Séance en hémicycle du 17 novembre 2004 à 15h00

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation du sénateur appelé à siéger au sein du conseil d'administration de la société Réseau France Outre-mer, en remplacement de M. Philippe Nogrix.

La commission des affaires culturelles a fait connaître qu'elle propose la candidature de M. André Vallet pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.

Cette candidature a été affichée et sera ratifiée, conformément à l'article 9 du règlement, s'il n'y a pas d'opposition à l'expiration du délai d'une heure.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale. (nos 53, 57 et 58.)

Nous en sommes parvenus au débat sur l'assurance maladie.

La parole est à M. le ministre.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, nous avons évoqué hier les perspectives générales des comptes de la sécurité sociale. Le débat de cet après-midi est plus particulièrement consacré à l'assurance maladie.

Pour ouvrir ce débat, j'évoquerai trois sujets.

Je vous parlerai tout d'abord de l'hôpital, car, même si on a tendance à l'oublier, sa modernisation est bien l'une des deux faces de la réforme de l'assurance maladie. Il faut en effet garder à l'esprit le fait que la moitié des dépenses de l'assurance maladie est d'origine hospitalière.

Je vous dirai ensuite où nous en sommes s'agissant de la mise en oeuvre de la réforme de l'assurance maladie - c'est ce que Xavier Bertrand appelle le « service après-vote ».

Tout à fait !

Enfin, j'évoquerai le redressement des comptes de l'assurance maladie que nous prévoyons pour 2005.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je suis, comme vous tous, profondément attaché à notre système hospitalier.

Je suis d'abord attaché à ses missions de service public, qui lui permettent de relever les défis en matière d'accès aux soins pour tous et à tout moment, comme de faire face aux soins toujours plus complexes et plus coûteux.

Je suis ensuite attaché à la complémentarité de l'offre hospitalière, publique et privée, qui permet un maillage du territoire quasi incomparable et qui offre une palette diversifiée de soins.

Je suis enfin attaché à la modernisation de l'hôpital. L'hôpital, notamment public, doit évoluer, non seulement pour faire face à ses missions de service public, que j'évoquais à l'instant, mais aussi, il faut le dire, pour être plus efficace.

L'hôpital, mesdames, messieurs les sénateurs, c'est près de la moitié des dépenses d'assurance maladie, soit 60 milliards d'euros, plus de 4 000 établissements hospitaliers, plus de 800 000 personnes. Voilà l'hôpital public ! L'enjeu est donc considérable pour la collectivité nationale, comme vous le mesurez tous parfaitement. Réformer l'hôpital est donc aussi un enjeu majeur.

Nous avons engagé cette réforme de l'hôpital sous quatre angles, avec, depuis plus de deux ans, votre soutien.

Le premier volet de la réforme de l'hôpital concerne la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, la T2A. Nous avons instauré la T2A non pas simplement pour instaurer la T2A, mais pour donner à l'hôpital les moyens de se moderniser. En effet, l'enveloppe globale fonctionnait soit comme une rente inefficace pour les établissements endormis, soit comme une contrainte insupportable pour les plus dynamiques d'entre eux.

Il s'agit d'une rupture majeure, c'est évident. Ce sont des chantiers gigantesques, à l'échelon tant local que national, pour tous les acteurs de l'hôpital, que l'on raisonne en termes de systèmes d'information, de gestion interne de l'hôpital ou de procédures comptables et financières.

Je trouve terrible que, pour tout activité humaine, on puisse accorder le même budget quelle que soit l'intensité de cette dernière. C'est en effet contradictoire avec l'idée même d'activité humaine. Un budget global est aveugle, puisque la même somme est versée en fin d'année aux divers hôpitaux, qu'ils soient remplis à 40 %, à 50 %, à 80 % ou à 100 % ! Un tel système n'était plus possible, et nous avons donc préféré passer à la tarification à l'activité.

