mesures mises en oeuvre par la sécurité sociale. De plus, quand on voit certaines d'entre elles faire une large publicité pour le remboursement d'actes de médecines parallèles, telle l'ostéopathie, on est en droit de penser que cette dépense serait plus utile ailleurs.
Pourquoi ne pas redéfinir tout cela dans un « Grenelle de l'assurance maladie », regroupant l'ensemble des acteurs concernés, avec une obligation de résultat dans la répartition des efforts de chacun ?
Enfin se pose la question des taux de cotisations des employeurs publics ; elle a déjà été développée, je n'y reviens pas.
Depuis quinze ans, les dépenses de santé augmentent plus vite que la croissance économique et cela risque de durer encore un moment.
Cela nous amènera probablement à choisir entre deux hypothèses. La première est la modification radicale du périmètre de prise en charge en le concentrant sur les plus gros risques. La seconde est une augmentation inévitable de la CSG en en uniformisant les taux et en l'ajustant chaque année en fonction des résultats. Cela risque d'être nécessaire quand on sait le problème de la dépendance et les engagements qui ont été pris pour y faire face.
Voilà donc de nombreuses pistes et beaucoup de travail pour les années qui viennent. Malgré tout, j'approuve ce projet de loi de financement pour 2008, sous la réserve expresse de l'article 46, dont nous aurons ultérieurement l'occasion de débattre, en vertu des convictions qui sont les miennes. Toutefois, j'espère que les prochains PLFSS pourront mettre un terme à la spirale infernale du report sur les générations futures des déficits de notre protection sociale.
Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.
Monsieur le président, madame, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit la création d'une participation forfaitaire supplémentaire qui aura pour objet de contribuer au financement de trois chantiers : la recherche contre la maladie d'Alzheimer, les soins palliatifs et le plan cancer. Je me réserve d'intervenir sur l'une de ces principales innovations : la mise en place du plan de lutte contre la maladie d'Alzheimer, retenue comme grande cause nationale par le Président de la République.
Jeudi dernier, la commission présidée par le professeur Ménard a remis au chef de l'État un rapport dans lequel figurent dix objectifs, vingt-huit recommandations et quarante-huit mesures, pour accélérer la recherche et pour une prise en charge digne des malades. Ces recommandations serviront de base à l'élaboration du plan Alzheimer 2008-2012, qui sera mis en place dès le 1er janvier de l'année prochaine.
En effet, l'urgence est incontestable dans notre pays. Les chiffres sont alarmants : 850 000 malades, 225 000 nouveaux cas chaque année, 1, 3 million de personnes atteintes en 2020 et 2, 1 millions en 2040. Ce fléau est la quatrième cause de mortalité dans notre pays.
Nous ne pouvons décemment laisser l'allongement de la durée de vie s'accompagner de la certitude d'être atteint de cette maladie irréversible. Si la cause de cette maladie reste encore inconnue, de brillants chercheurs - qui font un travail remarquable - ont pu dresser une liste de quelques facteurs aggravants : les personnes ayant du diabète et dont la tension et le taux de cholestérol sont élevés présentent des risques beaucoup plus grands d'être atteintes par la maladie d'Alzheimer en vieillissant.
C'est la raison pour laquelle il est essentiel d'adapter au plus vite notre système de santé à cette maladie, de rendre le diagnostic et la prise en charge plus précoces, tant dans l'hexagone que dans les départements et territoires d'outre-mer, où les cas d'hypertension, de diabète et de cholestérol ne cessent de croître de façon préoccupante. Mais il convient aussi de redéfinir les critères de base de la bonne alimentation pour tous.
Il me faut ici rendre hommage à l'ASGUAL, l'association Guyane Alzheimer, présidée par Mme Marie-Laure Phinera, qui fait un travail remarquable afin d'améliorer le sort de ceux qui sont atteints par cette maladie et de leurs proches.
La commune de Macouria, non loin de Cayenne, grâce à la bienveillance de son maire, a proposé à l'ASGUAL un terrain de deux hectares, dédié à la construction d'un centre d'accueil de jour et d'une unité de vie Alzheimer.
Cet établissement sera composé d'un centre de trente-six lits d'accueil temporaire - trois unités de douze lits -, de quatre lits « long séjour/unité de vie », de deux lits d'urgence et d'une unité d'hébergement de douze logements - dix logements postopératoires et deux logements pour les familles en visite. La surface utile du programme est de 3 400 mètres carrés. Le coût global de l'opération est de 835 000 euros. Il reste à trouver le financement et nous venons ici demander au Gouvernement la participation de l'État. Nous espérons être entendus.
La maladie d'Alzheimer, dont l'évocation fait toujours frémir, est un drame familial et social. Elle brise des milliers de vies - pour ceux qui en sont atteints - et des milliers de familles qui sont confrontées à cet enfermement de l'esprit et qui sont désarmées devant cette terrible maladie pour laquelle, un siècle après sa découverte par Aloïs Alzheimer en 1906, il n'existe malheureusement encore aucun outil de diagnostic ni aucun traitement.
L'une des principales questions qui préoccupe les familles confrontées à cette maladie est celle de la définition d'une ambitieuse politique de prise en charge des patients et de leur famille par des professionnels, spécifiquement formés pour intervenir auprès de ces malades et aider leur entourage proche.
Tout d'abord, s'agissant du diagnostic, moment tragique pour le patient et son entourage, qui voient leur vie s'effondrer en l'espace de quelques secondes et qui ont, plus que jamais, besoin d'aide et d'assistance, il est indispensable que médecins et équipes médicales soient formés à entourer cette annonce de mille précautions.
Car le diagnostic précède un terrible choc. Les questions s'entrechoquent : l'être aimé, l'être chéri est-il toujours présent dans ce corps qui ne me reconnaît pas ? Les gestes d'amour et de tendresse ont-ils toujours le même sens si ce corps que je cajole me perçoit comme un étranger ?
Dans un second temps, lorsque les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer vivent à leur domicile, c'est la famille proche qui prend en charge le malade. L'aidant joue alors un rôle très important car c'est sur lui que repose la qualité de l'environnement dont dépend le bien-être du malade. En effet, celui-ci reste attaché aux choses qui l'ont rendu heureux et l'ont satisfait toute sa vie. Il a besoin de rester en contact avec sa famille et ses amis, de se sentir bien, en sécurité, de se repérer.
Or ces personnes doivent faire face à des situations difficiles. Elles sont confrontées au désapprentissage, à l'isolement, à un sentiment de « mort sans mort ». Prendre soin d'une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer est un travail exigeant, qui demande beaucoup de temps, d'énergie morale et physique. Cette activité ne s'exerce pas sans de profondes modifications dans la vie quotidienne, pour l'équilibre familial et les relations avec le malade ; elle risque d'engendrer un épuisement physique et psychologique ou d'avoir des répercussions sur l'état de santé de l'aidant. Enfin, l'accompagnement des malades et de leur famille est essentiel lors de l'entrée en institution, lorsque le maintien à domicile n'est plus possible. Cette décision est en effet difficile et très douloureuse.
Dès à présent, il est essentiel que les professionnels soient bien formés pour agir dans l'intérêt des patients et de leur famille afin de préserver leur dignité. Les progrès de la recherche ouvrent de nouvelles perspectives quant à l'accompagnement thérapeutique et social des malades. Aussi me paraît-il important de réfléchir également aux différents métiers qui devront se développer pour redonner aux malades toute leur dignité et leur place à nos côtés : soignants à domicile, rééducateurs de la mémoire, accompagnateurs du quotidien. Ces nouveaux métiers devront être solidement encadrés par une éthique nouvelle. Comment préserver le libre arbitre d'un patient sans le remodeler ? Comment rééduquer la mémoire tout en préservant l'intimité de l'entourage ?
Madame le ministre, monsieur le ministre, les franchises médicales que vous proposez d'instaurer à l'article 35 et qui serviront à financer les soins palliatifs, la lutte contre la maladie d'Alzheimer et le cancer devraient rapporter 850 millions d'euros. Malheureusement, cette somme ne suffira pas pour engager une véritable action. Vous proposez de créer, à partir de 2007 et en 2008, 6 000 places nouvelles par an en services de soins infirmiers à domicile ainsi que des places nouvelles en accueil de jour et en hébergement temporaire, pour faciliter la tâche des aidants familiaux.
Vous envisagez également de financer 7 500 places nouvelles en maisons de retraite. Si toutes ces mesures sont louables, je ne peux que vous alerter sur leur insuffisance. Par ailleurs, je souhaiterais savoir combien de places seront attribuées à l'outre-mer.
Il n'est plus possible de rattraper notre retard mais il est nécessaire d'anticiper l'accompagnement de cette maladie. Le combat que nous devons mener ne fait que commencer. Cette terrible maladie va toucher de plus en plus de familles et des personnes de plus en plus jeunes. Aussi, je forme le voeu que la mise en oeuvre de ce plan apporte des réponses aux enjeux que ce fléau majeur représente pour notre société française et, encore plus, pour notre société d'outre-mer.
Nous avons raison d'espérer, c'est même un devoir. Je serai à vos côtés.
Applaudissements sur les travées du RDSE, ainsi que sur les travées de l'UC-UDF et de l'UMP.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Monsieur le président, madame, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 souffre des mêmes défauts que ceux des années précédentes : les hypothèses de construction reposent sur des projections que le rapporteur Alain Vasselle lui-même qualifie pudiquement d'« éminemment volontariste ».
La Cour des comptes, quant à elle, placée face au scénario dit « bas » affirme que la dégradation sensible de la situation en 2007 « est de nature à invalider » ledit scénario. Dans de telles circonstances, l'existence d'un scénario dit « haut » ne vaut même pas la peine d'être envisagée !
En termes moins galants, je dirai que les hypothèses sur lesquelles s'appuie le Gouvernement pour ses prévisions de 2008 sont, une fois de plus, irréalistes et seront, une fois encore, démenties par les faits. Chaque année, la gauche vient à cette tribune dénoncer cette manière de travailler, chaque année nous nous faisons huer et chaque année le bilan de l'exercice précédent et de l'exercice en cours nous donne raison. Une fois de plus, une fois encore, une fois de trop, l'examen des équilibres généraux démontre, par les chiffres, ce que nos discours antérieurs annonçaient.
L'année 2007 est, à ce titre, emblématique. Le déficit du régime général devrait s'établir à 11, 7 milliards d'euros. Or les parlementaires de la majorité avaient voté en 2006 des prévisions largement inférieures, à savoir un déficit de 8 milliards d'euros.
Ce résultat est d'autant plus choquant que la manipulation des chiffres avait été poussée à l'extrême : au mois de mars 2007, en pleine campagne pour l'élection présidentielle, ceci expliquant sans doute cela, un communiqué triomphant de Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et de Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, annonçait « un redressement plus rapide que prévu » de l'ensemble des comptes sociaux. Cette annonce était démentie à peine deux mois plus tard par la réalité.
C'est ainsi que, le 29 mai 2007, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie tirait la sonnette d'alarme face à l'évolution des dépenses de santé, vous obligeant à annoncer immédiatement un plan de redressement aussi improvisé qu'insuffisant.
Insincérité des prévisions, irréalisme des hypothèses économiques, astuces comptables et évaluations douteuses : voilà les projets de loi de financement de la sécurité sociale que vous demandez au Parlement de voter à chaque exercice budgétaire.
Mais, cette année plus qu'une autre, la pilule doit être amère pour les sénateurs de la majorité. En effet, 2007 traduit en chiffres l'échec des deux réformes phares de la précédente législature : celle de François Fillon sur les retraites et celle de Philippe Douste-Blazy sur l'assurance maladie.
Or, dans cet hémicycle, ceux-là même qui ont applaudi en 2004 l'annonce du retour à l'équilibre des comptes pour 2007, ceux-là même qui ont moqué les critiques et les doutes de la gauche face aux rodomontades des ministres de l'époque, ceux-là même qui ont soutenu une réforme de l'assurance maladie que l'on savait injuste et qui s'est révélée de surcroît inefficace, sont aujourd'hui présents pour ratifier un déficit de 11, 7 milliards d'euros, dont 6, 2 milliards incombent à l'assurance maladie, un déficit dont ils savent en outre qu'il aurait pu atteindre des sommets sans le chèque de 5, 1 milliards d'euros adressé par l'État à l'ACOSS au début du mois d'octobre.
Pis, le Gouvernement leur demande de valider, dans l'article 8 de ce projet de loi, des hypothèses prévoyant, sur des bases aussi infondées qu'incertaines, un retour à l'équilibre en 2012. La couleuvre était déjà difficile à avaler, elle devient carrément impossible à digérer.
Mais ce n'est pas fini ! À la fin de 2006, la dette sociale transférée à la CADES s'élève à 107, 7 milliards d'euros, dont 72, 9 milliards restent à amortir. Selon les calculs les plus optimistes, cet amortissement est censé intervenir aux environs de 2024. Non seulement nous faisons déjà payer à nos enfants des charges que nous ne sommes pas capables d'assumer, mais la question se pose de manière lancinante en 2007 : qu'allons-nous faire des déficits constatés en 2007, prévus en 2008 et prévisibles pour les années qui suivent ?
En effet, l'année 2007 étant censée voir le retour à l'équilibre de l'assurance maladie, vous n'avez rien prévu pour faire face au déficit constaté. Il est vrai que de nouvelles prises en charge de passifs supposent une augmentation de la contribution au remboursement de la dette sociale, la CRDS, affectée à la CADES, décision difficile à assumer alors que vous avez les yeux rivés sur les élections municipales de 2008. Comment pourrons-nous voter, dans ces conditions, un projet de loi de financement pour 2008 qui fait une impasse aussi indécente sur la question du règlement des déficits constatés ?
Ajoutons que demander au Parlement d'augmenter le plafond des découverts autorisés pour l'ACOSS à 35 milliards d'euros revient à transformer une facilité de caisse en dette dissimulée. Votre silence sur ce point est inadmissible ! La situation actuelle prive les Français de nombreux droits par l'avalanche des mesures de coercition qui leur sont destinées, tout en enlevant, d'ores et déjà, aux générations futures des parts de la richesse qu'elles auront créée pour payer leur propre protection sociale.
Amoncellement des déficits, explosion de la dette sociale et multiplication des découverts, les fées qui se sont penchées sur le projet loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 sont toutes des Carabosse, les objectifs affichés en témoignent !
Pour 2008, le déficit du régime général est estimé à 8, 9 milliards d'euros. Deux branches restent déficitaires : la maladie avec 4, 3 milliards d'euros et la vieillesse avec 5, 1 milliards d'euros.
Si l'amélioration des comptes résulte, une nouvelle fois, d'hypothèses économiques aussi fantaisistes que par le passé, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 nous fournira l'occasion d'effectuer les ajustements nécessaires. Nous nous trouverons en terrain connu !
En termes de recettes, l'apport le plus important est dû à la catégorie phare du mode de gestion du Gouvernement : la mesure « à un coup », selon la charmante expression de notre collègue Vasselle déjà citée. Cette année, il s'agit du prélèvement à la source des charges sociales et fiscales sur les dividendes : cette avance devrait rapporter 1, 3 milliard d'euros de recettes exceptionnelles.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est un budget d'attente et de rigueur. Comme d'habitude, elle prend en ligne de mire les assurés sociaux, réduit les prises en charge et évite de réfléchir aux nécessaires réformes de structure. Elle met en place une politique d'austérité, juste après le vote des cadeaux fiscaux de cet été. Les avantages accordés à quelques-uns télescopent les injustices infligées à d'autres, à savoir la création des franchises médicales.
Qui plus est, alors que la Cour des comptes avait évalué aux environs de 3 milliards d'euros les recettes attendues d'une taxation des stocks-options, le Gouvernement réduit la portée de la mesure en taxant si légèrement ce mode de rémunération qu'il en retire à peine 400 millions d'euros. En ce qui concerne l'assurance maladie, les assurés sociaux qui subissent déremboursements et augmentation des forfaits aimeraient sans doute bénéficier des mêmes égards.
En effet, l'assurance maladie est particulièrement visée par ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, dont une des mesures les plus choquantes consiste à faire payer des franchises médicales aux malades. Cette mesure, aussi injuste que brutale, rompt avec un principe fondateur de notre protection sociale, selon lequel les bien-portants paient pour les malades. L'instauration d'une telle taxe sur la maladie, au nom de la responsabilisation du patient, revient à rendre le malade responsable de sa maladie, comme si celle-ci était un choix.
Qui plus est les sommes en jeu ne sont pas dérisoires : en additionnant les nouvelles franchises à celles qui existent déjà, le plafond atteint très vite 100 euros par personne et par an. Cette somme ne peut que creuser les inégalités d'accès aux soins. Aujourd'hui, 13 % des Français et un quart des jeunes de moins de 25 ans disent se priver de soins par manque d'argent. Qu'en sera-t-il demain ?
La volonté de faire baisser le déficit de l'assurance maladie de 6, 2 milliards à 4, 3 milliards d'euros n'est pas contestable dans son objet. En revanche, elle l'est dans la méthode.
Le déficit de la branche est lié principalement au dépassement de l'ONDAM. En 2007, ce dépassement atteignait 3 milliards d'euros et était essentiellement dû à l'explosion des soins de ville. Les médicaments sont le poste qui augmente le plus en ce domaine, mais il n'est pire solution que de tomber, une fois encore, sur le dos des malades. D'abord, parce qu'ils ne sont pas prescripteurs. Ce rôle est l'apanage des médecins. Or, si les contrôles et la lutte contre la fraude sont toujours invoqués à l'encontre des assurés, le corps médical est, quant à lui, protégé autant des contrôles que des poursuites.
En matière de responsabilisation, quelques principes pourraient être utiles à rappeler. L'économie de la santé est en grande partie socialisée : la rémunération des médecins repose sur les prises en charge accordées par la sécurité sociale et les mutuelles complémentaires. Face aux difficultés de notre système, les acteurs de santé ne peuvent se dédouaner de toute responsabilité ni de toute obligation. Force est de constater que, s'il est question chaque année de nouvelles revalorisations des honoraires du corps médical, dont un certain nombre sont déjà intervenues, celles-ci ne se sont jamais traduites par des contreparties notables en termes d'amélioration de la prise en charge ou de maîtrise des dépenses.
Alors que le Gouvernement a la main lourde dès qu'il s'agit de taxer les malades, la question des dépassements d'honoraires des médecins est taboue. Pourtant, l'inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, qui a évalué à 2 milliards d'euros ce montant chez les spécialistes, assimile cet état de fait « à un recul de la solidarité nationale ». La Cour des comptes note d'ailleurs que ni la CNAMTS, ni le conseil de l'ordre ne sanctionnent ces pratiques.
Or ce système nuit à toute réforme par son caractère inflationniste : à quoi bon s'impliquer dans des programmes contraignants visant à récompenser financièrement les médecins qui s'investissent dans la qualité de leur pratique alors que d'autres n'ont pas d'effort à faire pour auto-augmenter leurs rémunérations ? Cela alimente également les discriminations territoriales, poussant nombre de médecins à s'installer dans des zones riches, là où les gens pourront payer.
D'ailleurs, la question de la démographie médicale est l'un des points noirs de ce PLFSS. La France souffre d'une répartition trop inégale des médecins, et les déserts médicaux se développent. Sur notre territoire, le Sud est mieux doté que le Nord, les villes que les campagnes, les centres-villes que les banlieues.
En outre, d'autres inégalités s'y ajoutent : la proportion de médecins généralistes dans la population médicale est insuffisante et le secteur 2, au sein duquel se pratiquent les honoraires libres, dispose dans certaines spécialités d'un monopole de fait sur une part importante du territoire.
