Intervention de Philippe Douste-Blazy

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à répondre aux différentes questions qui m'ont été posées au cours de ce débat.

Monsieur Vasselle, vous m'avez tout d'abord interrogé sur l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l'ONIAM.

Comme vous le savez, le Gouvernement était très réservé à l'égard de l'amendement adopté par l'Assemblée nationale tendant à supprimer la dotation affectée à cet office pour 2005. Le maintien de sa dotation permettrait en effet à cette instance de disposer d'un fonds de roulement lui garantissant de pouvoir faire face à ses dépenses futures. L'amendement que vous avez déposé au nom de la commission des affaires sociales, tendant à rétablir le texte initial du projet de loi de financement de la sécurité sociale, permettra de rassurer l'ensemble des acteurs, notamment les associations engagées en matière d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Je vous en remercie.

Comme d'autres intervenants - M. Jégou, Mme Létard et Mme Hermange, notamment -, vous m'avez également interrogé sur la T2A.

Le projet de loi affiche l'objectif d'une échelle tarifaire unique pour les deux secteurs, public et privé. Actuellement, en effet, les tarifs de ces secteurs recouvrent des charges qui ne sont pas totalement comparables, il faut le reconnaître. C'est pourquoi j'ai lancé une étude approfondie avec les fédérations des établissements des deux secteurs afin de parvenir à rapprocher les échelles de coûts de ces établissements.

Je vous indique que le Conseil de l'hospitalisation me proposera, dans le cadre de la campagne budgétaire pour 2004, les modalités précises de convergence des échelles des deux secteurs, tenant bien évidemment compte des différences existant en ce qui concerne les charges de ces établissements.

Je pars du principe qu'il faut comparer les deux secteurs autant que faire se peut, mais on doit reconnaître qu'ils doivent faire face à un périmètre de charges différent.

Par ailleurs, monsieur Jégou, vous avez tout à fait raison : les dépenses d'enseignement et de recherche engagées par les CHU doivent être parfaitement ciblées et certaines doivent être imputées au budget de l'enseignement et de la recherche, de sorte que ce ne soit pas obligatoirement toujours le même budget qui soit sollicité.

En ce qui concerne le report de charges, monsieur Vasselle, j'ai décidé, au cours de l'été dernier, de débloquer une aide exceptionnelle de 300 millions d'euros afin que les hôpitaux puissent passer sans perte de ressources à la T2A. Ces crédits ont été alloués aux établissements hospitaliers en contrepartie d'un engagement de leur part de souscrire un contrat de retour à l'équilibre. Les ARH sont en train d'achever le processus de négociation de ces contrats avec les établissements hospitaliers. Un bilan des plans de retour à l'équilibre sera réalisé avec les fédérations au début de l'année 2005 afin de prendre, le cas échéant, d'autres mesures nécessaires au retour à l'équilibre de ces établissements.

Par ailleurs, monsieur Vasselle, je vous rejoins tout à fait : le décloisonnement entre la médecine de ville et l'hôpital exige que nous progressions sur la voie d'une application de règles semblables, notamment en matière d'évaluation et de contrôle. Au demeurant, dès l'instant où le dossier médical sera mis en oeuvre, il sera procédé à une évaluation globale du système libéral comme du système hospitalier, de la clinique privée comme de l'hôpital public. Et, bien évidemment, chaque secteur sera soumis aux mêmes règles du jeu.

Monsieur Jégou, je réaffirme la cohérence de l'ONDAM pour 2005. J'ai eu l'occasion de préciser dans mon intervention comment nous passions d'un ONDAM que les experts qualifient de « tendanciel » à 5, 5 % à un ONDAM à 3, 2 % : il s'agit de la stricte application de la réforme de l'assurance maladie dans ses différentes composantes, à savoir les soins de ville, les médicaments, l'hôpital.

Vous avez aussi appelé mon attention sur les investissements hospitaliers prévus dans le cadre du plan « Hôpital 2007 ». Ainsi, 10 milliards d'euros sur cinq ans à compter de 2003 ont été retenus. Ils doivent être comparés aux 6 milliards d'euros d'investissements prévus au cours de la période précédente.

Des objectifs régionaux ont été définis avec les ARH. Le rythme annuel arrêté à l'origine est suivi et plus de cent opérations ont déjà été engagées. Comme je vous l'ai indiqué tout à l'heure, un bilan sera réalisé à la fin de cette année.

Cela étant, j'ai été très intéressé par les chiffres très précis que vous nous avez donnés et qui montrent que nous devons réaliser des progrès sur ce point.

Les engagements pris en 2003 seront tenus jusqu'à leur terme en 2007. Le programme pour 2005 est d'ores et déjà préparé par les ARH, en lien avec les établissements de santé concernés.

Vous m'avez interrogé très précisément sur les missions d'intérêt général.

Elles recouvrent deux champs qui se recoupent partiellement. Il faut citer d'abord les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation, développées quasi exclusivement dans les CHU et les centres anticancéreux. Elles concernent, comme leur nom l'indique, l'enseignement, la recherche, l'activité de référence et l'innovation. Les autres missions d'intérêt général regroupent des activités très diverses telles que les soins aux détenus, les actions des tumorothèques, des banques de tissus, des permanences de soins de santé pour les personnes les plus exclues, des SAMU, etc.

Pour assurer la transparence, un lourd et rigoureux travail d'identification est en cours à partir de la déclaration des établissements.

Une fois ce travail réalisé, j'ai demandé à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, la DHOS, d'engager une concertation avec l'ensemble des fédérations afin de préparer le décret d'application.