Aujourd'hui, au moment où je parle, à quinze heures dix, un malade ayant besoin d'une intervention en urgence sur une valve mitrale arrive à l'hôpital public. Aujourd'hui, au moment où je parle, dans le bloc opératoire d'un hôpital public français, l'une des meilleures équipes du monde est en train de poser l'une des valves mitrales les plus sophistiquées technologiquement et scientifiquement. C'est cela, l'hôpital public !

Au même moment, à quinze heures dix, alors que personne ne voulait de lui, un SDF est admis aux urgences hospitalières. L'hôpital public est là pour l'aider, pour déterminer les raisons pour lesquelles il tousse et il a mal.

C'est cela l'hôpital public ! C'est ce paradoxe entre, d'une part, un service hospitalier technologiquement et scientifiquement extraordinaire et développé et, d'autre part, un service public au service de tous. C'est majeur, et c'est cela, l'hôpital public.

On va peut-être cesser de croire en la médecine, alors !

C'est la raison pour laquelle la T2A impliquera également des missions d'intérêt général, afin de prendre en compte les urgences, la gériatrie, la médecine interne, et également ce patient-là, qui relèvera simplement d'une mission d'intérêt public.

Ce n'est pas que cela, l'hôpital public !

En tant que praticien de l'hôpital public, je défends l'hôpital public. Mais pour ce faire, il faut également défendre l'évaluation de l'hôpital public...

Tout à fait !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. ... et non rester immobiles, comme vous l'avez fait, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, pendant cinq ans ! Ce n'est pas la solution pour l'hôpital public !

C'est une blague, monsieur le ministre ! Personne n'y croit !

Et les 35 heures ?

Je sais bien que la vérité fait toujours mal, surtout dans le domaine de la santé !

Nous avons engagé le mouvement : 10 % des financements affectés aux activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, les soins MCO, seront calculés en fonction des tarifs. Le pourcentage sera de 20 à 30 % en 2005. La tarification à l'activité sera également mise en place dans le secteur privé, certes avec un peu de retard par rapport au calendrier initial - le basculement devrait se faire en mars 2005 -, du fait de difficultés techniques, principalement informatiques. Mais nous avançons, car c'est la condition de la modernisation de l'hôpital.

Le deuxième volet de la modernisation de l'hôpital tient à la nouvelle gouvernance de ce dernier. Aujourd'hui, la division règne trop souvent à l'hôpital, créant ainsi une dilution des responsabilités qui n'est pas acceptable, qu'il s'agisse de la qualité des soins face aux malades ou de la bonne utilisation des deniers publics.

En redéfinissant le « qui fait quoi » à l'hôpital et le « qui est responsable de quoi », la nouvelle gouvernance est la condition d'une gestion plus transparente, plus efficace et plus participative de l'hôpital.

Le troisième volet de la réforme de l'hôpital est l'investissement. Le Gouvernement s'est donné les moyens d'amplifier de près de 30 % le rythme naturel des investissements hospitaliers, de moderniser le parc sanitaire dont la vétusté, préoccupante par endroit, est une priorité. Avec plus de 1 000 opérations, pour un montant total de 10 milliards d'euros sur cinq ans, dont 6 milliards d'euros d'aides, c'est un effort considérable que nous poursuivons en 2005, pour la troisième année consécutive. Qu'il me soit ici permis de rendre hommage à mon prédécesseur, M. Jean-François Mattei, qui a mis en place ce plan.

Ce plan d'investissement accompagne nos priorités en matière de santé publique : le cancer, les urgences, la périnatalité, la prise en charge des personnes âgées, la psychiatrie. Il est aussi un levier majeur pour la recomposition du paysage hospitalier, avec près de 100 opérations de complémentarité et de restructuration de l'offre de soins.

Enfin, le quatrième et dernier volet de la réforme de l'hôpital concerne le rapprochement avec la ville, le décloisonnement. L'un des points forts de la réforme de l'assurance maladie est, je crois, l'avancée en matière d'application de règles identiques en ville et à l'hôpital.