Or, comme on a pu le constater, il existe aujourd'hui une tension entre l'exaltation corporatiste de la liberté d'installation et la défense de l'intérêt général. Il est temps de rappeler que, contrairement à la liberté d'installation, le droit à la santé, lui, figure dans la Constitution. Entre le principe de la liberté d'installation et celui de l'égal accès aux soins, il n'y a pas égalité, et limiter le droit d'installation dans les zones à forte densité, comme cela a été fait pour les infirmières, est une option dont on aurait tort de se priver.
Pour autant, en renonçant à toute politique d'aménagement du territoire, le Gouvernement a encouragé cet état de fait. On peut comprendre que les médecins n'aient guère envie d'aller là où les services publics ont déserté, là où ferment les écoles, les bureaux de poste, les caisses d'allocations familiales, les services des impôts, les tribunaux et les hôpitaux de proximité.
Enfin, les mesures incitatives à développer concernent moins les modes de rémunération que les conditions d'exercice de la médecine. En développant le travail en réseau, en soutenant et en accompagnant la création et le développement des centres de soins et des maisons de santé, on apporte une réponse aux revendications des jeunes médecins.
Les assurés sociaux ont trop longtemps été les variables d'ajustement de notre système de soins. Il est temps que tous les acteurs prennent leur juste part de responsabilités.
Par ailleurs, bien que le médicament représente un tiers des dépenses de soins de ville, la politique du médicament ne tient qu'une place dérisoire dans ce plan de financement pour 2008.
Pourtant, quand on parle du médicament, on ne peut éviter de poser la question de l'explosion des bénéfices des laboratoires pharmaceutiques. Aujourd'hui, cette industrie prouve que la santé n'est pas uniquement source de déficits, mais alimente une croissance aussi exponentielle qu'ininterrompue, à tel point que les bénéfices de l'industrie pharmaceutique sont supérieurs à ceux du secteur pétrolier ou de la banque.
Toutefois, les doutes sur la réalité du service médical rendu des nouveaux médicaments sont importants. Selon la Haute autorité de santé, de 80 % à 85 % des nouveaux médicaments mis sur le marché n'apportent aucune innovation significative. Or une part importante de la recherche que revendiquent les laboratoires est consacrée à l'élaboration de ce type de produits et vise uniquement à leur assurer des bénéfices colossaux aux dépens de la sécurité sociale.
En effet, les décisions d'admission au remboursement des médicaments, outre qu'elles sont notoirement insuffisamment sélectives selon le rapport de la Cour des comptes, conduisent à accorder le taux de remboursement le plus élevé à la quasi-totalité des médicaments ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché, quand bien même leur utilité reste marginale.
Il ne reste plus alors, pour les laboratoires, qu'à convaincre les prescripteurs, une tâche facilitée, en France, par le fait que la formation initiale en pharmacologie des médecins présente de graves insuffisances et, surtout, que la formation continue est principalement financée et assurée par les laboratoires.
Devant cette situation, la proposition de maintenir la taxe sur les laboratoires à seulement 1 % est une réponse dérisoire, d'autant qu'en relevant le taux K, au-delà duquel les laboratoires doivent négocier une baisse des volumes et des prix, le Gouvernement adresse un message très clair à l'industrie pharmaceutique : « produisez donc davantage, nous avons déjà prévu d'augmenter le poste « dépenses de pharmacie » de l'assurance maladie ».
Or le médicament n'est pas un produit comme les autres. Etant payé par la collectivité, son admission au remboursement, l'évaluation de son SMR, comme le suivi après commercialisation devraient être strictement contrôlés.
Enfin, les années passant et se ressemblant, je voudrais conclure en revenant sur la situation de l'hôpital public.
Pour 2008, alors que la Fédération hospitalière de France a estimé à 4 % l'augmentation mécanique des dépenses hospitalières, la décision du Gouvernement de fixer l'ONDAM à 3, 2 % va encore entraîner une accentuation des déficits.
Cet ONDAM, purement « pifométrique », n'est fondé sur aucun objectif en matière de santé publique. Il reflète plus les désirs du Gouvernement que la réalité du secteur concerné. Dans ces conditions, l'écart entre les moyens alloués et les besoins constatés ne va cesser de croître, alors même que l'hôpital public a épuisé toutes ses ressources, tant humaines que financières.
On ne peut pas être opposé au principe de la tarification à l'activité pour les hôpitaux. Encore faut-il que soient pris en compte le coût de la permanence des soins et les obligations propres au service public, lequel accueille tout le monde, tous les jours, à toute heure, reçoit les plus démunis, prend en charge tant les pathologies lourdes que les fins de vie.
Au vu de votre insistance à vouloir organiser à marche forcée la convergence entre secteur public et secteur privé, en l'absence d'éléments objectifs permettant une comparaison réelle, c'est à se demander si vous n'avez pas délibérément choisi de sacrifier l'hôpital.
Pour terminer, je voudrais revenir sur une déclaration du ministre chargé du budget, Eric Woerth. Lors du dernier débat d'orientation budgétaire, en réponse à nos interventions dans la discussion générale, il a déclaré : « Un gouvernement de droite est toujours une bonne nouvelle pour les finances publiques, car nous avons, en la matière, une vision saine, franche et sans tabou ».
Malheureusement, il y a loin de la coupe aux lèvres : en cinq années de gestion par la droite du régime général, les déficits cumulés auront largement dépassé les 50 milliards d'euros. En revanche, en 2001, le régime général était excédentaire pour la troisième année consécutive. Hélas pour vous, le chef du gouvernement s'appelait alors Lionel Jospin.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Même si vous tenez ce texte, madame le ministre, pour un préalable à un plan de refondation de notre protection sociale annoncé pour l'année prochaine, l'analyse du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 montre que certaines mesures ont valeur de réformes structurelles.
Je profiterai de cette intervention pour présenter quelques observations.
Première observation, la principale mesure consiste en la fixation d'un taux de progression de l'ONDAM plus réaliste, à 3, 2 %. Toutefois, il faut dire qu'il est accompagné d'un dispositif prévoyant que toute revalorisation tarifaire négociée conventionnellement entre les professionnels et l'UNCAM sera soumise à un mécanisme d'acceptabilité par l'ONDAM, ce qui est logique. Cette disposition n'est cependant pas anodine et est de nature à créer des tensions. Surtout, ne revenons pas à une maîtrise plus comptable des dépenses de santé, si décriée et dévastatrice !
Cette mesure met en place un mécanisme inédit de stabilisateurs économiques automatiques qui rendront difficile l'application des accords conventionnels lorsqu'ils comporteront des mesures tarifaires. Cela peut être un coup de frein au fonctionnement du système conventionnel.
Deuxième observation, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit d'autoriser une progression des dépenses en matière de soins de ville identique à celle qui est inscrite pour les établissements publics de soins, à hauteur de 3, 2 % contre 1, 1 % l'an dernier. L'objectif cible est en fait de 2 % compte tenu de la franchise. Les franchises sont présentées par ailleurs comme sources de financement du plan Alzheimer et du plan cancer. Il s'agit là de pathologies dont la prise en charge relève essentiellement du domaine hospitalier.
Ne risquons-nous pas, une nouvelle fois, le déclenchement de la procédure d'alerte, avec la mise en oeuvre de mesures qui toucheront le secteur de la médecine de ville ?
De plus, on le sait, de nombreux transferts de charges s'effectuent de l'hôpital vers la médecine de ville.
Par exemple, les médicaments sortis de la réserve hospitalière ont représenté, pour les années 2005 et 2006, pas moins de 1, 5 milliard d'euros supplémentaires. Ils sont le plus souvent onéreux et remboursés à 100 %, et grèvent l'enveloppe affectée aux soins de ville.
On peut évoquer, dans le même ordre d'idées, les transferts de prescriptions de l'hôpital vers la médecine de ville. Cela signifie que certaines prescriptions d'actes infirmiers, de soins de kinésithérapie, de médicaments, de dispositifs médicaux, etc., sont de plus en plus souvent supportées par les professionnels libéraux.
Or ce sont des transferts qui ne sont pas pris en compte lors de la détermination de l'ONDAM. Dans une récente étude, le professeur Claude Le Pen, de l'université de Paris-Dauphine, estime que, dans le cadre du PLFSS, nous devons obtenir que la fixation d'un ONDAM réaliste tienne compte des transferts d'activité de l'hôpital vers la médecine de ville.
Une fois de plus, les professionnels de santé libéraux pourraient se croire considérés comme la variable d'ajustement du système.
Troisième observation, au-delà des réformes structurelles, les nouveaux dispositifs intègrent plusieurs mesures qui tendent à responsabiliser les patients sur les plans financier et thérapeutique, afin de soigner mieux en dépensant moins.
Des mesures visent ainsi à inciter les patients à être plus soucieux de leurs dépenses de santé. Il faut savoir que le fait d'être remboursé entièrement ou presque a pour corollaire une certaine déresponsabilisation de l'assuré et parfois certains abus en termes de consultations multiples ou d'examens redondants.
Responsabiliser nos concitoyens au regard du financement de la santé implique qu'on leur dise la vérité. Collecter, comme il est prévu, 850 millions d'euros grâce au dispositif de la franchise médicale ne les dispensera pas de s'engager dans une dynamique de responsabilisation personnelle, afin de permettre une meilleure utilisation du produit des prélèvements obligatoires et des impôts. Ils devront davantage intégrer le coût de leur santé dans leur budget familial.
De même, la généralisation des assurances complémentaires remboursant la totalité de la dépense a pour conséquence de gommer l'effet « pédagogique » des différents tickets modérateurs.
Quatrième observation, la mise en avant de l'outil « Infosoins », qui permet aux assurés sociaux d'avoir accès aux informations sur le secteur d'exercice des praticiens et le tarif des soins, est une mesure positive.
Dans cette optique, si la transparence pouvait être accrue, notamment pour les soins coûteux, par une information préalable et écrite sur le prix total des soins, sur le tarif de remboursement et surtout sur les dépassements d'honoraires demandés, ce serait une bonne chose. L'article 28, dans sa rédaction initiale, allait dans le bon sens. Pourquoi remettre en cause le secteur 2, qui permet un complément d'honoraires ? Il faut le savoir et le dire : c'est la nomenclature des actes par la sécurité sociale qui ne correspond plus, et ce depuis longtemps, à la réalité des actes chirurgicaux, à leur technicité et surtout aux responsabilités prises par les chirurgiens. Le député Bur le sait très bien, du moins l'immense majorité de ses confrères dentistes en exercice le savent, s'agissant de leur propre nomenclature. La sécurité sociale se « dédouane » en faisant croire que son tarif opposable est le vrai prix des actes.
Bien sûr, il nous faut maintenir le niveau de qualité de la chirurgie conventionnée, seule capable d'offrir à tous les Français un égal accès à la même qualité de soins. Ce n'est pas en demandant, par catégorie d'actes, un état semestriel des dépassements moyens et des dépassements maximaux pratiqués, ce que la sécurité sociale connaît bien grâce à son suivi informatique, que l'on encouragera les vocations. Aujourd'hui, les jeunes internes se détournent des spécialités de chirurgie, d'anesthésie et de gynécologie obstétricale.
Ma cinquième observation portera sur l'installation des médecins.
Dans ma région, la région Centre, plus de 40 % des médecins généralistes actuellement en exercice auront cessé leur activité dans les six ans à venir.
Des enquêtes intéressantes ont été faites pour déceler les aspirations de ces trois populations clés que sont les internes, les jeunes médecins installés depuis moins de cinq ans et les médecins remplaçants. Quels sont les freins et les motivations à l'installation de la nouvelle génération en exercice libéral ? Le mode et les conditions d'exercice de la médecine libérale ne correspondent plus aux aspirations de cette nouvelle génération. Ils sont totalement à revoir si l'on veut à nouveau favoriser les installations. Sont visés, entre autres facteurs, le temps de travail et la rémunération : s'il faut travailler plus de 50 heures par semaine pour gagner moins que celui qui, étant salarié, ne fait que 35 heures, les gens n'hésitent pas. La question n'est pas que financière.
Les zones sous-médicalisées restent peu attractives, et ce malgré les avantages proposés.
Ce qui prime, c'est le mode d'exercice. Il appartient aux partenaires conventionnels et aux partenaires locaux de mettre en oeuvre les voies et les moyens de la régulation géographique de l'offre de soins, car dissuader les installations de manière coercitive ne sera pas nécessairement efficace.
Pour redonner une perspective, il faut améliorer la formation initiale, qui s'est développée à l'hôpital mais ne donne lieu qu'à six mois de stage dans un cabinet de ville. Or la formation d'un médecin généraliste dure dix ans.
Il faut renforcer la filière de médecine générale.
Enfin, vous souhaitez restructurer l'offre en matière d'officines pharmaceutiques. Cette proposition se télescope avec le débat européen sur l'avenir des pharmacies dans leur conception actuelle. Quel est l'avenir de la pharmacie face à l'évolution européenne, entre liberté encadrée de tradition latine et liberté absolue ?
Ce dernier concept de liberté absolue, dans lequel le médicament n'est identifié que comme un bien marchand, est antinomique d'un service dans lequel sont privilégiées la qualité, la compétence et la capacité de jugement objectif de la part des professionnels, en vue d'une consommation raisonnée et adaptée pour chaque patient.
Aujourd'hui, dans nos débats, le générique n'est plus un médicament, il est devenu un « marché de marge ». Les discussions de fond ne se font plus du tout sur sa nature, mais bien sûr son rapport commercial.
Applaudissements sur les travées de l'UMP, ainsi que sur certaines travées de l'UC-UDF.
Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, les citoyens se posent la question depuis plusieurs mois, les journaux depuis quelques semaines : à quoi servent les membres du Gouvernement ? Le président est partout, se mêle de tout, réduisant ses ministres à des rôles de faire-valoir ou d'exécutants. C'est agaçant pour vous, mais ce l'est aussi pour nous. En effet, en examinant le projet de loi qui nous est aujourd'hui soumis, on peut se demander : à quoi servent donc les parlementaires ?
Il paraît évident que, cette année encore, nous perdons notre temps. Année après année, imperturbablement, les ministres se succèdent, impavides, pour nous affirmer, la main sur le coeur et plus souvent encore sur le portefeuille, que les hypothèses de travail sont sérieuses, les pistes de réforme crédibles et les efforts demandés équitables sur le plan social et efficaces sur les plans sanitaire et économique.
Las... Les réformes se suivent et se ressemblent. On met davantage à contribution les assurés sociaux, invités à faire preuve de « responsabilité », alors qu'ils ont le sentiment de n'avoir de prise ni sur les conditions de vie et de travail qui expliquent une part croissante des maladies et accidents qui les frappent, ni sur les prescriptions des professionnels de santé, ni sur le fonctionnement du système de santé. Et l'on réduit le remboursement de soins ou de molécules dont on se demande pourquoi ils ont si longtemps été prescrits et continuent à l'être s'ils ne répondent qu'à des préoccupations de confort.
Cette année encore, on nous promet que tout cela va s'arranger. Comment y croire ? Il est demandé au Parlement chaque année de rectifier en fin d'exercice, parce que les hypothèses retenues au moment du vote du budget sont systématiquement trop optimistes et parce qu'aucune politique de fond n'a été conduite pour éviter le dérapage des dépenses, des prévisions de recettes et de dépenses dont le montant voté en loi de finances suscitait déjà l'effroi.
Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, on nous promettait que le régime général serait excédentaire en 2010 ; dans la loi de financement pour 2007, on nous annonçait le retour à l'équilibre pour 2012 ; et dans le projet de loi pour 2008, on parle de 2014. Dans le même temps, la perspective de rembourser la dette s'éloigne elle aussi : la CADES risque de rester longtemps au hit-parade européen des émetteurs d'emprunt.
Ma question est simple : la méthode Coué va-t-elle suffire ?
Faut-il continuer à adopter des mesures contestables, au coup par coup, sans en évaluer les effets pervers à moyen ou long terme ? C'est le cas de la généralisation de la tarification à l'activité à l'hôpital, dont vous sous-estimez l'impact inflationniste sur le nombre des actes, comme sur leur nature.
Faut-il refuser de mettre en place des mesures à coup sûr efficaces, comme l'extension, préconisée par la Cour des comptes, des cotisations sociales aux stocks-options à un taux suffisant, ce qui permettrait de réduire le déficit de 3 milliards d'euros ?
Faut-il se résigner, sans y remédier, à l'enlisement du chantier du dossier médical personnel, dont on plébiscite le principe sans mobiliser les moyens sollicités par le groupement d'intérêt public, sans résister aux pressions de lobbies industriels, qui ne voient dans cette belle idée qu'un marché à se partager ?
Je ne crois pas au conte que vous nous racontez, et je ne suis pas la seule. J''ai noté que la plupart des partenaires européens de la France n'y accordent pas le moindre crédit non plus, en dépit du plaidoyer du Président de la République devant le conseil Ecofin cet été à Bruxelles. En effet, le Gouvernement se fonde sur des hypothèses qui sont, une fois de plus, tout sauf crédibles : une prévision de croissance des dépenses limitée à 1, 5 % alors qu'elles ont progressé de 3, 5 % en 2007 ; une croissance du PIB de 2, 5 % ; une croissance de la masse salariale de 4, 4 % ; une inflation contenue à 1, 6 %.
Je ne crois pas à votre conte, parce que les mesures structurelles permettant d'accompagner le changement des comportements que vous appelez de vos voeux n'ont pas été prises et que celles qui relèvent des conditions de vie ne porteraient leurs fruits qu'à moyen ou long terme.
Restaurer la qualité de l'air ; limiter de façon drastique l'usage des pesticides et de façon générale des perturbateurs endocriniens, des produits cytotoxiques et reprotoxiques ; réduire la consommation de sel, de sucres rapides, de graisses saturées ; améliorer les conditions de travail, qu'il s'agisse de l'ergonomie des postes de travail, de l'intensité des rythmes de travail ou du stress ; faire reculer l'habitat insalubre ou indigne... Voilà ce qui changerait la donne !
Je ne crois pas à votre conte et je pense même que vous ne le racontez que pour endormir la méfiance des citoyens à quelques mois des élections municipales. C'est un secret de polichinelle : des mesures lourdes seront prises au lendemain de ce rendez-vous. Elles seront, espérez-vous, d'autant plus faciles à imposer à une population traumatisée par l'ampleur des déficits que la situation apparaîtra irrémédiablement dégradée. Votre objectif est de tourner le dos aux systèmes publics de solidarité et de confier notre sort aux assurances privées, présumées meilleures gestionnaires.
Il faut regarder de près ce qui se passe dans les pays qui, comme les États-Unis ou les Pays-Bas, ont fait ce choix. Si la protection reste excellente pour ceux qui peuvent la financer, elle est médiocre ou inexistante pour des millions d'autres.
La croissance des dépenses de santé est-elle inéluctable ? Le vieillissement de la population l'explique en partie, mais en partie seulement. Il nous préoccupe moins que l'envolée des maladies chroniques. Les affections de longue durée, les maladies cardio-vasculaires, les cancers, le diabète, l'obésité, les pathologies neuro-dégénératives représentent aujourd'hui 60 % des dépenses de santé. Or, ces affections ont en commun d'être fortement liées aux conditions de vie, au sens large.
Sommes-nous condamnés à déplorer, année après année, que les Français soient les premiers consommateurs de psychotropes d'Europe, à constater qu'il reste presque impossible d'imaginer qu'une consultation médicale ne se traduise pas par la remise d'une ordonnance, au prix d'accidents iatrogènes plus fréquents et plus graves qu'ailleurs ?