Le financement de ces missions est en cours de définition. Pour les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation, il faut faire abstraction du taux symbolique de 13 % uniformément attribué à chaque CHU quelle que soit son activité dans ce domaine et rechercher un financement permettant d'inciter au progrès médical et de tenir compte de l'effort d'enseignement et de recherche.

La concertation avec les CHU a permis de s'accorder sur une part variable du taux selon les établissements. Je suis sûr que nous trouverons ensemble les indicateurs capables de valoriser de façon pertinente le montant des dotations.

Monsieur Jégou, vous m'avez également interrogé sur les suites que nous comptons donner au constat de la Cour des comptes s'agissant de la complexité de la politique de négociation des prix des médicaments entre l'Etat et les industriels.

Bien que complexe, cette politique est plutôt jugée efficace par la Cour et elle est parfaitement comprise par les entreprises. Toutefois, le Gouvernement a chargé le Conseil stratégique pour les industries de santé, installé le 29 septembre dernier afin de guider l'action des pouvoirs publics, d'instruire ce dossier.

Les constats et les pistes d'action vous seront communiqués sur ce sujet, qui est beaucoup plus important qu'on ne le croit.

Monsieur About, je vous remercie tout particulièrement de l'intérêt que porte la commission des affaires sociales à l'hôpital en général. Sans doute le monde hospitalier doit-il davantage s'ouvrir aux regards extérieurs et les trois axes de travail que vous avez identifiés me semblent pertinents.

Je veux également souligner que le Conseil de l'hospitalisation, avec la publicité dont feront l'objet ses travaux, sera un outil important en matière de transparence sur la gestion interne de l'hôpital. Il sera opérationnel avant la fin de l'année.

Madame Hermange, le plan d'investissement « Hôpital 2007 » prévoit, outre l'amélioration des bâtiments et des équipements médicaux, un volet de financement important pour les systèmes d'information. C'est dans ce cadre que le soutien financier nécessaire à la mise en place du dossier médical personnel pourra être apporté. Que ce soit au sein de l'AP-HP, que vous connaissez particulièrement bien, ou dans les autres hôpitaux, nous devrions mettre en place un système d'information médicale compatible d'un établissement à l'autre. Ce n'est pas toujours le cas et, en termes d'épidémiologie, cela me navre toujours. Nous avons en tout cas une conscience claire de l'enjeu majeur que représente le dossier médical personnel pour l'efficacité du système de soins et pour les patients.

S'agissant de la gouvernance à l'hôpital, le projet de loi d'habilitation qui a été adopté par le Parlement est actuellement soumis à l'examen du Conseil constitutionnel. Dès sa promulgation, une ordonnance sera soumise pour avis au Conseil d'Etat.

Parallèlement, un travail d'intense concertation est mené avec l'ensemble des organisations signataires du relevé de conclusions.

Les décrets relatifs aux différentes instances prévues - conseil d'administration, commission médicale d'établissement, commission de soins infirmiers, commissions médico-techniques et de rééducation - sont en cours de finalisation.

Les décrets relatifs aux pôles d'activités, aux conseils de pôles et aux conseils exécutifs seront prochainement examinés. Quant au calendrier prévu, madame Hermange, qui doit se conclure par la publication de l'ensemble de ces textes au plus tard à la fin du premier semestre 2005, il sera tenu.

Madame Létard, vous avez appelé mon attention sur la fin des allégements de charges dont les établissements privés ont bénéficié lors du passage aux 35 heures.

Je n'ignore pas que la suppression de ces aides va peser sur l'équilibre financier de ces établissements, dès l'année 2005.

Tout à l'heure, M. Vanlerenberghe et M. Jégou ont évoqué un courrier de la Fédération des établissements hospitaliers associatifs, la FEHAP. J'ai demandé à mes services d'étudier quelle réponse pourrait être apportée à leur légitime inquiétude.

Toutefois, je le souligne, cette question dépasse largement les compétences de mon propre ministère. Elle se pose aujourd'hui sur le plan interministériel, car elle a des conséquences sur la contribution financière de l'Etat, d'une part, et des conseils généraux, d'autre part.

C'est d'ailleurs ce que j'ai indiqué au président de la Fédération des établissements hospitaliers associatifs, en l'assurant de mon engagement à trouver une solution.

Je précise en outre que les établissements de type PSPH - établissements privés participant au service public hospitalier - ont, comme les hôpitaux publics, bénéficié de l'enveloppe de 300 millions d'euros d'aides que j'évoquais tout à l'heure.

En Ile-de-France, le Gouvernement est, comme l'ARH, très attentif à la situation de ces établissements, avec lesquels nous négocions des plans de retour à l'équilibre.

Je vous prie de croire que je ferai tout pour que ces établissements ne connaissent pas un manque à gagner. Toutefois, je le répète, cette question dépasse les compétences du ministère de la santé puisqu'elle engage l'Etat.

Par ailleurs, madame Létard, le Gouvernement est prêt à étudier dans le détail la situation de l'hôpital de Valenciennes qui, vous l'avez rappelé à juste titre, est implanté dans un bassin de vie concernant près d'un million de personnes.

En fait, il s'agit moins de s'attacher à faire évoluer la structure même de ce centre hospitalier que d'intégrer cet établissement dans le plan « Hôpital 2007 ». Cette intégration était prévue à l'origine, mais j'ai appris récemment que l'ARH s'interrogeait sur ce point. Je veillerai personnellement à ce que l'hôpital de Valenciennes soit éligible au plan « Hôpital 2007 ».

Monsieur Autain, je me félicite du dialogue que nous avons noué avec les organismes complémentaires dans l'élaboration de la réforme. Nous avons - c'est ainsi, je n'y peux rien - un certain sens du dialogue social !