C'est sur la base de ce principe que nous vous avons proposé l'instauration du dossier médical personnel, le médecin traitant et l'évaluation des pratiques. Parce que le malade est unique, parce que le financeur est unique, nous devons, me semble-t-il, progresser dans le rapprochement entre la ville et l'hôpital. La mise en place des missions régionales de santé rassemblant pour l'exercice de leurs missions conjointes les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, et les unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM, permettra également un tel rapprochement. Le décret relatif aux missions régionales de santé sera publié dans quelques jours.

Comme vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, l'hôpital n'est pas, comme certains ont voulu le faire croire, l'oublié de la réforme. J'espère que nous pourrons revenir sur ces différents sujets au cours de notre débat.

J'en viens au deuxième sujet que je voulais évoquer cet après-midi devant vous : la mise en oeuvre de la réforme de l'assurance maladie.

Tout d'abord, les principaux éléments de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie sont aujourd'hui « sur les rails ».

A la suite de la publication des décrets du 12 octobre dernier, le nouveau conseil de la CNAMTS, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, et celui de I'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ont été installés respectivement les 27 octobre et 9 novembre par Xavier Bertrand et par moi-même.

Si nous avons été au rendez-vous de la publication des textes réglementaires, les partenaires sociaux comme l'ensemble des membres de ces conseils se sont, de leur côté, eux aussi engagés dans des délais extrêmement brefs. C'est le signe d'une confiance retrouvée dans un paritarisme rénové, et je voudrais ici rendre hommage à tous les intervenants.

Les nouveaux conseils des caisses primaires d'assurance maladie et des unions régionales des caisses d'assurance maladie vont ainsi pouvoir se mettre en place progressivement dans les prochaines semaines. L'assurance maladie pourra alors s'appuyer sur un réseau en mesure de faire face aux nombreux défis qui l'attendent.

S'agissant de la Haute autorité de santé, le décret définissant les conditions de son fonctionnement a été publié le 25 octobre dernier. Les nominations du collège des sages devraient intervenir très rapidement, permettant ainsi à la Haute autorité de santé d'être parfaitement opérationnelle au 1er janvier 2005.

Enfin, pour terminer ce tour d'horizon, les discussions entre l'ensemble des acteurs concernés par l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaires avancent. L'Union nationale des organismes complémentaires devrait ainsi devenir une réalité d'ici au 1er janvier 2005.

Je voudrais ici rendre hommage aussi à la mutualité française, qui nous a aidés à travailler sur cette réforme, en particulier sur la gouvernance de l'assurance maladie.

Eh oui, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, c'est nous, et non pas vous, qui avons demandé à la mutualité d'intervenir : il faut vous habituer au fait que le dialogue social est une des priorités de ce gouvernement !

Cette nouvelle gouvernance, qui, hier, ne se traduisait encore que par des sigles ou des articles de loi, est donc aujourd'hui une réalité ou en passe de le devenir. C'était le premier volet de la loi du 13 août 2004.

S'agissant du volet lié à la réforme de l'organisation des soins, nous avançons également à un rythme conforme à notre feuille de route.

Pour ce qui relève de l'Etat, il s'agit principalement de la publication des textes réglementaires. Qu'il s'agisse du nouveau cadre conventionnel - je rappelle que les professions de santé n'ont pas de cadre conventionnel avec l'assurance maladie depuis dix ans et que c'est en 1994 que Mme Veil et moi-même avons signé la dernière convention avec les médecins -, de la définition des accords de bon usage des soins à l'hôpital ou encore du contrôle, notamment des arrêts de travail, les décrets qui organisent la maîtrise médicalisée des dépenses ont d'ores et déjà été soumis à l'avis de la CNAMTS et ceux qui relèvent du Conseil d'Etat sont en cours d'examen par ce dernier.

Les acteurs de la maîtrise médicalisée auront ainsi à disposition les outils dont ils ont besoin au 1er janvier 2005. Nous avons confiance dans leur capacité à s'en saisir et à faire de la maîtrise médicalisée une réalité. En effet, trop longtemps celle-ci ne s'est appuyée que sur de la théorie et des discours. La situation est aujourd'hui très différente.