Des économistes de santé ont calculé que, si la France revenait au niveau de prescription moyen de la Finlande, qui n'est pas à proprement parler un pays sous-développé, on pourrait économiser 10 milliards d'euros chaque année. Et cela sans mettre en péril la santé des citoyens, grâce à un engagement massif contre le tabagisme, pour un meilleur équilibre alimentaire et pour une activité physique régulière.
On sait tout cela depuis longtemps, alors pourquoi ne change-t-on pas radicalement de perspectives ? Probablement parce que le secteur médico-pharmaceutique pèse de tout son poids, politique et économique. Je vous invite à ne pas négliger le rôle que continuent à jouer les laboratoires pharmaceutiques, y compris au sein de notre vénérable institution, ...
... et l'impact de la bonne vieille tradition de la « visite médicale », qui représente - on le sous-estime trop souvent - 75 % des dépenses promotionnelles des laboratoires.
Qu'attend-on pour encadrer enfin sérieusement ce secteur, comme l'ont fait bon nombre de nos partenaires européens ?
Mais les laboratoires ne sont pas seuls en cause. En vérité, nous sommes confrontés à un défi qui n'est pas seulement financier, technique ou scientifique.
On a confondu pendant si longtemps le droit à la santé avec le droit de consommer des soins médicaux, on a si longtemps cru que plus, c'était mieux, qu'aucune stratégie cohérente d'éducation à la santé, de prévention, de prise en compte de l'impact des conditions de vie sur la santé n'a été développée dans notre pays.
Soyons lucides : en termes de rémunération comme en termes de reconnaissance sociale, il reste plus valorisant dans notre pays de réparer et de prescrire que de prévenir et d'éduquer. Les exemples sont légion. Il s'agit maintenant de changer de perspective et non de prendre des décisions palliatives à l'aval de la maladie, en punissant les assurés qui n'en peuvent mais.
Depuis peu, on prend la mesure des conséquences sanitaires de la pollution de l'air, intérieur et extérieur. Mais qui peut croire que c'est en prélevant une franchise sur les médicaments ou sur les actes de kinésithérapie respiratoire prescrits aux nourrissons atteints de bronchiolite qu'on rétablira l'équilibre des comptes de l'assurance maladie et qu'on améliorera l'état de santé des bébés ?
Les enfants sont exonérés de la franchise !
Monsieur Bertrand, vous le savez bien, les franchises ne répondent pas au problème posé par la pollution de l'air.
Depuis peu, on prend la mesure de la détresse des familles qui accompagnent un proche atteint de la maladie d'Alzheimer. Mais allez donc expliquer aux familles que l'une des premières traductions concrètes du plan Alzheimer annoncé par le Président de la République, c'est l'application des franchises médicales !
Les discours, ça suffit ! Quelle solution pouvez-vous apporter aux familles des personnes touchées par la maladie d'Alzheimer ?
Mais non, dites-le nous maintenant, utilisez votre temps de parole !
Des mesures structurelles ont-elles été prises pour organiser les gardes médicales le soir et le week-end, dans les déserts médicaux que sont devenus la plupart des quartiers de nos communes de banlieue et tant de cantons de nos départements ruraux ?
C'est à ce prix qu'on pourra recentrer les services d'accueil d'urgence sur leurs missions, éviter qu'on y attende des heures avant d'être pris en charge, remédier à l'épuisement du personnel et à la saturation des lieux. Et ce ne sont là que quelques exemples...
Permettez-moi, pour conclure, de pointer l'obsession de la fraude dont témoigne le texte. Vous voyez des fraudeurs partout ! Au lieu de développer un vaste appareil de contrôle et un riche bouquet de sanctions, ne faudrait-il pas en priorité prendre les mesures qui permettraient vraiment de faire des économies ?
Ne conviendrait-il pas d'alléger la charge des habitants, contraints de faire face, après celle des loyers et du foncier, à l'augmentation des prix des produits énergétiques et des aliments de base ?
Des mesures vigoureuses pour mettre un terme à la pratique, qui s'est généralisée dans certains départements et pour certaines spécialités, des dépassements d'honoraires, sans aucun tact ni mesure, ne seraient-elles pas indispensables ? Ces mesures n'iraient-elles pas dans le bon sens, alors que certains de ces praticiens, oublieux du serment d'Hippocrate, refusent d'accueillir les bénéficiaires de la couverture maladie universelle comme l'a dénoncé il y a peu le président du Comité consultatif national d'éthique ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
M. Jean-Paul Virapoullé. Monsieur le président, madame, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, à cette heure tardive, je vais vous faire faire un petit tour dans les départements d'outre-mer. Cela vous changera les idées après tous les chiffres arides qui ont été cités à cette tribune !
Sourires
Je voudrais néanmoins évoquer le sujet sérieux du prix des médicaments outre-mer. Il faut savoir qu'avant 1997 l'article L. 593 du code de la santé publique avait confié aux préfets le soin de fixer par arrêté les majorations qui s'ajoutaient au prix des médicaments pour prendre en compte les surcoûts liés au stockage et à la distance.
Le Conseil d'État a annulé un arrêté préfectoral concernant l'île de la Réunion. C'est dans ces conditions que l'ordonnance de 1998 a abrogé une partie de l'article L. 593 du code de la santé publique. Les préfets n'avaient pas compétence pour fixer les prix des médicaments ; cette compétence était dévolue au ministre de la santé, au ministre des finances et au ministre de l'outre-mer.
Mais aucun arrêté interministériel n'a été pris depuis cette date !
Depuis cette date, les médicaments outre-mer sont remboursés par les caisses régionales sans aucune base légale. Ainsi, cette année, 550 millions d'euros ont été remboursés sans base légale, ...
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un appel aux pharmaciens de métropole pour qu'ils aillent s'installer outre-mer !
Sourires
... ce qui représente une majoration de 30 % pour la Réunion et de 43 % pour les Antilles.
Nous sommes là en présence, mes chers collègues, d'une franchise. Si une partie est justifiée - elle correspond à l'éloignement, au stockage -, l'autre n'est rien de moins qu'une franchise coloniale d'économie de comptoir, comme au bon vieux temps de la marine à voile ! Les malades et la caisse de sécurité sociale n'ont pas à supporter cette franchise.
Ce soir, nous disons « oui, mais » à la solidarité à laquelle vous nous appelez dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale en faveur des trois grands chantiers présidentiels, auxquels nous souscrivons.
Oui, il faut une franchise médicale pour mettre en oeuvre ces trois grands chantiers voulus par le chef de l'État, mais n'ajoutez pas une franchise médicale à une franchise coloniale !
Par ailleurs, je pose un préalable : commencez par appliquer les lois de la République, à savoir l'ordonnance du 20 août 1998, et déterminez le prix des médicaments de façon légale !
Je ne demande tout de même pas la lune ! Je demande simplement que les lois de la République soient appliquées. Ce n'est pas exorbitant du droit ! Je demande que les caisses régionales ne remboursent pas les médicaments dont les prix n'ont pas de base légale.
Je sais que vous allez me répondre que l'on peut se fonder sur ces arrêtés qui n'ont pas de base légale, car ils n'ont jamais été abrogés. Dans ce cas, je déposerai dans quelques jours, à mon retour à la Réunion, un recours devant le tribunal administratif : les arrêtés tomberont de facto ! Une telle réponse ne serait pas constructive.
Lorsque l'on consulte certains professionnels, on constate que le moment est venu pour les services de l'État, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, d'effectuer une enquête sur le terrain pour déterminer le juste niveau de la majoration et fixer un prix équitable du médicament. Voilà pourquoi je lie ces deux questions.
Si vous voulez que nous payions une franchise médicale, commencez par fixer un juste prix des médicaments outre-mer ! Cette demande est socialement juste !
Comment pourrons-nous payer une franchise médicale alors que le prix des médicaments est déjà majoré de 30 % ou de 43 % ? Commencez par atténuer la franchise coloniale ! Cette demande est légalement obligatoire. Nous sommes dans un État de droit. Nous ne pouvons pas dépenser 550 millions d'euros d'argent public sans base légale.
En outre, puisque la loi de financement de la sécurité sociale sera examinée par le Conseil constitutionnel, cette demande est constitutionnellement impérative. Je rappelle en effet que le préambule de la Constitution reconnaît l'égal accès au droit à la protection de la santé. Or payer beaucoup plus cher les médicaments que sur le continent, c'est exorbitant du principe d'égalité.
Vous craignez, si on lie ces deux conditions - atténuation des majorations et mise en oeuvre de la franchise -, de créer un précédent, mais citez-moi le nom d'un seul département en métropole où l'on paye une majoration sur le prix des médicaments, où ce prix est fixé sans base légale !
Sourires
On ne créerait donc aucun précédent, on réparerait seulement une injustice.
Tel est le sens de l'amendement que j'ai déposé, mais que je ne pourrai malheureusement pas défendre personnellement - je prie la représentation nationale de bien vouloir m'en excuser -, car je serai retourné à la Réunion pour des raisons familiales impératives. Mon collègue Gérard Dériot, qui m'a fait l'amitié de signer cet amendement, le présentera.
Je demande que les modalités de mise en oeuvre de la franchise dans les départements d'outre-mer soient fixées par décret et qu'elles tiennent compte des dispositions législatives et réglementaires existantes.
Vous ne manquerez pas de m'interroger sur la constitutionalité d'un tel dispositif. Je vous répondrai que l'article 73 de la Constitution prévoit que les lois s'appliquent de plein droit dans les départements d'outre-mer, sauf spécificités particulières, ce qui est le cas en l'occurrence.
Cette demande est donc juste, socialement équitable, à mon avis légalement obligatoire et constitutionnellement impérative. Je compte sur la solidarité de la représentation nationale et sur le soutien du Gouvernement pour que, outre-mer, les prix des médicaments soient fixés sur les mêmes bases qu'en métropole.
Applaudissements sur de nombreuses travées.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, personne ici ne conteste la nécessité d'améliorer la prise en charge des personnes souffrant d'un cancer ou de la maladie d'Alzheimer.
Seulement, il n'y a pas qu'une, deux, voire trois priorités. Que faites-vous des personnes atteintes de pathologies graves, qu'elles soient aiguës, chroniques ou évolutives ? Vous les faites payer ! C'est inqualifiable et bien plus consternant que les fraudes à l'assurance maladie.
C'est d'autant plus scandaleux que les franchises, contraires à toute logique, vont à l'encontre de ce qu'a déclaré M. Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, lors d'une séance de questions d'actualité à l'Assemblée nationale : « Nous allons continuer l'an prochain sur d'autres axes, tels qu'une meilleure prise en charge des médicaments pour les maladies rares ». Nous savons aujourd'hui qu'il fallait comprendre « restant à charge ».
Et comme tout est dans la formule, voici qu'on nous annonce un « bouclier sanitaire ». Il aurait pour objectif d'instituer un plafond des « reste à charge » supportés par les patients sur la dépense remboursable. Or il ne prendra en compte ni les dépassements d'honoraires ni les coûts réels de l'optique ou des soins dentaires.
L'exposé des motifs du projet de loi ose prétendre vouloir « améliorer les droits des assurés et faciliter l'accès aux soins pour tous » !
Le CNCPH, le Conseil national consultatif des personnes handicapées, a démontré le 4 avril dernier que la majorité des personnes handicapées vivaient en dessous du seuil de pauvreté. Après la première vague de déremboursements, nombreuses sont celles qui ont renoncé à certains soins. De quelles manières les nouvelles franchises vont-elles faciliter l'accès aux soins pour les personnes malades et/ou handicapées ? Nous aimerions bien le savoir !
De prime abord, les dispositions de l'article 60 pourraient apparaître en corrélation avec la loi du 11 février 2005, qui pose le principe du droit à compensation, quels que soient l'origine de la déficience, le mode de vie ou encore l'âge.
Notre collègue André Lardeux nous a dit tout à l'heure qu'ouvrir la prestation de compensation du handicap, la PCH, à d'autres critères serait une erreur, tant politique que technique, parce que les maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH, n'étaient pas prêtes ! C'est oublier qu'une période de transition de trois ans avait été décidée avant l'extension de la prestation de compensation aux enfants handicapés et une autre de cinq ans avant la suppression des critères d'âge entre les personnes handicapées en matière de PCH et de prise en charge des frais d'hébergement dans les établissements sociaux et médico-sociaux.
La loi de 2005 prévoyait également que la prestation de compensation du handicap ne devait pas se substituer à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé, l'AEEH, mais qu'elle viendrait en complément. Il était alors question d'une prestation universelle !
Or l'article 60 du texte instaure un droit d'option, qui concernera les enfants handicapés bénéficiaires de l'AEEH, ou, plus exactement, les enfants handicapés bénéficiaires d'un complément de l'AEEH et de la PCH. L'AEEH, qui est versée par les CAF, est une prestation familiale destinée à aider les parents pour les dépenses liées à l'éducation de leur enfant. Elle ne compense pas les surcoûts liés au handicap.
Or cet article dit exactement l'inverse puisque les dispositions proposées ouvrent droit à la PCH avec les mêmes critères d'accès à l'AEEH et à ses compléments. En maintenant des critères d'attribution plus limitatifs que ceux des adultes, vous maintenez, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, des différences liées à l'âge.
Il serait d'ailleurs intéressant de connaître les intentions du Gouvernement en la matière. Peut-être y a-t-il un lien de causalité, madame la secrétaire d'État, avec le Comité de suivi de la réforme de la politique du handicap que vous avez récemment installé, ou avec le rapport que la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, a remis à M. Xavier Bertrand et dans lequel est abordé - curieusement - le plan personnalisé de compensation.
Il est vrai que, si une caisse n'est pas déficitaire, c'est bien la CNSA. Elle génère même des excédents ! Il est aussi exact que la montée en charge de la PCH a été plus lente que prévu. Mais à qui la faute ? Sur les 11 500 prestations attribuées, 7 700 ont effectivement été versées !
Ainsi les transferts de certains crédits destinés aux personnes âgées et handicapées via l'assurance maladie ont-ils été gelés. Mais le plus extraordinaire, c'est que la CNSA participe elle-même à la réduction de ses excédents : les 20 millions initialement alloués au financement de la PCH ont été réaffectés au fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées !
En commission, il a été question d'efficience et de rattrapage. Nous aurions aimé entendre parler de solidarité et d'égalité. Nous avons bien compris que le but inavoué du Gouvernement était de transférer les dépenses de santé sur la CNSA, les assurances privées et les cotisations sociales.
Mme Michèle San Vicente-Baudrin. En conséquence, le groupe socialiste ne votera pas le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
M. Jean-Claude Etienne. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, tout d'abord, je vous prie de bien vouloir m'excuser pour la manière occasionnellement bitonale dont fonctionnent mes cordes vocales. Ce n'est là que la rançon payée aux anesthésies réitérées et à leurs canules.
Sourires
Ensuite, ce n'est pas parce que je parle le dernier que je n'aurais pas le droit, moi aussi, d'entonner un petit couplet sur les franchises !
Sourires
La question qui peut se poser à nous aujourd'hui est de savoir - cet élément déterminant doit être pris en compte - comment les fameux 850 millions d'euros - c'est le résultat qui est escompté - seront investis dans la lutte contre la maladie d'Alzheimer et le cancer ainsi que dans les soins palliatifs. Est-ce ainsi, comme on nous l'assure, que les choses vont se passer ?
D'autres questions se posent également. Pourra-t-on effectivement percevoir les 850 millions d'euros prévus ? L'application pratique du dispositif ne risque-t-elle pas, chemin faisant, de se heurter à des difficultés que nous n'aurions pas nécessairement envisagées avant son entrée en vigueur ? En clair, les fruits tiendront-ils demain les promesses des fleurs ?
Sourires
C'est la raison pour laquelle, en compagnie de quelques collègues, j'ai déposé un amendement qui a pour objet la remise au Parlement d'un rapport évaluant les effets de l'application des franchises médicales, et ce à un terme suffisamment explicite, en l'occurrence un an après leur mise en oeuvre.
En effet, la controverse sur le dispositif continue, et les effets néfastes que certains redoutent sont finalement possibles.
Les franchises médicales ne sont-elles pas susceptibles d'entraîner un report de consommation sur des médicaments plus onéreux ? L'effet obtenu ne risque-t-il pas de se révéler in fine différent de l'objectif visé ? Un surcoût ne pourrait-il pas apparaître derrière l'économie recherchée ?
Madame la ministre, vous êtes vous-même docteur en pharmacie.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci de le rappeler, monsieur le sénateur !
Sourires
Or, le 26 novembre dernier, lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'Assemblée nationale, vous avez déclaré - il était à peu près la même heure qu'aujourd'hui -...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Hélas !
Nouveaux sourires
... qu'un tel dispositif pouvait avoir un effet régénérant dans le domaine du conditionnement des médicaments en France. De ce point de vue très technique, il y a peut-être, selon vous, des conséquences gratifiantes à attendre de la mise en place des franchises médicales.
En tout cas, la mise en oeuvre de telles franchises figurait bien dans le programme électoral du candidat que les Français ont élu Président de la République. Pour autant, je me souviens également d'un autre de ses engagements. En effet, il a clairement affirmé que l'application de toute nouvelle politique publique devrait s'accompagner de mesures d'évaluation.
Or tel est précisément l'objet de cet amendement dont je parlais et dont nous débattrons à l'occasion de l'examen des articles.
Je souhaite maintenant aborder un autre point.
Parmi les nombreuses innovations contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, il en est une qui me semble particulièrement intéressante, parce qu'elle peut peut-être nous aider à trouver des solutions au problème si difficile des zones sous-médicalisées de notre territoire.
En effet, voilà de nombreuses années que nous espérons obtenir des éléments de réponses face à la désespérante question des zones sous-médicalisées, qu'elles se situent en milieu rural faiblement peuplé ou, au contraire, en milieu urbain très densifié, mais socialement fragile.
Le Sénat, qui est particulièrement préoccupé par la vie de nos territoires, n'a pas manqué de se saisir de ce dossier. Je pense notamment au rapport d'information réalisé par notre collègue Jean-Marc Juilhard, au nom de la commission des affaires sociales, commission dont je salue l'excellent président, Nicolas About.
M. Jean-Claude Etienne. Depuis quinze ans, le problème de la démographie médical ne cesse d'être à l'ordre du jour dans notre pays. En d'autres termes, cela fait quinze ans que nous n'obtenons pas de réponse !
Sourires
À ce rythme-là, en 2020, alors que la France comptera 4 millions d'habitants de plus, nous aurons 17 000 médecins généralistes en moins, et ce malgré le relèvement du numerus clausus qui a été décidé au cours des dernières années, mais qui n'aura pratiquement aucun effet avant l'année 2025. Au demeurant, cette mesure, qui se heurte nécessairement à des limites, en l'espèce liées à la docimologie, ne saurait, à elle seule, modifier le cours des choses.
Le problème des zones sous-médicalisées est particulièrement grave.
De ce point de vue, notre ami André Lardeux, qui exprimait tout à l'heure son scepticisme quant aux mesures incitatives et prônait des dispositions plus contraignantes, a, pour sa part, pris pleinement conscience de la nécessité d'une action urgente.
Néanmoins, je voudrais attirer son attention sur un point. Au cours des derniers mois, certains de nos collègues, et notamment Gérard Dériot, ont développé des actions incitatives tout à fait innovantes. En l'occurrence, la cible est non pas le médecin généraliste susceptible de venir s'installer dans une zone sous-médicalisée, mais l'étudiant en médecine générale qui n'a pas encore achevé son cursus.
