Intervention de André Lardeux

Vous êtes libéral, monsieur Autain, ce n'est pas le cas de tous les autres !

Les médecins, disais-je, n'étant que des salariés de l'assurance maladie, seules des mesures contraignantes peuvent permettre leur meilleure répartition sur le territoire. Cela s'applique d'ailleurs à d'autres professions médicales ou paramédicales depuis longtemps. Il est donc logique que la sécurité sociale puisse refuser de conventionner un médecin qui s'installe dans une zone où il y a manifestement une surdensité médicale. Aussi, je regrette qu'après avoir fait un pas en avant on en ait fait deux en arrière.

Ainsi, Angers intra-muros continuera d'avoir beaucoup plus de médecins que la Mayenne voisine, pourtant beaucoup plus peuplée.

Dans bien d'autres domaines, beaucoup reste à faire.

Pour ce qui est de la restructuration des dépenses en vue d'améliorer l'équilibre des comptes, je laisse de côté l'assurance vieillesse, dont la réforme doit avoir lieu l'an prochain, en espérant, que, entre-temps, l'indispensable réforme des régimes particuliers ne comportera pas de concessions excessives qui la rendraient inopérante en termes d'équité et de maîtrise des dépenses.

Pour ce qui est de l'assurance maladie, je souhaite que l'ONDAM soit respecté. Le déficit demeure très important, d'autant que certaines recettes ne sont pas renouvelables, comme le prélèvement anticipé des dividendes - ainsi que l'a dit M. le rapporteur tout à l'heure, il s'agit d'un fusil à un coup - et, si certains autres dispositifs peuvent être efficaces, les recettes attendues n'iront pas en augmentant.

Il y a lieu de s'interroger, par ailleurs, sur les exonérations et les nombreuses niches sociales.

Pour ce qui est des exonérations, les effets pervers sont importants dans la mesure où elles constituent parfois une trappe à bas salaire, comme en témoigne l'augmentation du nombre de smicards en France.

Pour ce qui est des stock-options complétant des revenus déjà très élevés, il y a lieu de les moraliser et de faire en sorte qu'elles participent au financement de la protection sociale.

La réforme de la gestion de l'hôpital est, par ailleurs, indispensable tant sur le plan financier qu'en termes de ressources humaines. Si la généralisation de la tarification à l'activité, la T2A, est une excellente chose, il n'en demeure pas moins que le financement des hôpitaux et la gestion de leurs personnels sont toujours des boîtes noires masquant des pertes en ligne importantes.

Pourquoi, par ailleurs, ne pas remettre à plat l'ensemble du dispositif concernant les affections de longue durée, les ALD ? C'est dans notre pays que sa mise en oeuvre est la plus large.

Pourquoi ne pas revoir, pour les actes ou les délivrances de médicaments les plus courants et les moins coûteux, le mécanisme du tiers payant ? Celui-ci est particulièrement pervers et déresponsabilisant, notamment pour tous ceux pour lesquels il n'y a pas de reste à charge.

Pourquoi ne pas revoir le principe de délégation de gestion de l'assurance maladie aux mutuelles de fonctionnaires, notamment ? Cette délégation n'offre probablement pas actuellement les conditions de transparence, d'efficacité et de maîtrise des dépenses nécessaires.

Pourquoi ne pas évoquer aussi le rôle des assurances complémentaires dans le financement de l'assurance maladie ? Elles bénéficient de certains effets engendrés par des mesures mises en oeuvre par la sécurité sociale. De plus, quand on voit certaines d'entre elles faire une large publicité pour le remboursement d'actes de médecines parallèles, telle l'ostéopathie, on est en droit de penser que cette dépense serait plus utile ailleurs.

Pourquoi ne pas redéfinir tout cela dans un « Grenelle de l'assurance maladie », regroupant l'ensemble des acteurs concernés, avec une obligation de résultat dans la répartition des efforts de chacun ?

Enfin se pose la question des taux de cotisations des employeurs publics ; elle a déjà été développée, je n'y reviens pas.

Depuis quinze ans, les dépenses de santé augmentent plus vite que la croissance économique et cela risque de durer encore un moment.

Cela nous amènera probablement à choisir entre deux hypothèses. La première est la modification radicale du périmètre de prise en charge en le concentrant sur les plus gros risques. La seconde est une augmentation inévitable de la CSG en en uniformisant les taux et en l'ajustant chaque année en fonction des résultats. Cela risque d'être nécessaire quand on sait le problème de la dépendance et les engagements qui ont été pris pour y faire face.

Voilà donc de nombreuses pistes et beaucoup de travail pour les années qui viennent. Malgré tout, j'approuve ce projet de loi de financement pour 2008, sous la réserve expresse de l'article 46, dont nous aurons ultérieurement l'occasion de débattre, en vertu des convictions qui sont les miennes. Toutefois, j'espère que les prochains PLFSS pourront mettre un terme à la spirale infernale du report sur les générations futures des déficits de notre protection sociale.