Par ailleurs, les professionnels de santé et les gestionnaires de l'assurance maladie vont s'engager dans les semaines qui viennent dans des négociations conventionnelles importantes.

Les délais sont contraints, mais l'histoire des relations conventionnelles permet de relever que cela n'est pas forcément un handicap. Nous avons aussi montré lors de la réforme de l'assurance maladie qu'un dialogue fructueux pouvait être mené même lorsque le calendrier est serré.

Je crois que chacun mesure bien les enjeux de ces discussions : définir les contours de parcours de soins plus cohérents et traduire dans des engagements concrets la maîtrise médicalisée.

A cet égard, je suis heureux d'avoir pu annoncer que, dans deux ans, la prochaine carte Vitale, la carte Vitale 2, comporterait une photographie et des indices de biométrie. Ainsi, le fonctionnaire hospitalier aux entrées pourra s'assurer que la personne qui est en face de lui est bien un ressortissant de l'assurance maladie et non pas quelqu'un à qui on a prêté une carte. Il est en effet normal de pouvoir vérifier que la personne qui présente la carte en est bien le propriétaire.

Le troisième sujet que je voulais évoquer en introduction à ce débat est le redressement des comptes de l'assurance maladie.

Le déficit de l'assurance maladie devrait passer entre 2004 et 2005 de 13 milliards à 8 milliards d'euros, 2005 étant la première étape du retour vers l'équilibre.

Cela passe par un objectif national de dépenses d'assurance maladie, ou ONDAM, à 3, 2 %, objectif ambitieux mais parfaitement réaliste, car il est la stricte application du plan de réforme voté cet été.

La comparaison avec les ONDAM des années précédentes montre l'ambition que j'évoquais à l'instant, même si, à périmètre comparable, c'est-à-dire sans prendre en compte la contribution forfaitaire de un euro et l'augmentation du forfait hospitalier, I'ONDAM 2005 se situerait plutôt autour de 3, 8 %.

A cet égard, je crois utile de préciser comment la mise en oeuvre de la réforme nous permettra en 2005 d'aboutir à un ONDAM à 3, 2 %.

L'ONDAM que les experts qualifient de tendanciel, c'est-à-dire avant les mesures liées à la réforme, qui, je le rappelle, prendra effet au 1er janvier, progresse à un rythme proche de 5, 5 %.

La mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée devra permettre de réaliser près d'un milliard d'euros de moindres dépenses, auxquelles s'ajoutent 300 millions d'euros de maîtrise des dépenses liées aux indemnités journalières.

La première étape du plan médicament permettra également de dégager près de 700 millions d'euros.

C'est la première étape du plan qui permettra, à l'horizon 2007, de ralentir à hauteur de 2, 3 milliards d'euros les dépenses de médicament.

Pour 2005, le développement des médicaments génériques représentera 330 millions d'euros d'économies pour la CNAMTS tandis qu'une politique des prix plus cohérente et plus dynamique en fonction du cycle de vie des produits dégagera 200 millions d'euros.

Je compte beaucoup sur les campagnes d'information pour expliquer aux Français que les produits génériques sont exactement les mêmes que les produits de marque, car il s'agit là d'un enjeu majeur en termes d'économies.

La modernisation de la gestion hospitalière devrait permettre de réaliser près de 200 millions d'euros d'économies, notamment grâce à une nouvelle politique d'achat.

Enfin, la contribution forfaitaire de un euro et l'augmentation du forfait journalier sont synonymes pour l'ONDAM d'une moindre dépense d'environ 750 millions d'euros.

Voilà pourquoi l'ONDAM à 3, 2 % est un ONDAM cohérent et réaliste, et il l'est plus encore au regard de l'infléchissement des dépenses que j'évoquais hier et qui me conduit à être optimiste.