Dans ce contexte, de telles aides financières, qui ne sont donc pas destinées aux médecins venant s'installer, pourraient se révéler parfaitement adaptées en termes de cibles et, par conséquent, être véritablement efficaces. Toutefois, il est encore trop tôt pour évaluer le dispositif avec précision.
Quoi qu'il en soit, nous devons nous attaquer rapidement au problème. Il n'y a plus à tergiverser ! C'est la raison pour laquelle je comprends que certains plaident pour des mesures contraignantes. Je ne reproche d'ailleurs pas du tout à M. Lardeux ses propos
M. André Lardeux sourit
, même si mon expérience personnelle m'incite à ne pas considérer la contrainte comme le meilleur moyen d'atteindre les objectifs visés. Ainsi, mon père, qui a été déporté à Dora, m'a toujours expliqué que c'est à cette période-là de sa vie qu'il avait le moins travaillé !
Sourires
À mon sens, nous devons trouver d'autres approches. À ce propos, je me permettrai de faire référence à une étude qui nous a été communiquée par l'Académie nationale de médecine, sous l'égide du groupe de travail animé par notre collègue Marie-Thérèse Hermange. S'il y est fait peu de cas de l'aide financière et de sa vertu incitative au moment de l'installation du médecin généraliste, il est souligné que le premier souhait de celui qui va s'installer dans quelques mois, dans un an concerne la qualité d'exercice de sa profession. Le rapport évoque notamment un ardent désir de pratique clinique décisionnelle et de travail en groupe ou en maison médicale.
Comme le rappelait tout à l'heure M. le rapporteur Alain Vasselle, les états généraux de la santé, qui sont prévus pour le mois de janvier 2008, seront l'occasion d'aborder l'ensemble des problèmes liés à la démographie médicale.
En outre, Alain Vasselle a bien séquencé les trois thématiques qu'il nous faut relier les unes aux autres dans la nouvelle réflexion que nous devons conduire.
Il a notamment insisté sur le rôle de l'information, qui est l'une des pierres angulaires du dispositif, car elle permet d'expliciter les conditions d'exercice de la profession, élément de connaissance majeure pour le candidat à l'installation. Or, jusqu'à présent, cette question n'a jamais été abordée en termes de démographie médicale. Il y a là, me semble-t-il, un nouvel élément à ajouter à ce dossier si difficile.
Il faut refonder l'enseignement et la pédagogie dans les UFR médicales de notre pays.
Pour ma part, je suis particulièrement frappé de constater que les cliniciens de nos universités sont volontiers sollicités à l'étranger, et pas seulement en Europe, pour restructurer les programmes d'enseignement autour d'une formation clinique, alors que nous ne le faisons pas en France !
Par conséquent, il y a incontestablement une démarche volontariste à enclencher. Nous devons évoluer vers cet enseignement clinique premier, qui est à l'origine de tout, et le développer avec une approche pédagogique à la fois rénovée et très ancienne, puisque l'enseignement par compagnonnage remonte à Socrate.
Il s'agit de donner au médecin généraliste en formation les moyens d'une démarche diagnostique et thérapeutique immédiatement plus efficace quand il est en contact avec le malade. Il faut l'affranchir, par une parfaite connaissance de la sémiologie clinique, de la hantise de la judiciarisation.
En effet, une telle crainte conduit trop fréquemment le médecin à ouvrir, souvent d'ailleurs sur la demande pressante des malades, le parapluie des examens complémentaires. Or ceux-ci sont très coûteux pour l'assurance maladie et ne sont pas toujours de première nécessité pour le patient.
MM. Paul Blanc et Alain Gournac applaudissent.
Il nous faut créer les conditions gratifiantes d'une pratique médicale clinique rigoureuse à laquelle aspirent les jeunes étudiants en médecine générale, facteur si déterminant dans la construction du lien particulier qui doit exister entre le malade et le médecin que celui-ci s'est choisi.
Ainsi, nous aurons rétabli tant les soignants que les soignés dans leurs droits et devoirs respectifs - c'est cela, la responsabilisation ! - vis-à-vis d'une collectivité forcément comptable de leurs actions et de leurs demandes.
Par ailleurs, je tiens à saluer la présence dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale - et je sais que nous vous la devons, madame la ministre - d'un dispositif relatif à la consultation des organisations estudiantines les plus représentatives lors des négociations conventionnelles. C'est la première fois que cela se fera. Je suis convaincu qu'il y a matière à mener, dans ce cadre, une réflexion constructive avec tous ces jeunes. Cela étant, il vous faudra faire preuve de rigueur, sinon vous risquez de vous retrouver sur un terrain un peu trop marécageux...
Il s'agira donc de définir avec les étudiants les moyens de concourir à une meilleure répartition de la démographie médicale en France. Il pourrait être envisagé de réfléchir à l'opportunité de mettre en place, à terme, un recensement des postes à pourvoir, dans la mesure où il s'agit de répondre à la légitime demande de nos concitoyens. Le mode de répartition pourrait être fondé sur le choix, à partir d'un examen national classant organisé dans la filière « médecine générale ».
En outre, il convient que les responsables régionaux des UFR de médecine prennent le soin de bien définir le contenu et le lieu des stages auprès des praticiens concernés, car il y a là un aspect incitatif très important en vue de l'installation seconde. C'est ce qu'ont souligné les différents médecins auditionnés par la commission des affaires sociales.
D'ici là, madame la ministre, il nous faut avancer dans ce domaine avec les moyens qui sont immédiatement à notre disposition. Il importe, en particulier, de poursuivre et d'amplifier les expérimentations prometteuses en matière de télémédecine.
Il s'agit d'un outil intéressant, notamment pour apporter un début de réponse à l'isolement des praticiens dans les zones sous-médicalisées. Toutefois, il ne saurait, bien sûr, constituer la panacée en la matière. Il mérite à tout le moins d'être utilisé et il convient d'étudier les moyens de le décliner en pratique.
Or aujourd'hui, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, nous souffrons d'un cruel manque de financements pour les expérimentations en matière de télémédecine au regard de ce qui était prévu dans les huit contrats de plan État-région. Nous sommes véritablement « à sec » dans ce domaine.
Aussi, si vous voulez que l'on continue dans la voie de l'expérimentation, je vous invite à vous montrer favorable à un amendement qu'un certain nombre de mes collègues et moi-même avons déposé sur ce sujet.
Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens tout d'abord à vous prier d'excuser mon absence depuis le début de la discussion. J'ai en effet participé au conseil franco-allemand qui s'est déroulé aujourd'hui à Berlin. Mes collègues Éric Woerth et Valérie Létard ont suivi avec beaucoup attention les débats et m'ont rapporté fidèlement vos préoccupations. Je m'efforcerai donc de répondre le mieux possible aux questions qui ont été posées.
Je souhaite remercier le président de la commission des affaires sociales, M. Nicolas About, ainsi que les rapporteurs, MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, ainsi que le rapporteur pour avis de la commission des finances, M. Jean-Jacques Jégou. J'ai pu apprécier leurs apports très constructifs à ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Mes premières réponses seront pour M. Vasselle, qui m'a notamment interrogée sur la convergence des tarifs.
Monsieur le rapporteur, vous le savez, nous sommes contraints d'abandonner l'étape intermédiaire de la convergence, puisque nous ne disposons finalement pas encore des études nécessaires à ce travail très complexe.
Vous en conviendrez avec moi, il importe d'aborder ce processus de convergence avec toutes les garanties nécessaires.
J'entends bien votre souhait de transparence, et le Gouvernement a évidemment pour objectif d'indiquer clairement aux gestionnaires les efforts à faire. Le passage à 100 % est, à ce titre, explicite pour tous les gestionnaires : le coefficient correcteur précise clairement tout écart par rapport à la moyenne.
Il s'agit d'un premier signe fort, mais je comprends votre préoccupation d'aller plus loin et de fixer la voie jusqu'en 2012. Il serait cependant difficile d'afficher une trajectoire, alors que nous en sommes encore à analyser les écarts sur les points de départ. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a souhaité renoncer à la convergence à mi-parcours, tout en annonçant sa volonté d'assurer cette convergence vers les tarifs les plus bas et pour toutes les nouvelles prestations.
Comme vous, monsieur le rapporteur, je pense qu'il faut que les gestionnaires soient mis en responsabilité, et c'est pour cela que le Gouvernement soutiendra l'amendement de la commission visant à « crédibiliser » les contrats de retour à l'équilibre des établissements de santé.
La maîtrise des coûts dans le secteur public supposera des efforts longs et constants. Pour l'essentiel, elle se traduira sous une double forme : la réorganisation de l'offre de soins ; la réorganisation interne des établissements.
Bien entendu, les mesures contenues dans ce PLFSS ne sont pas définitives. Des mesures complémentaires devront par la suite être prises, et cela implique d'engager une réflexion préalable. C'est précisément l'objet de la mission confiée à Gérard Larcher, qui devra faire des propositions en la matière. Je ne doute pas que vous serez vous-même extrêmement attentif à ces travaux, auxquels, d'ailleurs, vous participerez.
Par ailleurs, je vous remercie de votre soutien à l'article relatif à la démographie médicale. Vous avez eu raison de souligner, avec MM. Dominique Leclerc et Jean-Claude Etienne, qui s'est très excellemment exprimé sur le sujet, toute l'importance qu'il y avait à associer les étudiants à la négociation sur un sujet si essentiel pour leur avenir. Il faut le rappeler, cette association est en effet une première.
Sur ce sujet de la démographie médicale, nous ne pouvons ignorer les revendications légitimes de nos jeunes internes, qui sont la médecine de demain. Je vous remercie d'avoir prévu de consacrer la matinée de demain à cette question, ce qui nous permettra d'engager un vrai débat de fond.
Vous avez également évoqué les médecins libéraux, en soulignant les mesures nouvelles sur la médecine générale. Il s'agit de mieux engager les objectifs de maîtrise médicalisée, dans la logique de responsabilité voulue par le Gouvernement.
Monsieur Leclerc, je vous remercie d'avoir souligné que certaines dispositions de ce projet de loi ont valeur de « réformes structurelles ». Ayant moi-même parlé d'un « PLFSS de fondation », je suis heureuse de constater que vous vous êtes situé dans cette philosophie.
Rassurez-vous, l'article 25 ne constitue pas une mesure comptable, bien au contraire. Il s'agit de crédibiliser les engagements de maîtrise médicalisée, et rien de plus. D'ailleurs, les revalorisations ne sont pas annulées, elles sont simplement reportées. Nous ne pouvons pas durablement nous trouver confrontés à la situation que nous avons connue l'été dernier, alors que nous avons dû simultanément revaloriser les tarifs des médecins libéraux, conformément à l'engagement qui avait été fixé, et demander de nouveaux efforts aux patients.
Je voudrais maintenant revenir sur les propos que vous, ainsi que de nombreux autres orateurs, avez tenus à propos des franchises, car cette question mérite à mon sens un certain nombre d'éclaircissements.
Lorsque je dis que l'ONDAM « ville » est à 3, 2 % « après effet franchise », cela signifie bien que les dépenses vont évoluer de 3, 2 %, ce pourcentage correspondant aux revenus des professionnels, aux remboursements des médicaments et des produits de santé. Comme la franchise constitue un moindre remboursement, l'ONDAM ne se situe qu'à 2 %, mais les revenus évolueront bien de 3, 2 %.
Ces marges de manoeuvre financières permettent, par ailleurs, de fixer un ONDAM à un niveau compatible avec les plans présidentiels sur les soins palliatifs, la maladie d'Alzheimer et le cancer.
Cela étant, monsieur Leclerc, vous avez raison de souligner que la franchise ne constitue pas l'unique solution à la dérive des dépenses et qu'il est nécessaire que nous soyons collectivement plus responsables. C'est la raison pour laquelle j'ai souhaité, via notamment les missions médico-économiques de la Haute autorité de santé, que soit développé un véritable « parcours de soins efficients » pour les patients chroniques, qui représentent 60 % de la dépense d'assurance maladie.
Monsieur Virapoullé, je suis consciente des difficultés liées au prix du médicament dans les territoires d'outre-mer. Vous avez raison de soulever cette question et je m'engage à aborder rapidement ce sujet avec mon collègue chargé de l'outre-mer. Nous aurons peut-être l'occasion d'en reparler lors du débat.
Monsieur Lardeux, la question du bouclier sanitaire que vous évoquez est évidemment une piste intéressante, mais pour laquelle un long travail d'analyse est nécessaire. C'est d'ailleurs ce qu'ont souligné MM. Briet et Fragonard dans l'excellent rapport qui leur a été confié, et c'est aussi tout l'intérêt de la réflexion d'ensemble qui sera menée au premier semestre 2008.
Cette question est évidemment intimement liée à votre autre remarque sur la refonte du système des affections de longue durée. Il convient cependant que toute évolution sur ce sujet préserve la qualité des soins et garantisse leur accès aux personnes les plus malades. Je sais que vous-même y êtes attaché. Certaines mesures sont déjà présentes dans le présent projet de loi, à l'image du parcours efficient des soins, que je souhaite développer, je le répète, autour des missions médico-économiques de la Haute autorité de santé.
Sur la démographie médicale, il me semble que vous êtes quelque peu pessimiste. Avec le texte proposé par le Gouvernement, nous avons tout de même de quoi avancer véritablement dans ce domaine en fonction des résultats qui seront obtenus lors des états généraux de l'organisation de la santé.
Monsieur Jégou, je vous remercie de nous avoir donné un satisfecit sur la démographie, la franchise, la tarification à l'activité à 100 % et la procédure d'alerte. Vous souhaitez aller plus loin dans la réforme de l'hôpital, dans la gouvernance des établissements de santé. Tel est bien l'objectif que nous cherchons à atteindre, et c'est le principe même de la mission confiée à Gérard Larcher.
En outre, nous souhaitons travailler avec vous à l'avenir du dossier médical personnel, le DMP. Sur ce sujet également, je vous remercie de votre soutien. Vous avez bien voulu le rappeler, je suis une militante du DMP et j'entends relancer ce dossier dans la concertation.
Monsieur Paul Blanc, vous avez souligné qu'il ne fallait pas opposer santé et économie. Je veux être la ministre de la qualité des soins, ce qui n'est pas incompatible avec l'efficience des dépenses. J'ai également pris acte avec intérêt de votre soutien aux réformes hospitalières, que je suis déterminée à mener. J'attends évidemment beaucoup des conclusions de la mission de réflexion sur les missions de l'hôpital.
MM. Guy Fischer et Bernard Cazeau, ainsi que Mme Michèle San Vicente-Baudrin m'ont interpellée sur de nombreux sujets. Chacun l'aura compris, rien ne trouve grâce à leurs yeux dans ce PLFSS !
Madame, messieurs, rien ne vous autorise à déformer ainsi les dispositions qu'il contient !
Monsieur Fischer, s'agissant tout particulièrement des franchises, vous avez, au cours de votre intervention, formulé un certain nombre d'assertions qui sont tout bonnement fausses.
Sourires sur les travées de l'UMP.
Non, monsieur le sénateur, un patient dialysé n'aura pas à payer 300 euros de plus par an ! Non, un malade d'Alzheimer ou du sida n'aura pas à payer entre 800 euros et mille euros par an !
Le montant annuel des franchises, vous le savez, est plafonné à 50 euros par an, soit, en moyenne, quatre euros par mois. Par ailleurs, 15 millions de personnes en sont exonérées, dont les bénéficiaires de la CMU, les enfants et les titulaires d'une pension militaire pour les soins relatifs à l'affection qui justifie leur pension.
Monsieur Barbier, vous avez pour votre part évoqué plusieurs questions importantes et très pertinentes.
S'agissant de la fraude, ne doutez pas de la volonté du Gouvernement ni de celle de l'assurance maladie. Nous avons d'ores et déjà enregistré des résultats significatifs. Avec mes collègues Éric Woerth et Xavier Bertrand, j'ai présidé une réunion importante à ce sujet, afin de mettre en coordination les différents services du Gouvernement.
Je ne reviendrai pas sur le DMP, j'y ai déjà répondu.
Vous avez également soulevé la question des génériques. L'une des mesures du PLFSS répond à votre préoccupation, celle qui incite les médecins à prescrire dans le répertoire. Il y a là une source d'économies, parfaitement compatibles avec la qualité des soins.
Je remercie Mme Dini d'avoir souligné que l'ONDAM était crédible. Il s'agit en effet d'un ONDAM à la fois ambitieux et équilibré, et cela parce que le présent projet contient des mesures d'économies, ce qui n'a pas toujours été le cas dans le passé. L'ONDAM pour 2008 s'appuie sur des mesures fortes d'évolution du système de soins et de régulation de la dépense.
Vous discutez les recettes nouvelles, madame la sénatrice, mais elles existent, comme l'atteste l'accord que nous avons passé sur les stock-optionsetla modernisation des recettes sur les dividendes.
Il n'y a pas d'incertitude quant au montant de la franchise et celle-ci ne dessine pas une assurance santé à plusieurs vitesses. Il suffit de comparer le niveau de la franchise que nous proposons avec celui qui est en vigueur chez nos voisins européens. Ainsi, en Allemagne, où le gouvernement réunit, dans des proportions égales, des socio-démocrates et des modérés, ce taux est fixé à 2 % du revenu, donc à un niveau bien plus élevé que ce que nous proposons.
J'ajoute que les bénéficiaires de la CMUC, ainsi que les enfants et les femmes enceintes - soit un Français sur quatre - sont exonérés de la franchise.
Monsieur Othily, je vous remercie de votre intervention sur la maladie d'Alzheimer. Vous avez raison de souligner le caractère prioritaire du combat contre cette maladie.
Le professeur Joël Ménard a présenté au Président de la République, vendredi dernier, les conclusions du travail passionnant et fécond qu'il a mené sur ce sujet.
Je laisserai ma collègue Valérie Létard vous répondre de façon plus complète, s'agissant notamment des implications de la lutte contre la maladie d'Alzheimer sur les secteurs médical, médico-social et social.
La partie plus particulièrement médicale de ce dossier est fondée sur le parcours d'accompagnement et de suivi du malade, qui prévoit une consultation d'annonce du diagnostic, sur le modèle du plan cancer, l'accompagnement du malade, avec l'élaboration d'un plan et d'une prise en charge personnalisée et évolutive, ainsi que le référent médico-social unique que vous aviez appelé de vos voeux.
Eric Woerth répondra à Mme Le Texier, car la question qu'elle a posée relève clairement de sa compétence.
Chère Dominique Voynet, ...
... vous ne pouvez pas, à la fois, dénoncer le caractère inflationniste de la T2A et considérer que celle-ci sous-finance l'hôpital public.
Vous avez raison de souligner l'enlisement du DMP. C'est pourquoi j'ai l'intention de relancer ce dossier, dans le sens de l'amélioration de la qualité des soins aux patients. J'aurai l'occasion de faire, dans les prochains jours, des annonces à ce sujet.
Je suis d'accord avec vous : qualité des soins et quantité de soins ne sont pas des notions synonymes. C'est dans ce but que je souhaite définir un véritable « parcours efficient de soins ». Vous retrouverez cette perspective dans les missions médico-économiques de la Haute Autorité de santé.
Enfin, il était positif que Jean-Claude Etienne intervienne en dernier dans la discussion générale, car il a évoqué des questions de fond, comme celle de l'évaluation. Il est évident que les mesures contenues dans le PLFSS, notamment les franchises, seront évaluées.
Vous avez également parlé, monsieur le sénateur, de démographie, de médecine de demain, de rénovation des études médicales, de la nécessité de promouvoir l'enseignement clinique et de télémédecine. Nous examinerons évidemment avec toute l'attention requise les amendements que vous avez déposés à cet égard.
Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, j'ai voulu présenter un projet de loi de financement de la sécurité sociale ambitieux et équilibré. Mission sur l'hôpital public de Gérard Larcher, transformation des agences régionales de l'hospitalisation en agences régionales de santé, États généraux sur l'organisation de la santé : les travaux de réflexion ne font que commencer et vous aurez à y participer. Nous avons besoin de votre capacité de réflexion et de votre puissance de travail.
Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je commencerai par saluer l'excellent travail des rapporteurs de la commission des affaires sociales, saisie au fond, et de la commission des finances, saisie pour avis.
Monsieur Vasselle, vous avez souligné les enjeux liés à la réforme des retraites et évoqué l'instauration du cinquième risque social.
Comme vous le savez, la réforme des retraites s'inscrit dans le cadre de la loi de 2003. La fin de la présente année va déjà être marquée par plusieurs échéances importantes. Le 21 novembre, le Conseil d'orientation des retraites présentera son rapport et l'adoptera. Ensuite, vers la mi-décembre, se tiendra la conférence de revalorisation des pensions. Enfin, avant la fin de l'année, le Gouvernement mettra la dernière main à un rapport permettant de préparer le rendez-vous de 2008.
Comme l'a souligné M. Jean-Jacques Jégou, l'année prochaine marquera également une nouvelle étape dans la prise en charge de la dépendance. Le Président de la République a dessiné un certain nombre d'orientations, le 18 septembre, lors du discours qu'il a prononcé au palais du Luxembourg. Le conseil de la CNSA a adopté à l'unanimité un rapport qui présente les points de convergence et d'évolution.
Je me réjouis que le Sénat, par l'intermédiaire de ses commissions des affaires sociales et des finances, se penche également sur la question. Nous aurons donc, très prochainement, l'occasion de travailler ensemble sur ce sujet.
Monsieur Leclerc, je vous remercie d'avoir souligné le véritable effort et la rupture que concrétise ce projet de loi en matière d'emploi des seniors, avec la taxation des préretraites et des mises à la retraite d'office. Il s'agit d'un changement profond des mentalités et des pratiques, nécessaire pour améliorer le taux d'emploi des seniors.
L'action du Gouvernement ne se limitera pas à sanctionner ceux qui ne jouent pas le jeu de l'emploi des seniors. Il nous faudra aussi encourager les comportements vertueux. Xavier Bertrand travaille en ce sens avec Christine Lagarde.
Vous avez également indiqué, monsieur le sénateur, que la commission des affaires sociales, dont vous êtes membre, entendait participer activement au rendez-vous de 2008 sur les retraites, en agissant comme une force de propositions. Vous en avez d'ailleurs formulé quelques-unes dès aujourd'hui, portant sur le régime général de la sécurité sociale ou sur la fonction publique.
L'heure n'est pas encore venue de répondre, point par point, à chacune de ces propositions. Mais soyez assuré que nous en prenons bonne note et que nous ne manquerons pas de les intégrer à la réflexion du Gouvernement, à laquelle votre commission sera évidemment associée de très près.
Je veux néanmoins vous apporter, dès aujourd'hui, certaines réponses.
S'agissant de la pénibilité, vous vous êtes inquiété de ce que la négociation en cours n'aboutisse, au final, qu'à créer un nouveau mécanisme de préretraite. Je souhaite vous rassurer : nous sommes, comme vous, très attachés à ce que les partenaires sociaux explorent toutes les solutions et fassent preuve d'imagination, afin d'éviter un départ précoce des salariés âgés du monde du travail. Cette réflexion doit englober les salaires, les conditions de travail, la formation tout au long de la vie et la seconde partie de carrière, éventuellement à temps partiel, sous forme de retraite progressive.
En ce qui concerne les régimes spéciaux, je souhaite vous rappeler la détermination du Gouvernement à réussir cette réforme, car elle est indispensable. Je veux également vous rassurer sur le fait que les négociations d'entreprise ne sauraient avoir pour effet d'annuler le passage de la durée de cotisations à quarante ans.
Pour ce qui est de la perspective d'une réforme structurelle, le Premier ministre a déjà eu l'occasion d'indiquer clairement que le rendez-vous de 2008 ne consisterait pas à réviser profondément l'architecture de notre système de retraites. Les études et les comparaisons avec les systèmes étrangers sont, cependant, toujours intéressantes et permettent de progresser dans la réflexion sur ces dossiers complexes.
Je souhaite répondre à M. Dériot et à Mme Dini sur la question du FCAATA.
Les dysfonctionnements du dispositif de l'allocation versée par le FCAATA sont connus. Tous les rapports, notamment celui du Sénat, sont unanimes sur ce constat : il n'est ni juste pour les personnes exposées ni raisonnable du point de vue de la gestion des finances publiques de laisser ce dispositif en l'état. En effet, des personnes qui ont été exposées significativement à l'amiante et dont la santé est menacée en sont exclues, tandis que d'autres, qui y furent peu, voire pas du tout exposées, en bénéficient.
C'est pourquoi je souhaite recentrer le dispositif sur les personnes qui ont été réellement exposées, et ce dans le cadre d'une concertation. Nous avons décidé de mettre en place très prochainement un groupe de travail chargé de faire des propositions en vue de la réforme du dispositif.
Ce groupe de travail regroupera les associations FNATH et ANDEVA, les partenaires sociaux, un sénateur, un député, quelques personnalités qualifiées, ainsi que l'administration. Je souhaite qu'il élabore des propositions dans un délai de six mois, afin de pouvoir, le cas échéant, introduire les évolutions proposées dans le PLFSS pour 2009.
J'en viens à la contribution de l'État. Si l'on prend en compte les sommes distribuées par le FIVA et le FCAATA, l'État a versé 568 millions d'euros, sur un total de 7, 5 milliards d'euros, soit environ 7, 5 % depuis la création de ces fonds.
Mais la contribution de l'État ne se limite pas à ce financement. N'oublions pas l'ensemble de la politique de prévention du risque amiante avec, notamment, l'organisation régulière de campagnes de contrôle dans les entreprises par les inspecteurs du travail et le contrôle des chantiers de désamiantage.
Enfin, à propos de la conférence du 4 octobre sur les conditions de travail, vous avez souligné, monsieur Dériot, l'excellent travail mené par votre collègue Gérard Larcher, et vous avez eu raison de lui rendre hommage.
Cette conférence a débouché sur une longue liste d'actions concrètes. Xavier Bertrand a missionné, la semaine dernière, deux experts, Philippe Nasse et Patrick Légeron, afin que ceux-ci lui présentent des propositions sur les risques psychosociaux d'ici au mois de février 2008.
Parmi les autres mesures adoptées à l'issue de la conférence, je puis vous annoncer le lancement prochain d'une négociation qui portera sur trois sujets essentiels et à l'occasion de laquelle je souhaite que les partenaires sociaux discutent de l'amélioration des conditions de travail dans nos entreprises. Il s'agit de mettre en place un cadre pour le dialogue social sur les conditions de travail dans les PME et les TPE, sur le rôle des missions des comités d'hygiène et de sécurité et des conditions de travail, sur la durée des mandats et la formation des représentants du personnel de ces instances, ainsi que sur les modalités d'alerte par les salariés concernant les conditions de travail.
Monsieur Lardeux, vous avez souligné, s'agissant de la famille et du handicap, que le Gouvernement tenait les engagements pris lors du vote de la loi du 11 février 2005, et je vous en remercie. Vous avez compris, bien sûr, qu'il s'agissait d'une première étape.
Le droit d'option permet d'améliorer immédiatement la situation des enfants les plus lourdement handicapés, bénéficiaires de l'AEEH et de la PCH, et n'exclut aucun enfant. Complément d'AEEH et PCH ont le même fait générateur : le besoin d'aide humaine ou l'existence de frais liés au handicap.
Élargir davantage cette aide, c'est prendre un double risque, celui de donner de faux espoirs aux familles et celui de submerger les MDPH de demandes dont on sait qu'elles aboutiront à un refus.
Il s'agit d'une première étape, comme le soulignait M. Lardeux. Nous devons désormais travailler sur le guide d'évaluation, le G20, qui permet de déterminer les besoins de compensation. En effet, la notion d'autonomie, et donc celle de compensation, n'a pas la même signification pour les enfants que pour les adultes. Les solutions apportées doivent permettre aux enfants de développer au maximum leurs capacités.
S'agissant de la modulation de l'allocation de rentrée scolaire, tout en approuvant cette mesure, saluée par les associations familiales, vous vous interrogez, monsieur Lardeux, sur sa cohérence par rapport à la fusion des majorations de onze à seize ans en une majoration unique à quatorze ans.
En fait, dans les deux cas, nous cherchons à adapter les prestations aux évolutions de la société. Comme vous l'avez vous-même relevé, nous devions tenir compte, concernant les allocations familiales, des préconisations de l'INSEE démontrant que le « coût » de l'enfant bascule à l'âge de quatorze ans, et de celles de la Cour des comptes. De même, pour l'allocation de rentrée scolaire, il s'agit de s'adapter aux écarts existants entre le coût d'une rentrée au primaire et celui d'une rentrée au lycée.
À l'issue de la concertation que nous allons mener dans les prochaines semaines, comme Xavier Bertrand s'y est engagé, nous déciderons quelles classes d'âge il convient de retenir. Je note en tout cas, monsieur le rapporteur, votre proposition de retenir les classes d'âges de onze et seize ans.
Vous vous êtes interrogé, de même que Muguette Dini, sur l'utilisation des excédents de la branche famille dans les prochaines années. Vous avez indiqué, avec le bon sens que l'on vous connaît, que l'on pourrait, soit financer des dépenses nouvelles, soit décider de réduire les recettes, afin de desserrer la contrainte des prélèvements obligatoires pesant sur les employeurs.
Avant de réfléchir à l'utilisation des excédents, il faut être certain de les réaliser !
En 2008, pour la première fois depuis longtemps, nous assisterons au retour à l'équilibre de la branche famille. Nous devrons être capables, ensuite, avant d'envisager une réduction des recettes, de financer les besoins, notamment en matière de garde d'enfants, à travers la mise en place d'un droit opposable, les contours d'un tel droit devant évidemment être précisés.
De même, la question que vous posez sur l'autorité qui pourrait se voir opposer ce droit est essentielle et doit faire partie de la réflexion.
Nous entamerons, vous vous en doutez, une vaste concertation avant de trancher ces questions. Vous serez bien sûr de ceux, monsieur le rapporteur, qui seront consultés à cette occasion.
Je voudrais maintenant répondre à M. Fischer et à Mme San Vicente-Baudrin sur le médico-social et la CNSA.
D'abord, monsieur Fischer, vous soulignez la faiblesse de l'évolution de l'ONDAM médico-social en faveur des personnes âgées. Je tiens à vous rappeler que le chiffre de l'ONDAM ne reflète pas l'évolution réelle des moyens alloués à ce secteur.
En effet, si l'on prend en compte l'ensemble des dépenses, y compris celles qui sont financées directement par les ressources de la CNSA, on aboutit à une évolution non pas de 8 %, mais de 11 %, ce qui représente 650 millions d'euros de mesures nouvelles.
Ce budget nous permet de financer tous nos engagements envers les personnes âgées en perte d'autonomie : création de soins infirmiers à domicile - 6 000 places supplémentaires -, de places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire - 3 250 places nouvelles - et même une accélération des créations de places en maison de retraite - 7 500 supplémentaires, au lieu des 5 000 prévues.
Madame San Vicente-Baudrin, vous avez évoqué la CNSA et exprimé une crainte au sujet du gel de ses crédits. Je tiens à vous rassurer sur ce point.
La création de la CNSA, en 2005, visait précisément à faire en sorte que les financements qui lui seraient affectés soient alloués en totalité aux personnes âgées et handicapées au lieu d'être gelés.
Lorsque les crédits prévus ne sont pas tous consommés, comme c'est le cas actuellement parce qu'il faut trois ans pour créer une place, ces crédits sont mis en réserve. Ces réserves peuvent ensuite être utilisées pour des plans d'investissement et de formation en faveur des personnes âgées et handicapées. C'est ce que nous proposons pour 2008 avec les 250 millions d'euros de réserves qui permettront de réduire le reste à charge pour les personnes âgées en établissement. Les moyens engagés auront donc un impact direct pour ces personnes.
Enfin, monsieur Othily, vous avez souligné les enjeux liés à la mise en oeuvre d'un plan de lutte contre la maladie d'Alzheimer. Roselyne Bachelot vous a rappelé les grandes lignes du rapport du professeur Ménard, et notamment les orientations qu'il propose sur le volet maladie en ce qui concerne l'accompagnement des soins de santé. Ces orientations seront mises en oeuvre.
S'agissant de la prise en charge en charge à domicile et du soutien aux aidants, le rapport du professeur Ménard souligne la nécessité de renforcer la création de places avec l'intervention de professionnels sanitaires et médico-sociaux ainsi que la création de formules souples comme les plateformes de services.
D'ores et déjà, le PLFSS pour 2008 prévoit la création de 2 125 places d'accueil de jour et de 1 125 places d'hébergement temporaire. Cela constitue une accélération extraordinaire par rapport à l'existant, à savoir respectivement de 7 000 et 3 600 places. Une véritable avancée sera également réalisée dans la prise en charge des frais de transport vers les accueils de jour.
En ce qui concerne la prise en charge en établissement, le rapport du professeur Ménard propose la création d'unités spécifiques dans tous les établissements accueillant des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.
L'enjeu de la formation pour les aidants ainsi que la nécessité de développer de nouveaux métiers est également un axe fort du rapport du professeur Ménard.
Enfin, vous mentionnez la situation particulière de la Guyane. Je tiens à vous féliciter du projet de création d'un centre d'accueil avec une unité spécifique à Macouria. Je réfléchirai avec la CNSA à ce que pourront être les modalités de son financement, afin que ce projet voie le jour dès que possible.
En 2006 et en 2007, la CNSA apportera 7, 5 millions d'euros d'aide à l'investissement, qui permettront notamment la reconstruction complète de l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD, de l'hôpital de Cayenne.
Plus généralement, dans les DOM, l'effort augmente de façon considérable : 100 places financées en 2006, 180 en 2007, environ 250 en 2008 et autant en 2009.
Je pense avoir fait le tour de l'ensemble des aspects qui permettront, dans ce PLFSS, d'accompagner l'engagement du Président de la République d'être également au rendez-vous de la solidarité.
Applaudissements sur les travées de l'UMP, ainsi que sur certaines travées de l'UC-UDF et du RDSE.
Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je serai bref car j'ai déjà répondu tout à l'heure à M. le rapporteur.
Mme Le Texier a prétendu que le découvert de l'ACOSS était une sorte de dette dissimulée. Il faut donc tout de même que je dise que ce n'est pas le cas !
M. Éric Woerth, ministre. Il n'y a aucune dissimulation. Il s'agit d'une dette, au sens où l'entend le traité de Maastricht. Cette dette est gérée par l'ACOSS, qui est un organisme public, et elle est surveillée par la commission de vérification des comptes de la sécurité sociale. Bref, cela n'a pas grand-chose de « dissimulé ». C'est tellement vrai qu'on n'en parlerait pas si elle l'était !
Sourires
Cette dette est financée et elle fait l'objet d'un certain nombre de charges d'intérêt, plutôt inférieures d'ailleurs à ce qu'elles seraient si elles étaient du domaine de la CADES puisqu'il s'agit ici d'une couverture à court terme et non à long terme. Elle ne constitue donc en aucun cas une difficulté majeure.
En ce qui concerne le taux K, Mme Le Texier a indiqué qu'il s'agissait d'un message envoyé à l'industrie pharmaceutique pour lui dire qu'elle pouvait produire plus et vendre davantage. Il n'en est rien. C'est un taux défini d'une façon réaliste et qui constitue au contraire un bon instrument de maîtrise. Je tiens d'ailleurs à dire dès maintenant, même si nous y reviendrons dans le débat, que nous sommes favorables au fait de pouvoir anticiper sur 2009 et de ne pas reconduire la mesure de 50 millions d'euros sur le crédit d'impôt recherche.
Il n'y a donc aucun cadeau particulier fait à l'industrie du médicament. Cela dit, il s'agit d'une belle industrie française et il n'y a aucune raison de la moquer comme vous l'avez fait tout à l'heure.
Enfin, sur les stock-options, Mme Voynet a plusieurs fois indiqué qu'il était possible de dégager 3 milliards d'euros de recettes, suivant le rapport de la Cour des comptes. Les calculs que celle-ci a effectués doivent certes être pris en compte, mais ce n'est certainement pas l'ensemble des stock-options qui pourraient produire une telle somme, sauf à imaginer de les taxer comme tous les revenus, au même taux que l'ensemble des cotisations patronales, ce qui reviendrait à les supprimer complètement. Bien sûr, le problème s'en trouverait réglé, mais je ne suis pas sûr que ce serait très utile pour l'économie !
Nous aurons également un débat sur ce sujet.
Nous ne sommes nullement obsédés par la fraude, contrairement à ce que paraît penser Dominique Voynet. Nous ne voyons pas des fraudeurs partout ! Je pense simplement que ceux qui fraudent volent en réalité ceux qui paient, et cela me paraît susceptible de faire ici l'objet d'un consensus. On ne peut pas demander des efforts et en exonérer certains : cela reviendrait à les encourager à voler à la fois l'État, les contribuables et les cotisants sociaux.
Ce phénomène a évidemment un coût très important, et une république qui se respecte est une république qui lutte contre la fraude.
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
Je suis saisi, par Mme David, MM. Fischer et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, d'une motion n 274, tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité.
Cette motion est ainsi rédigée :
En application de l'article 44, alinéa 2, du règlement, le Sénat déclare irrecevable le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale (n° 67).
Je rappelle que, en application de l'article 44, alinéa 8 du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l'auteur de l'initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d'opinion contraire, pour quinze minutes également, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.
En outre, la parole peut être accordée pour explication de vote, pour une durée n'excédant pas cinq minutes, à un représentant de chaque groupe.
La parole est à Mme Annie David, auteur de la motion.
Monsieur le président, madame, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous assistons depuis peu à une grande entreprise de destruction.
Transformés en experts de la casse, vous voilà attelés à des chantiers bien dangereux : casse des solidarités, destruction de la protection sociale, anéantissement du code du travail. Ces chantiers n'ont qu'un objectif : l'avènement d'un nouveau contrat antisocial, résolument tourné vers le chacun pour soi et la course au profit.
Dans votre empressement à tout détruire, vous en oubliez même qu'il existe encore quelques principes fondamentaux qui viennent, ne vous en déplaise, contrecarrer vos projets.
C'est ce qui vous est arrivé, par exemple, avec le contrat première embauche, que vous avez défendu envers et contre tous les jeunes, mais qu'une décision de justice a considéré comme contraire à la résolution 158 de l'Organisation internationale du travail, en raison de la longue période d'essai de deux ans durant laquelle le salarié ainsi embauché aurait pu être licencié sans motif.
Je vous rappellerai également la décision du Conseil constitutionnel, qui a depuis longtemps, en matière de protection des droits fondamentaux, posé le principe dit du « cliquet » empêchant tout retour en arrière. Il s'agit de la décision DC 86-210 du 29 juillet 1986 qui précise : « s'il est à tout moment loisible au législateur statuant dans le domaine qui lui est réservé par l'article 34 de la Constitution de modifier des textes anciens ou d'abroger ceux-ci en leur substituant, le cas échéant, d'autres dispositions [...], l'exercice de ce pouvoir ne saurait aboutir à priver de garanties légales des exigences de caractère constitutionnel. »
C'est pourtant bien de cela qu'il est question aujourd'hui.
Depuis la décision du Conseil constitutionnel dite « liberté d'association », et en raison de son intégration dans ce qu'il est convenu d'appeler le bloc de constitutionnalité, le préambule de la Constitution de 1946, créateur de nombreux droits sociaux, a valeur constitutionnelle. Il résulte de cette décision que les principes qu'il énonce revêtent un caractère fondamental, garanti par la Constitution, et qu'une simple loi, fût-elle voulue par le président Sarkozy, ne peut venir les amputer.
Ainsi, le droit à la santé, inscrit au onzième alinéa du préambule de la constitution de 1946, s'est vu reconnaître une valeur constitutionnelle.
Dans l'esprit des constitutionnalistes de l'après-guerre, il s'agissait de donner à tous l'accès à une médecine qui ne distinguerait plus ses bénéficiaires en raison de l'appartenance sociale ou des ressources.
Ce principe a été régulièrement confirmé par de nombreuses décisions. Ainsi, et sans en détailler le contenu, je vous rappelle la décision du Conseil constitutionnel du 27 janvier 1990, qui énonce que l'action du législateur doit « fixer des règles appropriées tendant à la réalisation de l'objectif » - il s'agit de la protection de la santé - « défini par le préambule », ou encore celle du 12 décembre 2002, relative à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, qui énonçait que le tarif forfaitaire de responsabilité de la sécurité sociale devait être fixé « de telle façon que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du préambule de la Constitution de 1946 ».
Or, en voulant imposer vos franchises médicales contre l'avis de la majorité de la population, vous contrevenez précisément à ce onzième alinéa en vertu duquel la nation garantit à tous la protection de la santé.
La sécurité sociale, outil au service de cet ambitieux projet de société, pose ces principes forts : la participation à raison de ses revenus et la satisfaction en fonction de ses besoins.
Or, en ajoutant une franchise prétendument fixée à 50 euros - prétendument puisqu'elle ne figure tout simplement pas dans votre projet de loi -, vous faites payer cher au malade sa situation. La conséquence sera, pour de nombreuses personnes, particulièrement dans les familles les plus modestes, un éloignement du dispositif de santé.
Un euro par visite, cinquante centimes par boîte de médicaments, sans compter le reste à charge et les dépassements d'honoraires pratiqués par des professionnels de santé indélicats, particulièrement dans certaines régions où il n'y a pour ainsi dire que des médecins conventionnés en zone II ou des médecins hors convention, ce qui leur permet de pratiquer leurs actes à des coûts importants. Cette pratique est pour le moins éloignée de la notion de « tact » pourtant inscrite dans le code de déontologie médicale.
Ce phénomène va s'accroître avec le passage à 100 % du financement des hôpitaux à l'activité. Vous le savez, les cliniques privées se refusent à pratiquer certains actes insuffisamment rentables, voire déficitaires. Ces actes sont, fort heureusement, pratiqués à l'hôpital. Mais demain, une fois que la T2A aura été imposée, cela sera-t-il encore le cas ?
Pouvez-vous affirmer que les hôpitaux, désormais soumis aux mêmes règles que les cliniques, pourront déroger à la gestion comptable propre au privé et continuer à pratiquer des actes qui coûtent plus qu'ils ne rapportent ?
Là encore, les conséquences seront supportées par les patients qui devront soit subir, dans le meilleur des cas, l'épreuve d'interminables listes d'attentes avant d'accéder aux soins, soit - et cela est scandaleux - y renoncer.
On estime que déjà 30 % de nos concitoyens renoncent aux soins pour certains actes très coûteux tels que les soins dentaires. Et ce pourcentage est encore plus élevé si l'on ne considère que les bénéficiaires de l'aide médicale d'État, qui se voient injustement - et en contradiction totale avec les engagements internationaux de la France - imposer un délai de carence de trois mois, alors même que, du point de vue de la santé publique, toutes les études attestent qu'une prise en charge rapide des besoins de santé des immigrants est de nature à réduire les risques, à endiguer les maladies et à renforcer les systèmes de prévention, bref, à assurer à tous un haut niveau de qualité de la santé.
Le PLFSS que vous nous présentez ne répond pas à ces exigences ; pis, il les bat en brèche !
Vous n'avez qu'une obsession : réduire les dépenses publiques et, pour ce faire, tous les moyens sont bons !
Pour le Président de la République, la fin, qui est la satisfaction des désirs du MEDEF, justifie tous les moyens, y compris le sacrifice volontaire des principes d'équilibre et de sincérité.
Comment ne pas croire en effet que le maintien en déficit de notre protection sociale n'est pas volontaire ? D'autant que vous ne formulez aucune critique de la réforme de MM. Douste-Blazy et Bertrand, laquelle devait pourtant permettre, disiez-vous, un retour à l'équilibre !
Avec un déficit de plus de 12 milliards d'euros, nous ne pouvons faire qu'un constat, unanimement partagé d'ailleurs : nous sommes loin de l'équilibre !
La logique aurait donc voulu que, constatant l'échec des plans comptables des années précédentes, vous décidiez de changer du tout au tout vos orientations en 2008. Mais tel n'est pas le cas, car vous maintenez votre cap : culpabilisation et taxation des assurés sociaux - auparavant avec la participation de 1 euro, aujourd'hui avec les franchises - et politique d'exonération des charges sociales, à hauteur de près de 350 millions d'euros durant l'été avec l'adoption de la loi en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat, la « TEPA ».
Or tout cela ne marche pas et a conduit au déficit que nous connaissons aujourd'hui, un déficit qui ne risque d'ailleurs pas de diminuer. Comment le pourrait-il d'ailleurs quand même vos estimations les plus favorables placent encore la sécurité sociale « dans le rouge » ?
Ajoutons que ces estimations sont fondées sur un ONDAM à 1%, alors que jamais celui-ci n'a été inférieur à 2 %, et sur une croissance supérieure à 3%. Autant dire qu'il ne s'agit plus d'un PLFSS mais d'un rêve !
Récemment encore, la Cour des comptes annonçait qu'il faudrait 40 milliards d'euros pour financer les déficits sociaux. Pourtant, côté recettes, on ne trouve rien de novateur dans ce PLFSS. Au contraire, vous maintenez la taxation des malades et créez celle des préretraités.
Pourtant, de l'argent pour financer un régime de protection sociale solidaire, il y en a ! Je pense, par exemple, aux 850 millions d'euros inutilisés du plan « amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques », montant que, tout naturellement, nous ne pouvons manquer de rapprocher de celui des économies que vous espérez réaliser avec votre projet de franchise médicale, montant d'ailleurs nettement surévalué puisque les économistes estiment qu'il sera plus proche de 650 millions d'euros que de 850 millions d'euros.
Et que dire de la faible, trop faible, taxation des stock-options : 2, 5 % quand vous taxez les préretraites à 7, 5 % ? C'est tout simplement inacceptable ! Pourtant, le candidat Sarkozy avait promis, lors du scandale provoqué par le départ d'EADS de M. Forgeard, de moraliser les pratiques des grands patrons.
Cet engagement, le Président de la République comme ses ministres l'ont oublié, au point qu'il aura fallu un amendement du député Yves Bur, rapporteur pour avis, pour que le PLFSS fasse mention d'une taxation des stock-options. Cette taxation devrait cependant rapporter au plus, d'après les estimations même de M. Bur, 400 millions d'euros. On est donc loin, très loin, des 3 milliards d'euros pourtant envisagés par la Cour des comptes.
Pour mon groupe, il n'y a pas de doute, c'est volontairement que vous appauvrissez la sécurité sociale.
Vous savez l'attachement de nos concitoyennes et concitoyens à notre régime de protection ; vous savez que les uns et les autres ne s'en laisseront pas dessaisir sans se révolter.
Pour justifier ce qui n'est pas justifiable, vous usez d'artifices afin de maintenir « dans le rouge » les comptes, allant jusqu'à vous résoudre au déficit.
L'équilibre, qui devrait être objectif, devient pour vous handicap : en effet, une sécurité sociale à l'équilibre et c'en est fini de votre projet d'individualisation de la protection sociale sur fonds privés ! Un tel projet n'est plus justifiable, car la mise en oeuvre de la casse de la sécurité sociale ne peut se faire que si cette dernière se porte mal !
Naturellement, vous n'entendrez pas nos propositions ; pourtant, elles constituent cette fameuse « ordonnance » que M. Lardeux disait tout à l'heure attendre depuis dix ans puisqu'elles visent à financer durablement notre protection sociale, en particulier la taxation de l'ensemble des revenus financiers et spéculatifs des banques et des entreprises.
Vous poursuivrez les politiques de cadeaux fiscaux et d'exonérations fiscales. J'en veux pour preuve la proposition faite par le Président de la République lui-même, le 6 novembre dernier, d'exonérer de cotisations salariales et patronales les marins-pêcheurs.
Au demeurant, vous ne répondrez pas à une crise sectorielle par des mesures temporaires. De plus, cette proposition surprend dans le contexte du PLFSS, car, si elle se confirmait, elle viendrait modifier les dispositions relatives aux recettes, Nicolas Sarkozy estimant lui-même son coût à 21 millions d'euros par semestre !
Le conseil d'administration de la CNAV a d'ailleurs, par un vote à l'unanimité, dénoncé cette proposition, estimant que « les cotisations sociales ne doivent pas servir de variable d'ajustement au règlement des conflits sociaux ou des difficultés économiques rencontrées par certaines entreprises ou professions ».
Plus grave encore, soit cette proposition présidentielle, formulée dans la vitesse et la précipitation, entre en application avant l'adoption par notre assemblée du PLFSS et le texte dont nous débattrons sera, du fait même du Gouvernement, radicalement différent, dans sa partie recettes, de celui qui a été adopté à l'Assemblée nationale ; soit elle entre en application après l'adoption du PLFSS et la durée de vie de ce dernier n'aura été que de quelques heures.
Remarquez, c'est ce que nous avions compris ! Vous avez inventé le PLFSS à durée déterminée, périssable après les élections municipales et cantonales de 2008...
Mme Annie David. Toutes ces raisons nous conduisent à présenter cette motion d'irrecevabilité et nous invitons à la voter toutes celles et tous ceux qui sont attachés au principe du droit à la santé pour toutes et tous !
Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Mesdames, messieurs les sénateurs, bien entendu, je ne vais pas vous inviter à suivre Mme David dans ses réquisitions, car elles ne sont pas fondées.
Le présent PLFSS contreviendrait, selon celles-ci, au préambule de la Constitution de 1946, qui garantit l'accès à la santé pour tous.
Dois-je rappeler que ce projet, ce qui concerne la santé, assure une progression de l'ONDAM de ville et de l'ONDAM hospitalier de 3, 2 %, c'est-à-dire une progression des dépenses de santé sensiblement supérieure à la progression de la richesse nationale ?
On pourrait d'ailleurs faire des critiques à ce sujet, mais, avant de dire que nous sommes dans une perspective de rationnement des soins, mieux vaudrait accorder ses violons !
En l'occurrence, c'est à vous que la formule doit s'appliquer, et ça ne va pas passer !
En outre, la critique est axée sur les franchises alors que, malgré les franchises, nous garderons le taux de remboursement le plus élevé d'Europe, soit près de 80 % sur le tarif opposable.
Je rappelle aussi que les franchises sont plafonnées à 50 euros par an, soit environ 4 euros par mois.
Je sais, madame David, que, pour certaines familles, cela peut représenter un effort, mais je répéterai inlassablement, parce que c'est la vérité, d'une part, que les 15 millions de nos concitoyens les plus fragiles sont évidemment exonérés des franchises et, d'autre part, que l'argent ainsi économisé retournera aux malades. Il n'ira pas se fondre dans je ne sais quelle masse indistincte du budget de l'État. Ce n'est ni une taxe, ni un impôt...
...et ces ressources nouvelles permettront de financer des dépenses nouvelles correspondant à de nouveaux besoins de santé, tels la lutte contre la maladie d'Alzheimer, la prise en charge du cancer ou les soins palliatifs. Je relève d'ailleurs que personne dans cette enceinte n'a en définitive remis en cause le bien-fondé de ces dépenses nouvelles.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, bien entendu, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ne contrevient pas aux principes constitutionnels et je vous engage donc de ne pas adopter l'exception d'irrecevabilité présentée par Mme David.
Applaudissementssur les travées de l'UMP.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, pour toutes les raisons que vient d'exposer Mme la ministre, la commission émet elle aussi un avis défavorable sur la motion.
Applaudissementssur les mêmes travées.
Je mets aux voix la motion n° 274, tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité.
Je rappelle que l'adoption de cette motion entraînerait le rejet du projet de loi.
La motion n'est pas adoptée.
Je suis saisi, par Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Bel, Godefroy, Cazeau et Domeizel, Mme Demontès, Le Texier, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, d'une motion n° 141, tendant à opposer la question préalable.
Cette motion est ainsi rédigée :
En application de l'article 44, alinéa 3, du règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 adopté par l'Assemblée nationale (n° 67, 2007-2008).
Je rappelle que, en application de l'article 44, alinéa 8 du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l'auteur de l'initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d'opinion contraire, pour quinze minutes également, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.
En outre, la parole peut être accordée pour explication de vote, pour une durée n'excédant pas cinq minutes, à un représentant de chaque groupe.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, auteur de la motion.
Au seuil de l'examen du PLFSS pour 2008, la tâche qui échoit à l'opposition sénatoriale pourrait passer pour un réflexe contestataire dans la mécanique parlementaire.
Une motion tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité présentée par nos collègues du groupe CRC suivie d'une question préalable du groupe socialiste : menu fretin pour le Gouvernement ! Pas de quoi affoler une majorité, qui ne s'affole d'ailleurs plus de grand-chose.
Votre texte va passer puisque tout doit passer...
Seulement, cette fois-ci, vous ne vous contentez pas de nous livrer un PLFSS déséquilibré.
Mes chers collègues, je reviendrai sur les aspects techniques qui fondent la question préalable et nous incitent à espérer que, dans votre grande sagesse, vous saurez reconnaître qu'il n'y a pas lieu, conformément à la lettre du règlement de notre assemblée, de poursuivre les délibérations.
Je souhaite d'abord attirer votre attention sur le contexte général dans lequel s'inscrit le présent PLFSS.
Vous conviendrez sans doute à l'issue de mon exposé, mesdames, monsieur les ministres, que votre projet tel qu'il se présente dans son environnement global ne peut que relever de la plus grande impudence.
Remontons quelques semaines en amont, je vous prie. Souvenons-nous de l'état d'esprit dans lequel notre Président de la République veut gouverner en toute chose : écoute, ouverture, recrutement où les talents se trouvent, où l'intelligence ne fait pas de doute, où l'expertise est de rigueur, où l'ingénierie est en action...
En la matière, nous disposons d'un bon exemple de gouvernance raisonnée. Mais voilà, avant votre arrivée aux affaires, en 2000 et en 2001, les comptes de la sécurité sociale étaient à l'équilibre : pas de dette, pas de tour de passe-passe ; de la méthode, de la rigueur, certes, mais pas sur le dos des assurés.
Résultat : il a été battu à la présidentielle !
Ne soyez pas tentés de voir ici une récupération quelconque. J'aurai l'honnêteté de remonter encore dans le temps pour rendre hommage à l'un des vôtres qui fut l'initiateur, dès 1995, de cette méthode efficace : Alain Juppé lui-même, dont le plan de 1996 était fort astucieux.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une juppéiste !
Souriressur les travées de l'UMP.
Transférer le financement de la dette de l'ACOSS à la CADES était en effet une méthode suffisamment ingénieuse pour que le successeur d'Alain Juppé, Lionel Jospin, ait la très grande intelligence de s'y tenir, pratiquant ainsi une forme d'ouverture dont il eut, peut-être, pour seul tort de ne pas faire publicité. On ne peut pas tout faire en même temps !
Et puis vous êtes arrivés et, dès 2002, tout s'est mis à filer !
Aujourd'hui, la CADES est fermée, mais l'accumulation des déficits records vous entraîne à augmenter le plafond autorisé d'emprunt à 36 milliards d'euros. Ce montant considérable atteste que les autorisations d'emprunt n'ont rien à voir avec des ajustements de trésorerie infra-annuels, mais servent à combler des déficits structurels croissants, tout en entraînant des frais financiers de plus en plus élevés pour le régime général.
L'état actuel de l'assurance maladie aurait dû justifier que sa gouvernance, son financement et ses déficits soient au coeur du débat. Malgré les lois de 2003 et 2004, malgré vos annonces incessantes, malgré l'alarmisme de la Cour des comptes et du comité d'alerte, votre PLFSS n'apporte pas de solution permettant de régler le problème récurrent des déficits des différentes branches.
Ce projet de loi insipide ne contient aucune proposition tendant à retrouver les équilibres de 2000. Vous ne proposez aucune mesure structurelle susceptible de régler les problèmes du FSV et du FFIPSA.
Mais alors, que cache ce projet ? On est loin des promesses de la réforme Douste-Blazy de 2004, qui prévoyait un retour à l'équilibre de l'assurance maladie en 2007 !
Le système de réduction des dépenses retenu jusqu'à présent, les déremboursements et les franchises, a montré ses limites et pourtant vous poursuivez sur la même voie.
Comme il est précisé dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, la tendance n'est pas à l'amélioration. Ce rapport prévoit une nouvelle aggravation du déficit de l'ordre de 1 milliard d'euros en 2008, avant prise en compte des mesures nouvelles contenues dans le PLFSS.
Dès lors, ce projet de loi de financement vise à réduire le déficit tendanciel de la sécurité sociale de près de 4 milliards d'euros et à le ramener à 8, 9 milliards d'euros d'ici à la fin de 2008.
S'il est vrai que le financement est assuré par les prélèvements sociaux, les multiples dispositifs que vous proposez amoindrissent le produit de ces prélèvements.
La Cour des comptes, dans son rapport de septembre 2007, a démontré que l'élargissement de l'assiette des prélèvements sociaux participerait au retour à l'équilibre du régime général.
Les propositions faites par la Cour des comptes comprennent les exonérations relatives aux mesures pour l'emploi, les dispositifs d'association aux résultats de l'entreprise, les exonérations bénéficiant aux opérations de retraite et de prévoyance, les salaires affectés, les indemnités de départ involontaire, les avantages octroyés à certaines professions, les revenus du patrimoine, les cotisations des employeurs publics.
L'ensemble des pertes de recettes représente un montant évalué par la Cour des comptes à plus de 30 milliards d'euros.
De ce rapport vous avez retenu essentiellement les mesures relatives à la fin des exonérations AT-MP pour les petites entreprises, et notamment celles situées en zone de redynamisation urbaine et en zone de revitalisation rurale, pour les bénéficiaires de l'aide aux chômeurs créateurs et repreneurs d'entreprise ou pour les groupements d'employeurs pour l'insertion et la qualification, les GEIC.
Ces mesures pèsent sur le secteur de l'économie sociale ou sur l'embauche d'un public éloigné de l'emploi.
Vous êtes-vous demandé quelles seront les conséquences de la disparition de ces dispositifs sur les territoires où l'offre d'emploi a besoin d'être stimulée ?
En revanche, pour les grandes entreprises, vous renforcez les exonérations de cotisations sociales sur les bas salaires sans contrepartie, entraînant ainsi une paupérisation des salariés maintenus au SMIC, auquel vous n'avez pas voulu donner de coup de pouce en juillet dernier.