Je suis d'autant plus optimiste que j'ai la conviction que nous sommes tous au rendez-vous de la réforme : le Gouvernement, en tenant sa feuille de route dans l'installation des nouvelles instances comme dans la production réglementaire ; les partenaires sociaux, dans leur engagement dans les instances de la nouvelle gouvernance ; les professionnels de santé, dans les négociations conventionnelles qui vont s'engager très rapidement afin de définir à la fois les contours du médecin traitant et de la maîtrise médicalisée ; nos concitoyens enfin, car les Français ont compris notre réforme et ont commencé à faire évoluer leurs comportements, comme différents signes, que j'ai déjà évoqués, en témoignent.

Je sais que, comme le Gouvernement, comme les partenaires sociaux, comme les professionnels de santé, comme tous les Français, le Sénat sera lui aussi au rendez-vous de la réforme en votant dans les jours prochains, quelques mois après la réforme de l'assurance maladie, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

Mesdames, messieurs les sénateurs, parce que nous sommes tous attachés à la sécurité sociale, à l'assurance maladie, à l'hôpital public, parce que nous savons tous que la réforme se fera non pas contre les professions de santé mais avec elles, dans une confiance renouvelée, je vous demande de voter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, après avoir traité hier des équilibres financiers, nous abordons aujourd'hui l'assurance maladie.

Les deux sujets se recoupent d'ailleurs, et, monsieur le ministre, vous venez ainsi de donner quelques informations que j'avais déjà développées hier, notamment en ce qui concerne l'ONDAM, l'évolution des dépenses de santé et le déficit de la branche maladie, sur lesquelles je ne reviendrai pas.

Je voudrais aujourd'hui centrer mes propos sur l'hôpital.

Vous avez vous-même reconnu, monsieur le ministre, si ce n'était devant la Haute Assemblée, en tout cas à l'Assemblée nationale ou dans d'autres instances, que la réforme s'était essentiellement concentrée sur la médecine de ville et qu'il y avait lieu aujourd'hui de poursuivre notre réflexion et de porter l'effort sur l'hôpital.

Certes, Jean-François Mattei a engagé le plan Hôpital 2007, ce qui s'est traduit par la mise en place non seulement du plan d'investissement dont je vais parler dans un instant mais également de la T2A, la tarification à l'activité.

Sans m'attarder, je l'ai dit, sur les questions relatives aux dépenses, je voudrais néanmoins évoquer certains aspects propres à l'assurance maladie.

Pour évacuer immédiatement le sujet, je commencerai par parler de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, l'ONIAM, du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés et du fonds d'amélioration à la qualité des soins de ville.

Je rappelle que ces trois fonds n'avaient pas fait l'objet de débat au cours des années précédentes. Ils s'alimentaient progressivement et ne souffraient pas de difficultés majeures ; mais un amendement adopté à l'Assemblée nationale a provoqué quelque émoi.

L'Assemblée nationale a en effet considéré que l'ONIAM était suffisamment doté et qu'il n'y avait donc pas lieu de maintenir la dotation prévue dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Le raisonnement suivi a été purement comptable : le fonds de roulement de l'office étant en effet trois fois supérieur aux dépenses prévisionnelles, l'Assemblée nationale en a conclu à l'inutilité de la dotation de 2005.

Le président de la commission des affaires sociales du Sénat, mes collègues rapporteurs et moi-même avons considéré différemment la question et avons estimé que cette décision devait être réexaminée. Les membres de la commission des affaires sociales ont bien voulu nous suivre, et il sera donc proposé au Sénat de rétablir l'enveloppe qui avait été prévue initialement. Je ne pense d'ailleurs pas que M. le ministre s'opposera à cette proposition, puisqu'il en est lui-même l'auteur.

Supprimer la dotation prévue initialement serait en effet interprété comme un signal négatif adressé aux associations d'usagers qui militent pour la réparation des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, sujet ô combien sensible et qui émeut chacun de nos concitoyens lorsqu'il s'y trouve confronté, directement ou au travers un de ses proches.

J'en viens maintenant aux dépenses de l'hôpital, sur lesquelles il nous paraît utile de donner un coup de projecteur, car, je le rappelle, elles représentent aujourd'hui environ la moitié des dépenses de l'assurance maladie.

La motivation qui nous conduit à parler de l'hôpital est double : il s'agit non seulement d'enquêter sur le grand absent de la réforme mais aussi de dresser un bilan à mi-parcours du plan Hôpital 2007.

Ce plan, annoncé par Jean-François Mattei à l'automne 2002, s'organisait autour de quatre grandes orientations : le soutien volontariste à l'investissement, la rénovation des règles de financement des établissements, l'assouplissement des règles de planification de l'offre de soins, et la mise en oeuvre d'une nouvelle gouvernance.

Je crois savoir, monsieur le ministre, que, sur ce dernier point, la concertation en cours arrive à son terme : nous aurons peut-être l'occasion d'en reparler au cours de notre débat.

Il nous faut avoir conscience, les uns et les autres, que la réforme annoncée, et engagée dès 2002, va constituer l'une des plus importantes réformes de l'hôpital depuis 1958.

La réforme de la planification et celle de la gouvernance hospitalière, qui ont été mises en oeuvre, ou vont prochainement l'être, à travers deux lois de simplification du droit que nous avons adoptées au printemps 2003 et au mois d'octobre dernier, devraient trouver prochainement leur application concrète dans ces établissements.

Le volet investissement de la réforme, avait, je le rappelle, été chiffré, lorsque nous l'avions arrêté en son temps, à 10 milliards d'euros supplémentaires pour la période 2003-2007. Ce projet, qui visait l'ensemble du parc hospitalier, aussi bien public que privé, comportait, entre autres, trois objectifs essentiels : il s'agissait, premièrement, de moderniser le patrimoine hospitalier - cela allait de soi -, deuxièmement, de faciliter la mise en oeuvre des priorités de santé publique définies par le Gouvernement et précisées dans le texte défendu ici, devant vous, par Francis Giraud, et, troisièmement, d'assurer le respect des normes de sécurité actuellement en vigueur.

Pour faciliter l'exécution de ce plan et faire en sorte qu'elle se déroule dans les meilleures conditions et aussi rapidement que possible, les pouvoirs publics ont développé des modalités juridiques innovantes, comme celles qui sont relatives à l'aménagement des règles régissant les groupements de coopération sanitaires ou celles qui sont relatives aux partenariats publics privés. Les premiers résultats sont d'ailleurs tout à fait encourageants.

Mais la grande affaire du plan Hôpital 2007 reste quand même la tarification à l'activité et le financement de la T2A. Son ambition est à terme, c'est-à-dire en 2012, date qui peut paraître éloignée mais qui arrivera plus vite qu'on ne le pense, ...

Très rapidement, en effet !

...de financer tous les établissements en fonction de l'activité qu'ils réalisent. Dans un premier temps, seule l'activité MCO est concernée. Elle est valorisée au travers des groupes homogènes de séjour, les fameux GHS, auxquels est rattaché un tarif.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait organisé une montée en charge progressive de ce nouveau mode de financement : il s'applique, depuis le 1er janvier dernier, aux établissements de santé sous dotation globale et s'appliquera, à compter du 1er décembre 2004 - c'est du moins ce que nous avions imaginé et prévu dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 -, aux établissements privés sous objectif quantifié national.

En principe, les établissements privés devaient être intégralement financés par la T2A dès cette date : ce basculement complet, en une seule étape, est en effet plus facile à réaliser que dans les hôpitaux publics, en raison notamment de la proximité existant entre leur système actuel de financement à la journée et la T2A.

Or, des retards ont été constatés, qui s'expliquent notamment par les difficultés techniques rencontrées par les hôpitaux privés lors de la mise en place des nouveaux systèmes d'information. Le Gouvernement aura sans doute l'occasion, lors de la discussion des articles, de nous indiquer les conditions dans lesquelles il envisage un nouveau report de l'application de ce dispositif. J'ai cru comprendre, en lisant l'un de ses amendements, qu'il prévoit de la reporter au 1er mars 2005. Il faudra alors qu'il nous explique comment va s'organiser ce basculement et de quelles mesures transitoires il s'accompagnera.