Les autres recettes que vous avez retenues -prélèvements sur les indemnités de mise à la retraite, maintien de la taxe de 1 % sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques, prélèvement à la source des contributions sociales sur les dividendes et enfin augmentation exceptionnelle de la taxe sur les grossistes répartiteurs - ne sont pas à la hauteur des enjeux actuels.
Par ailleurs, l'ensemble des dispositifs de participation, d'intéressement et de stock-options représente, comme le souligne la Cour des comptes, une perte substantielle pour le régime général, de l'ordre de 6 milliards à 8, 3 milliards d'euros, alors que leur distribution aux salariés est inégalitaire et engendre des distorsions souvent liées à la taille des entreprises. La Cour des comptes propose donc « de réexaminer ou de plafonner les exonérations de cotisations sociales appliquées à la plus-value d'acquisition des stock-options ».
L'Assemblée nationale s'est contentée d'une taxation symbolique ; nous sommes loin des propositions de la Cour des comptes !
Il est difficile, dans ces conditions, de percevoir la logique de vos choix.
À défaut de vous engager dans le plan d'équilibre prôné par la Cour des comptes, vous préférez instaurer injustement une franchise sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux.
Ces franchises médicales marquent une rupture importante par rapport à un principe fort qui fonde l'assurance maladie : la solidarité entre malades et bien portants.
Vous nous proposez ici de pénaliser les malades au mépris du principe même de la socialisation de la santé.
Le plus grave, c'est qu'en limitant l'accès aux soins primaires, notamment chez les généralistes, vous allez augmenter une nouvelle fois les inégalités d'accès aux soins. Aujourd'hui les dépenses de médecine de ville des cadres sont supérieures de 16 % à celles des ouvriers. Ce moindre accès à la médecine ambulatoire entraîne de fait un recours plus important à la médecine hospitalière. Les dépenses des ouvriers dans ce domaine sont déjà supérieures de 13 % à celles des cadres.
Aussi, cette politique de franchise va-t-elle entraîner le développement de pathologies plus graves, prises en charge plus tardivement et occasionnant, de fait, des dépenses plus lourdes.
De plus, la complexité de l'instauration de ce nouveau reste à charge, qui vient s'ajouter aux autres forfaits et tickets modérateurs, pose question. Pourquoi créer une nouvelle mesure au rendement limité, alors même qu'une réflexion d'ensemble est prévue à la suite du rapport rédigé par MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard ? D'autant que cette solution purement financière et artificielle va peser sur les assurés et ne modifiera pas les causes profondes des déficits.
Enfin, parmi les nombreux sujets concernés par le PLFSS pour 2008, il en est un qui demeure plus épineux que tous les autres : le système des retraites.
Faute de mesures nouvelles, le déficit de la branche vieillesse de la sécurité sociale devrait atteindre 8 milliards à 10 milliards d'euros en 2010. Or le contenu du projet de loi de financement pour 2008 ne permet pas une lisibilité des mesures prévisionnelles que vous comptez adopter pour limiter ce déficit.
Paradoxalement, alors que les comptes de la sécurité sociale sont dans le rouge virant au bordeaux, vous avez fait voter en juillet dernier un bouclier fiscal représentant un manque à gagner pour l'État de 15 milliards d'euros.
Comment ne pas s'étonner que, dans le cadre de la loi, TEPA, la mesure phare relative à l'exonération de l'ensemble des cotisations salariales et patronales sur les heures supplémentaires soit calée sur les heures supplémentaires effectuées dans les entreprises en 2006 ?
On peut se demander si vous croyez vous-même au caractère incitatif de cette mesure !
Ces exonérations seront-elles compensées dans leur globalité si elles dépassent vos prévisions ?
De même, vous avez fait voter par les députés le 7 novembre dernier, dans le projet de loi de finances pour 2008, un joli bouclier fiscal qui, présenté par M. Bernard Laporte, prévoit 32 millions d'euros d'exonérations de cotisations sociales et fiscales destinées aux sportifs professionnels, ce qui représente une augmentation de 113 %.
Il s'agit simplement de la montée en charge du dispositif !
À force de sous-évaluer les charges conjoncturelles décidées au jour le jour par le Gouvernement, les déficits prévisionnels ne révèlent en rien une responsabilité de gestion et ne correspondent pas aux enjeux d'une politique de soins cohérente.
D'ailleurs, le déficit prévisionnel de 2007, qui était de l'ordre de 8 milliards d'euros, est estimé au mois d'octobre à près de 12 milliards. Quelle entreprise pourrait se permettre une telle gestion ?
Comment discuter d'un texte en se demandant s'il est conforme et sincère au principe même d'une gestion rigoureuse et responsable ?
Bien entendu, si l'État réglait l'ensemble de ses dettes à l'égard de l'assurance maladie, les comptes de la sécurité sociale en seraient sans doute plus équilibrés. Mais cela ne fait pas partie de vos priorités !
Parviendriez-vous à payer vos engagements si une crise financière obérait votre budget ?
Les hypothèses de croissance que vous avancez sont d'ailleurs remises en cause par de nombreux économistes. Quelles mesures rectificatives envisagez-vous dans cette période de turbulence financière ?
J'en viens maintenant au dernier point que je souhaite aborder.
Tandis que nous nous apprêtons à examiner ce projet de loi, on entend, mais c'est une habitude, que le Président de la République promet de nouvelles exonérations patronales et salariales.
Bien sûr, les pêcheurs avaient besoin d'aide. Mais demain, quelles professions bénéficieront de telles mesures ? Combien obtiendront-elles ? Comment financerez-vous ces dispositions ? Il ne sera plus temps de glisser un amendement à la sauvette dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale !
Les derniers touchés seront-ils servis ? En l'occurrence, il y a fort à parier que ce sont eux qui paieront pour les autres. À moins que le Président de la République ne récupère les diverses caisses noires que nous découvrons chaque jour avec stupéfaction, avant-hier celle du patronat de la sidérurgie, hier celle du MEDEF. Quelle manne insoupçonnée ! Quelle bonne nouvelle pour financer la sécurité sociale à grand renfort de publicité !
Avec la meilleure volonté du monde, nous ne pouvons croire, ni au bien-fondé, ni à la sincérité, ni à la transparence de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Si l'on veut conserver la sécurité sociale dans son principe tel qu'il est défini par le préambule de la Constitution de 1946, les défis pour renforcer les ressources du régime général sont réels. En instituant une organisation de la sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, ce préambule précise, je le rappelle que la Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère, et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs ».
Si nous souhaitons que nos enfants bénéficient toujours des garanties que confère notre système de protection sociale, nous nous appuierons sur la conclusion - à laquelle vous adhérez, nous l'espérons - de la Cour des comptes. Celle-ci estime à juste titre que le retour à l'équilibre annuel des comptes sociaux doit constituer la priorité des pouvoirs publics. À défaut, une partie significative de la protection sociale se trouverait reportée sur les générations futures.
Telles sont les raisons qui fondent notre question préalable.
Cette motion tendant à opposer la question préalable a pour objet de démontrer qu'il n'y a pas lieu de débattre et qu'il faut mettre un terme à la séance. Je n'ose pas imaginer que ce soit vraiment la volonté de notre collègue.
Mme Jarraud-Vergnolle prétend que ce projet de loi n'est pas à la hauteur des enjeux.
Bien entendu, avec ce texte, nous n'avons pas la prétention de tout régler, mais nous jugeons qu'il s'agit d'un premier pas pour sauver notre protection sociale tout en préservant les plus démunis. C'est le cas puisque les franchises ne concernent pas les plus faibles, comme les attributaires de la CMU, les femmes enceintes et les enfants.
Ce texte vise à sauvegarder un système qui, au contraire, doit garantir à nos concitoyens, dans les années à venir, une protection sociale que d'autres nous envient. Il est donc urgent d'en débattre.
Je vous demande par conséquent, mes chers collègues, de repousser cette motion.
Applaudissements sur les travées de l'UC-UDF et de l'UMP.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous demande de ne pas adopter cette motion et de continuer à débattre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Il s'agit d'un projet de loi audacieux, qui tend à moderniser notre système de soins grâce à un certain nombre de dispositions.
Nous avons déjà longuement évoqué les franchises destinées à financer de nouveaux besoins. Nous allons, avec les articles 32 et 33 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, aborder pour la première fois la question de la démographie médicale, qui deviendra un vrai problème de santé dans les vingt prochaines années. Nous voulons associer à notre réflexion les étudiants et les plus jeunes médecins.
Nous vous présenterons également des dispositions visant à moderniser notre système de soins et la généralisation de la tarification à l'activité.
Si ce PLFSS est audacieux, il n'en est pas moins équilibré. En effet, il tend à réaliser 2 milliards d'économies, mais il vise également à nous donner les outils de la maîtrise médicalisée, aussi bien par les stabilisateurs automatiques contenus à l'article 25 que par la modernisation du rôle de la Haute autorité de santé, qui se voit attribuer des missions d'évaluation médico-économique.
Un certain nombre de politiques de prévention sont également prévues. La France peut faire mieux en matière de prévention, notamment en ce qui concerne l'extension du congé maternité des travailleuses indépendantes et des agricultrices.
Ne serait-ce que pour ces raisons, nous devons continuer à débattre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.
Je mets aux voix la motion n° 141, tendant à opposer la question préalable.
Je rappelle que l'adoption de cette motion entraînerait le rejet du projet de loi.
La motion n'est pas adoptée.
En conséquence, nous passons à la discussion des articles.
Nous allons tout d'abord examiner la première partie du projet de loi concernant les dispositions relatives à l'exercice 2006.
PREMIÈRE PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2006
Au titre de l'exercice 2006, sont approuvés :
1° Le tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :
En milliards d'euros
Recettes
Dépenses
Solde
Maladie
Vieillesse
Famille
Accidents du travail et maladies professionnelles
Toutes branches (hors transferts entre branches)
2° Le tableau d'équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale :
En milliards d'euros
Recettes
Dépenses
Solde
Maladie
Vieillesse
Famille
Accidents du travail et maladies professionnelles
Toutes branches (hors transferts entre branches)
3° Le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :
En milliards d'euros
Recettes
Dépenses
Solde
Fonds de solidarité vieillesse
Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles
4° Les dépenses constatées relevant du champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, s'élevant à 141, 8 milliards d'euros ;
5° Les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites, s'élevant à 1, 5 milliard d'euros ;
6° Le montant de la dette amortie par la Caisse d'amortissement de la dette sociale, s'élevant à 2, 8 milliards d'euros.
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous nous opposons à chacun des articles des deux premières parties du projet de loi de financement de la sécurité sociale, car nous considérons que les comptes qui nous sont présentés sont loin de traduire la réalité.
S'agissant de l'article 1er, la Cour de comptes avait suggéré d'introduire un tel tableau dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, en écho à une demande formulée par les parlementaires lors du débat sur la réforme de l'assurance maladie.
Cette nouveauté n'a rien de révolutionnaire, vous en conviendrez. Il s'agit juste d'un élément supplémentaire d'appréciation, que nous prenons comme tel.
Toutefois, ce tableau nous permet de tirer de riches enseignements sur la réforme Douste-Blazy qui, je le rappelle, devait ramener les comptes de la sécurité sociale à l'équilibre. Pour mémoire, le déficit était alors de 11 milliards d'euros et les ministres concernés, à savoir MM. Douste-Blazy et Bertrand, nous le présentaient déjà comme tout à fait exceptionnel.
Aujourd'hui, monsieur le ministre, malgré l'application de votre réforme, qui met au premier plan les déremboursements de nombreux médicaments et l'assujettissement de tous les salariés à la CRDS, ce sont 4 milliards d'euros qui ont été directement pris dans la poche des assurés, en grande partie pour compenser votre politique d'exonérations.
Naturellement, nous le constatons aujourd'hui, cette réforme a été un échec retentissant puisque la dette s'est accrue jusqu'à atteindre, cette année, plus de 12 milliards d'euros.
Il s'agit d'un déficit record et véritablement historique, comme l'illustrent d'ailleurs les plafonds d'avances, qui s'élèvent cette année à 36 milliards d'euros pour le régime général et à 8, 4 milliards d'euros pour le régime agricole.
Pourtant, nous y reviendrons dans le détail, vous entendez recourir aux mêmes recettes, espérant que, demain, elles nous permettront de faire, si j'ose dire, un meilleur repas. Autant vous dire tout de suite que nous n'y croyons pas !
D'ailleurs, à l'évidence, vous n'y croyez pas non plus, ce qui explique, notamment, que vous cherchiez à définir des réponses de court terme, en attendant, après les élections, la mise au point d'autres recettes, qui seront bien plus difficiles encore à digérer pour la majeure partie de nos concitoyens, mais qui ne manqueront pas de susciter des réactions. C'est pourquoi vous refusez de rechercher l'équilibre des finances sociales pour 2012.
Monsieur le ministre, vous ne tirez aucun enseignement des échecs précédents. C'est bien dommage pour les comptes de la sécurité sociale qui, de votre propre aveu, continueront à se dégrader - bien entendu, cette évolution sera masquée - comme pour les assurés, qui seront toujours plus mis à contribution !
Outre qu'il atteste de l'échec des politiques précédentes, ce texte témoigne de la faillite de la réforme Fillon, qui ne parvient pas à ralentir l'accroissement du déficit de la branche vieillesse. Vous me répondrez que cette évolution est liée à la démographie, mais j'y vois plutôt la preuve que la seule solution envisagée par votre gouvernement, à savoir l'allongement de la durée de cotisation, n'est pas satisfaisante, il s'en faut de beaucoup.
Au vu du déficit de cette branche, il est clair que votre réforme des régimes spéciaux n'aura aucune conséquence financière positive sur notre système de retraites, ce qui ne manquera pas d'être dénoncé lors des manifestations des jours à venir.
Comme je l'ai souligné ici même le 2 octobre dernier, le Président de la République souhaite tout simplement accrocher à son tableau de chasse les 37, 5 annuités et demie de cotisations des régimes spéciaux.
Compte tenu de tous ces éléments et du passif très négatif des années 2002 à 2007, nous ne pouvions que redouter le pire pour ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Sur ce plan au moins, et nous ne sommes pas déçus : vous avez dépassé nos craintes !
Si vous le voulez bien, monsieur le président, je m'exprimerai en même temps sur les deux premiers articles.
L'article 1er du projet de loi de financement de la sécurité sociale s'inscrit dans le cadre de la nouvelle constitution budgétaire, qui permet à la représentation nationale de débattre des résultats du contrôle effectué par la Cour des comptes sur les tableaux d'équilibre pour 2006.
Cette disposition constitue aussi l'occasion de dresser un bilan de la réforme de 2004.
Selon MM. Douste-Blazy et Bertrand, l'année 2006 devait être celle du succès, couronnant la logique mise en oeuvre, tandis que nous devions renouer en 2007 avec l'équilibre des comptes sociaux. Hélas, nous en sommes bien loin ! Dois-je rappeler que l'objectif de ce texte était de sauvegarder l'assurance maladie, d'en préserver l'universalité et le caractère obligatoire et solidaire, tout en luttant contre les gaspillages et les abus, afin que l'effort de chacun aboutisse à l'équilibre du système de protection sociale ?
À l'époque, M. Douste-Blazy estimait que « préparer l'avenir doit être la préoccupation centrale de tous les gouvernements ».
Il ajoutait : « Organiser notre système de soins, donner à l'assurance-maladie les outils et les compétences lui permettant d'assurer ses responsabilités, valoriser la qualité des soins au service du malade, tels sont les objectifs que s'est fixés le Gouvernement pour sauvegarder notre assurance maladie.
« Cela s'accompagne, sur le plan financier, d'un effort de redressement de 15 milliards d'euros, qui permettra le retour progressif à l'équilibre sur la période 2005-2007. »
Quant à M. Xavier Bertrand, il déclarait : « Nous avons bien conscience, Philippe Douste-Blazy et moi-même, d'avoir une obligation de résultat.»
Malheureusement, la réalité n'est pas à la hauteur des engagements, et encore moins à celle des discours. Les tableaux d'équilibre laissent apparaître une dégradation constante de la situation. Le déficit atteint 7, 8 milliards d'euros. II est supérieur à 10 milliards d'euros si nous y ajoutons le solde des comptes des organismes qui concourent au financement de la sécurité sociale. Enfin, il frappe toutes les branches sans distinction et constitue un exercice déficitaire sans précédent depuis 1947.
Nous ne voterons donc ni cet article ni le suivant.
L'article 1 er est adopté.
Est approuvé le rapport figurant en annexe A à la présente loi décrivant les mesures prévues pour l'affectation des excédents ou la couverture des déficits constatés à l'occasion de l'approbation, à l'article 1er, des tableaux d'équilibre relatifs à l'exercice 2006.
ANNEXE A
Rapport décrivant les mesures prévues pour la couverture des déficits constatés sur l'exercice 2006
I. - Pour le régime général, l'exercice 2006 fait apparaître un déficit de 8, 7 milliards d'euros. Il porte majoritairement sur la branche Maladie.
1. Couverture du déficit de la branche Maladie
Pour cette branche, le déficit de 5, 9 milliards d'euros a été couvert par un versement de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES).
En effet, l'article 76 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a prévu que la CADES couvrirait :
- les déficits cumulés de la branche Maladie au 31 décembre 2003 et le déficit prévisionnel au titre de l'exercice 2004 dans la limite globale de 35 milliards d'euros ;
- les déficits prévisionnels des années 2005 et 2006 dans la limite globale de 15 milliards d'euros.
La mise en oeuvre de ces dispositions a donc conduit à opérer, trois années successives, des reprises de dette par la CADES :
- la reprise de dette effectuée en 2004, correspondant au déficit prévisionnel cumulé de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés à la fin 2004, d'un montant total de 35 milliards d'euros, a donné lieu à quatre versements de la CADES à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), échelonnés entre le 1er septembre et le 9 décembre 2004 ;
- la reprise de dette effectuée en 2005 s'est élevée à 6, 61 milliards d'euros. Ce montant correspond, pour 8, 3 milliards d'euros, à la reprise du déficit prévisionnel de 2005 et pour - 1, 69 milliard d'euros, à une régularisation de la reprise de dette opérée en 2004 (le déficit cumulé réellement constaté à la fin 2004 s'étant élevé à 33, 31 milliards d'euros au lieu des 35 milliards d'euros initialement prévus). Cette opération s'est traduite par un versement unique en date du 7 octobre 2005 ;
- en 2006, la reprise de dette a porté sur 5, 7 milliards d'euros. Ce montant représente la reprise du déficit prévisionnel de 2006 pour 6 milliards d'euros et, pour - 0, 3 milliard d'euros, la régularisation de la reprise de dette opérée en 2005 (le déficit réel de cet exercice s'étant élevé à 8 milliards d'euros au lieu du montant de 8, 3 milliards d'euros initialement prévu). Il a fait l'objet d'un versement unique effectué le 6 octobre 2006.
Une dernière opération, en 2007, permettra de tenir compte du déficit réellement constaté en 2006. L'ACOSS devrait reverser 64, 72 millions d'euros à ce titre à la CADES.
À compter de 2007, la loi ne prévoit pas de nouvelle reprise de déficit de la branche Maladie par la CADES.
2. Couverture des déficits des branches Vieillesse, Famille et Accidents du travail-maladies professionnelles
La branche Vieillesse du régime général a enregistré en 2006 un déficit de 1, 9 milliard d'euros, la branche Famille de 0, 9 milliard d'euros, et la branche Accidents du travail et maladies professionnelles de 0, 1 milliard d'euros.