Vous avez probablement, monsieur le ministre, été vous-même sensibilisé par différentes caisses à l'inquiétude qu'elles nourrissent, tout spécialement la CANCAVA, la Caisse autonome nationale de compensation d'assurance vieillesse des artisans, à l'idée de devoir consentir des avances sans avoir la garantie de les récupérer. Il faudra donc que vous puissiez les rassurer sur ce point.

La situation des établissements publics est, quant à elle, totalement différente. En effet, si, en 2004, le cadre comptable et budgétaire actuel a été maintenu, les données du programme de médicalisation des systèmes d'information, le fameux PMSI, qui mesure l'activité des établissements, ont été prises en compte pour la détermination et l'ajustement des budgets, ce qui est une donnée extrêmement importante.

En effet, une fraction de 10 % des activités MCO des établissements de santé a été rémunérée, en 2004, sur la base de la nouvelle tarification.

En marge du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le ministre de la santé et de la protection sociale a dressé un bilan positif de cette première année de T2A.

Toutefois, des interrogations demeurent. Je ne prendrai qu'un seul exemple : celui du report de charges ou, pour le dire plus brutalement, celui du déficit des établissements de santé. Dans ce domaine, les évaluations divergent, le Gouvernement et les grandes fédérations hospitalières fondant leurs analyses sur des données radicalement différentes.

Dans ces conditions, vous comprendrez, mes chers collègues, qu'il a été particulièrement difficile pour la commission et pour moi-même, d'estimer le montant de ces reports de charge.

Très bien !

Néanmoins, en interrogeant les représentants des hôpitaux et en établissant le ratio de leur dotation globale et de leur budget, je l'ai chiffré à environ 1 % du budget, ce qui est, certes, important, mais pas dramatique. C'est là un élément à prendre en considération dont il faut espérer qu'il disparaîtra au fur et à mesure de la mise en place de la tarification à l'activité. Il serait bon que, sur ce point, des apaisements soient donnés aux établissements qui se demandent comment vous allez débloquer cette situation pour les aider à apurer leurs propres comptes.

Je comprends les difficultés qui nous empêchent de procéder d'ores et déjà à un premier bilan de la tarification à l'activité, mais je ne peux me satisfaire d'informations incomplètes, trop partielles pour permettre une évaluation transparente de cette première année, et de la situation de l'hôpital, en général.

Les données chiffrées manquent malheureusement, d'abord, pour mesurer les flux financiers entre les ARH et les établissements, ensuite, pour déterminer l'emploi des différentes dotations.

La commission regrette l'absence d'un tableau de bord qui permettrait de retracer la situation financière des établissements de santé, les dotations auxquelles ils peuvent prétendre, ainsi que la situation de l'emploi et le montant réel des reports de charges. Sans un tel outil, il est difficile d'y voir clair et, à partir du moment où ce gouvernement affiche la volonté d'obtenir une véritable transparence des comptes dans les établissements, il devra tout faire pour s'en doter.

Cette situation est d'autant plus dommageable qu'elle fait de l'assurance maladie, malgré la présence des URCAM dans les commissions exécutives des ARH, un payeur quasi aveugle, et que ce manque de transparence est désormais inscrit à la charge de l'hôpital public, accusé de dissimuler ses coûts.

Les informations sont aussi rares pour l'année à venir dont les enjeux sont pourtant considérables. Vous devez prochainement, monsieur le ministre, préciser le niveau de financement à la prestation qui sera appliqué aux établissements en 2005, c'est-à-dire le niveau de progression de la T2A.

Vous avez récemment annoncé à l'Assemblée nationale, que vous envisagiez actuellement une fourchette comprise entre 20 et 30 %.

C'est exact !

En tout état de cause, cette décision aura, comme vous vous en doutez, des effets majeurs sur le fonctionnement des établissements publics de santé, qui sont partagés entre ceux qui veulent aller vite, car ils ont intérêt à valoriser leurs activités, et ceux qui tentent de freiner le mouvement.