Ces déficits ont été couverts par les emprunts de trésorerie que peut conclure l'ACOSS auprès de la Caisse des dépôts et consignations, dans la limite du plafond fixé dans la loi de financement de la sécurité sociale (18, 5 milliards pour 2006). Sur l'ensemble de l'année 2006, les charges financières de l'ACOSS, nettes des produits financiers, s'élèvent à 270 millions d'euros.
II. - S'agissant des organismes concourant au financement des régimes :
1. Couverture du déficit du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA) :
Le résultat du FFIPSA pour l'exercice 2006 est déficitaire de 1, 3 milliard d'euros. Compte tenu de son déficit 2005, les déficits cumulés à la fin 2006 s'élèvent à 2, 6 milliards d'euros, auxquels il convient de rajouter le reliquat de la dette du budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) d'un montant de 0, 6 milliard d'euros, inscrit en créance sur l'État.
Le financement de ces déficits est assuré par les emprunts de trésorerie que peut conclure la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, sur délégation du FFIPSA, auprès du consortium bancaire CALYON dans la limite du plafond fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (7, 1 milliards pour 2006).
2. Couverture du déficit du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) :
Le résultat du FSV pour l'exercice 2006 est déficitaire de 1, 3 milliard d'euros.
Le FSV ne disposant pas de réserve et n'ayant pas le droit d'emprunter, le déficit cumulé, qui s'élève à 5 milliards d'euros au 31 décembre 2006, est inscrit au bilan en fonds de roulement négatif.
Le fonds se retrouve largement en position de débiteur vis-à-vis de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS - 5, 5 milliards d'euros au 31 décembre 2006) et de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (0, 1 milliard d'euros à cette même date).
Ces montants sont donc financés in fine par les emprunts de trésorerie de l'ACOSS, dans les mêmes conditions que les déficits propres à la CNAVTS. En 2006, la charge d'intérêts liée aux déficits du FSV représente 160 millions d'euros.
L'article 2 et l'annexe A sont adoptés.
Je mets aux voix l'ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
La première partie du projet de loi est adoptée.
Nous allons maintenant examiner la deuxième partie du projet de loi concernant les dispositions relatives à l'année 2007.
DEUXIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L'ANNÉE 2007
Section 1
Dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre financier de la sécurité sociale
Au titre de l'année 2007, sont rectifiées, conformément aux tableaux qui suivent :
1° Les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :
En milliards d'euros
Prévisions de recettes
Objectifs de dépenses
Solde
Maladie
Vieillesse
Famille
Accidents du travail et maladies professionnelles
Toutes branches (hors transferts entre branches)
2° Les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale :
En milliards d'euros
Prévisions de recettes
Objectifs de dépenses
Solde
Maladie
Vieillesse
Famille
Accidents du travail et maladies professionnelles
Toutes branches (horstransferts entre branches)
3° Les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :
En milliards d'euros
Prévisions de recettes
Prévisions de charges
Solde
Fonds de solidarité vieillesse
Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles
À travers cet article, il s'agit de rectifier les comptes pour 2007, une année qui devait, en théorie, marquer le retour à l'équilibre de la sécurité sociale.
On nous propose d'adopter une prévision du déficit du régime général aggravée de 3, 7 milliards d'euros, et cela alors même que le chapitre des recettes enregistre une hausse de 0, 2 %. Pourtant, chacun le sait, lors des débats relatifs à ce texte, nous nous étions élevés contre des hypothèses macroéconomiques, un niveau de dépenses et un ONDAM largement sous-évalués.
La réalité des faits tout comme l'intervention post-électorale et fort tardive du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie nous ont donné une nouvelle fois raison, malheureusement. Le dérapage constaté est de l'ordre de 4 milliards d'euros, mais comment s'en étonner ? J'ajoute que cette dérive voulue est imputable, pour les deux tiers, à l'assurance maladie, et pour un tiers, au régime des retraites.
En effet, en matière de retraites, vos propositions de réformes sont telles que nos concitoyens préférèrent faire valoir rapidement leurs droits à pension plutôt que prendre le risque de voir leurs droits minorés et leur situation dégradée, ce qui produit des effets contraires à ceux que vous escomptiez !
J'évoquerai maintenant la protection sociale agricole, une question qui fait naître, nous le savons tous, des inquiétudes extrêmes, et à juste tire.
Je le rappelle, le déficit cumulé du FFIPSA, le fonds de financement des prestations sociales agricoles, devrait avoisiner les 7, 7 milliards d'euros en 2008, pour atteindre près de 20 milliards d'euros en fin de législature. En 2007, le solde négatif de ce fonds atteint 2, 3 milliards d'euros.
Tous les parlementaires, sans distinction politique, ont dénoncé cette situation et manifesté leur sérieuse inquiétude.
Quel est le contexte de cette situation ?
Conformément aux exigences de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale de 2005, le BAPSA disparaît, avec deux conséquences importantes : la fin du débat annuel consacré spécifiquement à ce budget annexe et la disparition de l'obligation pour l'État de verser une subvention d'équilibre.
Depuis lors, ce régime ne fait plus l'objet ni de dotations de l'État ni d'affectations de recettes suffisantes et identifiées. Les ressources affectées au BAPSA ont été remplacées par un produit unique, celui de la taxe sur les tabacs, dont le rendement s'est logiquement effondré !
Il faut mentionner encore le vieillissement de la population, qui suscite des dépenses importantes, et le problème des revenus des agriculteurs, qui demeurent inférieurs à ceux des autres catégories socio-économiques.
Rappelons que la situation catastrophique du régime agricole a été dénoncée par la Cour des comptes. Celle-ci préconise la disparition du FFIPSA, qui ne remplit pas ses fonctions puisque aucune mesure de redressement n'apparaît dans le présent PLFSS.
Le comité de surveillance du FFIPSA, créé pour pallier la disparition du débat annuel, proposait de recourir à un emprunt sur dix ans à hauteur du besoin de financement pour 2007, avec une prise en charge par l'État du remboursement de l'annuité. Cette solution avait le mérite de laisser le temps nécessaire aux arbitrages, mais elle n'a pas été retenue. On peut se demander légitimement pourquoi le régime des non-salariés agricoles serait le seul régime obligatoire à devoir massivement recourir à ce moyen pour assurer le paiement des prestations dues à ses assurés !
À vous entendre, monsieur le ministre, des négociations devraient s'ouvrir au cours du premier semestre 2008, afin de « trouver des solutions pérennes ». Mais, dans un tel contexte, que peut-on en attendre ?
Les perspectives ne doivent pas être très souriantes puisque la situation financière du régime a provoqué la démission du député Yves Censi de la présidence du comité de surveillance du FFIPSA, où il s'était fortement impliqué pour assurer un financement pérenne au régime, en émettant une série de propositions.
Toutes les questions essentielles restent aujourd'hui malheureusement posées. Quelles taxes seront affectées pour assurer l'équilibre de la branche maladie ou de la branche vieillesse ? Comment combler le déficit cumulé ? Comment le Président de la République, qui a promis de revaloriser les retraites agricoles, entend-il s'y prendre pour rééquilibrer ce fonds ?
Pour toutes ces raisons, et pour d'autres encore, nous ne voterons pas cet article.
L'article 3 est adopté.
I. - Au titre de l'année 2007, l'objectif d'amortissement rectifié de la dette sociale par la Caisse d'amortissement de la dette sociale est fixé à 2, 6 milliards d'euros.
II. - Au titre de l'année 2007, les prévisions rectifiées des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites sont fixées à 1, 6 milliard d'euros.
Les dispositions de ces articles sont relatives à l'objectif d'amortissement de la CADES et au Fonds de réserve des retraites.
Pour ce qui est de la CADES, l'objectif d'amortissement avait été fixé pour 2007 à 2, 5 milliards d'euros. Or il semble que l'objectif rectifié est quelque peu supérieur et atteint 2, 6 milliards d'euros, soit 200 millions de moins qu'en 2006.
Ainsi, déduction faite des 3, 1 milliards d'euros de frais financiers, que la hausse tendancielle des taux d'intérêt fait croître année après année, ce sont 2, 6 milliards d'euros qui seront amortis en 2007. Reste que l'amortissement cumulé de la caisse s'établit, au 30 juin 2007, à 33, 1 milliards d'euros.
Quant au montant total des dettes reprises par la CADES depuis sa création, il atteint 107, 6 milliards d'euros.
Ainsi, ce sont 72, 9 milliards d'euros qu'il reste à amortir : au regard du taux annuel moyen d'amortissement enregistré ces douze dernières années, il faudra, semble-t-il, plus d'un quart de siècle !
Monsieur le ministre, les perspectives financières, ainsi que l'éclatement de la dette entre l'ACOSS, le FFIPSA et le FSV, me conduisent, une fois de plus, à vous interroger sur vos intentions quant à la gestion de la dette de 2007. Jusqu'à présent, d'ailleurs, mes questions sont restées sans réponse.
Vous nous assurez que les dettes accumulées à l'ACOSS resteront au sein de cette agence - vous nous l'avez répété encore tout à l'heure - et qu'il n'est pas question de rouvrir la CADES. Dont acte ! Mais qu'en sera-t-il demain, alors que rien ne laisse présager une amélioration ?
Quant au Fonds de réserve pour les retraites qui, je le rappelle, a été créé par M Jospin afin de lisser les paiements en 2020, quand se produira le pic des charges de retraites, vous l'avez laissé à l'abandon à partir de 2002.
Dans cette perspective, la montée en charge prévoyait d'atteindre 100 milliards d'euros d'ici à 2012 et 150 milliards d'euros en 2020. Malheureusement, vos réformes et, plus généralement, votre gestion nous obligent à renoncer à ces objectifs initiaux.
Quelle solution de remplacement existe-t-il dès lors que vos choix politiques ont rendu inopérantes deux des trois sources de financement prévues, c'est-à-dire les excédents qui auraient dû être dégagés par le FSV et la CNAV ? Il ne reste que les recettes de privatisation et les 2 % prélevés sur les revenus du capital. Ainsi, à la fin de cette année, les réserves constituées devraient atteindre 27, 5 milliards d'euros d'actifs.
Monsieur le ministre, forts de ce constat, nous souhaiterions savoir ce que vous comptez faire de ce fonds. Verra-t-il son existence, ses ressources et ses objectifs pérennisés ? À défaut, quelle solution proposez-vous de mettre en oeuvre, en dehors du système de retraite par capitalisation ?
L'article 4 est adopté.
Dans le I de l'article 94 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007, le montant : « 195 millions d'euros » est remplacé par le montant : « 125 millions d'euros » et le montant : « 178 millions d'euros » est remplacé par le montant : « 108 millions d'euros ».
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, mon intervention sur cet article sera brève et concerne, comme vous vous en doutez, le dossier médical personnel, le DMP, ou, pour être plus précis, le fabuleux échec de celui-ci.
Il y a peu, Jean-Jacques Jégou est intervenu sur cette même question, et je me souviens de l'échange que j'avais eu l'année dernière avec le ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand. Il nous annonçait alors que le DMP serait mis en place au mois de juillet 2007.
Vous conviendrez avec moi que tel n'est pas le cas, monsieur le ministre. Votre décision de diminuer de près de 70 millions d'euros la dotation prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 au FAQSV, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville, vient nourrir notre scepticisme.
D'ailleurs, permettez-moi de reprendre à mon compte un rapport de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, la DREES, qui annonce que, « en dépit des efforts soutenus des services de l'État, il apparaît désormais évident que, sans une reconfiguration du projet et de son calendrier, ce projet, essentiel pour la France, court à un échec cuisant ». Nous aurons l'occasion d'y revenir.
Si le sujet n'était pas si grave, un tel constat pourrait être cocasse. En effet, au-delà de cet échec coûteux, en temps et en efforts - d'ailleurs le coût estimé a varié de 500 millions d'euros à plus de 1 milliard d'euros -, et bien que ce projet ait fait l'objet d'un appel d'offre, la manière dont a été menée son élaboration témoigne d'un certain déni de démocratie sanitaire. Cela s'est traduit, dans les faits, par la démission de l'association AIDES du comité d'orientation du groupement d'intérêt public-DMP, au motif que la parole des patients relayée par les associations n'était pas ou était peu prise compte. Voilà qui ne contribue pas à apaiser notre inquiétude !
Monsieur le ministre, je souhaite vous poser cette question, sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir dans la suite de la discussion. Alors qu'il a fallu dix ans au Royaume-Uni pour mettre en place le DMP, dans combien de temps le DMP sera-t-il opérationnel en France ?
Je fais miennes les remarques formulées par Guy Fischer sur le DMP. Je me contenterai d'intervenir pour ma part sur le montant de la dotation du FAQSV. À l'heure où la désertification médicale devient une problématique centrale, ce fonds revêt une importance toute particulière.
En effet, le FAQSV est un acteur financier de la continuité des soins sur le territoire. Il participe notamment au financement des maisons de santé et des expérimentations en matière d'accès aux soins. Son importance est donc indiscutable : elle est d'ailleurs si prégnante que le Gouvernement décide de diminuer sa dotation de 70 millions d'euros !
Au-delà du fait que cette décision pèsera une nouvelle fois sur un secteur qui conditionne l'accès aux soins de nombre de nos concitoyens, j'avoue à avoir du mal à en comprendre la pertinence, dès lors que le Gouvernement dit vouloir mettre en oeuvre des dispositifs d'incitation à l'installation en 2008.
Le défi est de taille : il va falloir faire plus avec 70 millions d'euros en moins ! Une véritable gageure !
S'agissant du DMP, Roselyne Bachelot-Narquin et moi-même avons demandé un rapport à l'inspection générale des finances, à l'inspection générale des affaires sociales et au Conseil général des technologies de l'information sur ce sujet. Ce texte est en ligne et accessible au public. Les problèmes sont posés et nous tenterons d'y répondre de la façon la plus pragmatique possible.
Le DMP n'est pas enterré, il est appelé à connaître une autre vie, qui le rendra probablement plus opérationnel. Les délais ne sont pas fixés, mais Roselyne Bachelot-Narquin s'exprimera certainement sur ce sujet dans la suite de l'examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Les difficultés ont été identifiées. C'est un sujet complexe : des problèmes d'organisation, de maîtrise, de contrôle et de pilotage du projet ont été rencontrés. Nous avons voulu y voir plus clair. C'est le cas aujourd'hui : ce projet sera poursuivi sous d'autres formes.
L'article 5 est adopté.
I. - Au titre de l'année 2007, les prévisions rectifiées des objectifs de dépenses, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale sont fixées à :
En milliards d'euros
Objectifs de dépenses
Maladie
Vieillesse
Famille
Accidents du travail et maladies professionnelles
Toutes branches (hors transferts entre branches)
II. - Au titre de l'année 2007, les prévisions rectifiées des objectifs de dépenses, par branche, du régime général de sécurité sociale sont fixées à :
En milliards d'euros
Objectifs de dépenses
Maladie
Vieillesse
Famille
Accidents du travail et maladies professionnelles
Toutes branches (hors transferts entre branches)
L'article 6 porte sur la rectification pour 2007 des objectifs de dépenses par branche. Mon intervention sera brève, mais les précieuses indications présentes dans cet article méritent un minimum d'analyse.
En effet, on y apprend que, dans presque toutes les branches, les dépenses réelles ont été bien supérieures aux dépenses initialement prévues. J'enfonce des portes ouvertes, mais encore faut-il le dire ! Ce n'est pas dû à un accroissement inconsidéré des dépenses. Non, il en est ainsi tout simplement parce que vos prévisions - que nous avions dénoncées - sous-estimant les besoins à venir, tout comme vos prévisions pour 2008 seront sans aucun doute dépassées.
Cet écart s'explique par votre parti pris budgétaire. Vous concevez ce PLFSS comme les précédents, c'est-à-dire non pas en tenant compte des besoins réels, mais en tentant au contraire de les minorer sur le papier, en espérant que cette prévision se réalisera. Naturellement, cela ne fut pas le cas et ne le sera toujours pas, sauf à faire exploser les dépenses pesant personnellement sur les assurés eux-mêmes, afin de diminuer la participation de tous au financement de notre protection sociale. Mais cela, vous le taisez, sans doute jusqu'à la fin du premier trimestre, voire du premier semestre de l'année 2008.
Les dépenses en 2007 ont augmenté par rapport à vos prévisions : un dépassement de 3 milliards d'euros pour la branche maladie et un dépassement de plus de 1 milliard d'euros pour la branche retraite. Il est curieux de constater que, face à ces réalités, vous ne preniez pas les mesures adaptées, et je regrette que vous persistiez à nier l'évidence : si les dépenses par branche ont dépassé vos estimations, c'est qu'elles étaient volontairement trop faibles.
Pour ce projet de loi de financement, votre slogan pourrait se résumer en une phrase : « On ne change pas des méthodes qui ont échoué. »
Rires sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Dans ce PLFSS, vous faites donc le choix de rester dans une gestion strictement comptable, timidement appelée « gestion médicalisée ». Mais, on l'a vu, il s'agit d'un PLFSS de transition, d'attente, surtout après les débats sur les prélèvements obligatoires et ceux qui ne manqueront pas d'avoir lieu au cours du premier semestre de 2008.
Soyez assuré, monsieur le ministre, que personne n'est dupe ! Et la présentation de ce PLFSS piloté depuis le ministère des finances atteste d'ailleurs votre conception de ce que doit être notre protection sociale. On sait qui dirige la manoeuvre et on n'en connaît que trop les conséquences.
Naturellement, le groupe CRC votera contre cet article.
L'article 6 est adopté.
Au titre de l'année 2007, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie rectifié de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à :
En milliards d'euros
Objectifs de dépenses
Dépenses de soins de ville
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité
Autres dépenses relatives aux établissements de santé
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge
Total
L'article 7 est adopté.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
La deuxième partie du projet de loi est adoptée.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Monsieur le ministre, mes chers collègues, je vous rappelle que, à onze heures, au début de la séance du matin, aura lieu un débat sur la démographie médicale.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Livre blanc - Ensemble pour la santé : une approche stratégique pour l'UE 2008-2013.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3680 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de règlement du Conseil relatif à la conclusion de l'accord sous forme d'échange de lettres relatif aux amendements modifiant le protocole fixant les possibilités de pêche et la contrepartie financière prévues dans l'accord entre la Communauté européenne et la République des Seychelles, pour la période allant du 18 janvier 2005 au 17 janvier 2011.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3681 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil relative à la signature, au nom de la Communauté européenne, et à l'application provisoire de l'accord sous forme d'échange de lettres relatif aux amendements modifiant le protocole fixant les possibilités de pêche et la contrepartie financière prévues dans l'accord entre la Communauté économique européenne et la République des Seychelles, pour la période allant du 18 janvier 2005 au 17 janvier 2011.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3682 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Projet d'action commune du Conseil modifiant l'action commune 2005/797/PESC relative à l'établissement de la Mission de l'Union européenne d'assistance à la frontière au point de passage de Rafah (EU BAM Rafah).
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3683 et distribué.
J'ai reçu de M. Joël Bourdin un rapport d'information fait au nom de la délégation du Sénat pour la planification sur les perspectives macroéconomiques et les finances publiques à moyen terme (2008-2012).
Le rapport d'information sera imprimé sous le n° 81 et distribué.
Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, mardi 13 novembre 2007, à onze heures, seize heures et le soir :
- Suite de la discussion du projet de loi (n° 67, 2007-2008) de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.
Rapport (n° 72, 2007-2008) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.
Avis (n° 73, 2007-2008) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation.
1° Débat sur la démographie médicale (préalable à l'examen de la troisième partie).
2° Suite de l'examen des articles.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.
La séance est levée le mardi 13 novembre 2007, à une heure cinquante-cinq.