D'ailleurs, si j'en crois les éléments d'information qui m'ont récemment été fournis, les établissements qui ont gagné à la tarification à l'activité sont plus nombreux que ceux qui y ont perdu, le gain étant assez considérable puisqu'il est supérieur à 200 millions d'euros, alors que la perte des 172 autres établissements s'élève à environ 30 millions d'euros.

C'est cela !

Lorsque la réforme arrivera à son terme, certains établissements risqueront de se trouver confrontés à des difficultés majeures, susceptibles de les conduire à la fermeture. Se reposera alors la question de savoir comment, au-delà de la médecine de ville, assurer la permanence des soins à travers le service de proximité qui relève de l'hôpital, tout en veillant à l'excellence de la qualité des soins dispensés par ce dernier. En la matière, je n'ai rien à vous apprendre, monsieur le ministre : vous savez, comme mes collègues informés du sujet, ce qu'il en est et quelles mesures, peut-être douloureuses mais nécessaires, il faudra prendre, le moment venu, pour concilier la proximité et la qualité des soins dispensés dans les établissements.

Il est une autre question qui est liée à la T2A : la fameuse définition des MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, autrement dit de tout ce qui recouvre les missions de service public de l'hôpital.

La fixation du montant de cette enveloppe est stratégique pour deux raisons : d'abord, elle déterminera les moyens dévolus au service public de la santé ; ensuite, elle donnera un signal clair sur la volonté du Gouvernement de développer et de pérenniser la T2A.

Nous savons, monsieur le ministre, que vos services ont mené un important travail de recensement afin de définir les missions d'intérêt général : nous aimerions connaître le fruit de ces réflexions.

L'année 2005 devrait également marquer le début de la convergence sur les tarifs et prestations, qui débouchera sur une échelle unique des tarifs en 2012 et sur la mise en oeuvre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités, l'ODMCO, qui constituera l'une des sous-enveloppes de l'ONDAM.

En 2005 toujours, le Gouvernement doit poursuivre les travaux préparatoires à l'extension de la T2A...

C'est vrai !

... ou d'un système similaire.

Alors que j'ai précédemment expliqué que la T2A ne s'appliquait qu'aux soins MCO, il est actuellement envisagé d'aller beaucoup plus loin : nous nous intéressons tout particulièrement, aux soins de suite ou de réadaptation, ainsi qu'aux activités psychiatriques, mentionnées hier par notre collègue M. Vantomme. Nous aimerions, là encore, connaître l'état d'avancement de ces travaux. Il serait utile que vous éclairiez la Haute Assemblée pour qu'elle sache si cette extension sera effective dans certains établissements dès l'année prochaine ou s'il faudra attendre 2006.

C'est normal !

Enfin, l'année 2005 marquera, pour les établissements privés participant au service public hospitalier, la disparition des allégements de charges liés à la réduction du temps de travail : vous imaginez bien, monsieur le ministre, compte tenu de l'importance des pertes de recettes qu'entraînerait une telle mesure, combien cette perspective les préoccupe !

Il n'y a pas que cela qui les préoccupe.

Sachant que la suppression de ces aides va inévitablement fragiliser leur situation, pourriez-vous nous dire quelles aides et quel avenir vous imaginez pour ces établissements.

Pas d'avenir !

Aucun avenir, à mon avis !

Que d'interrogations, monsieur le ministre, mais je ne doute pas que vous ayez dans votre besace toutes les réponses à ces questions...

J'espère !

Ces nombreuses mesures, qui remodèlent l'hôpital, constituent le corps de sa réforme. Toutefois, il me semble qu'une réflexion sur l'optimisation de la qualité des soins qu'il délivre manque au plan Hôpital 2007.

Pourtant, cette réflexion, nous l'avons trouvée dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, qui n'est pas si lointaine et à l'élaboration de laquelle nous avons tous participé. Cela devrait conduire ceux d'entre nous qui ont la dent assez dure à l'égard de la réforme, considérant que la réforme de l'assurance maladie a laissé l'hôpital de côté, à réviser leur jugement qui n'est pas tout à fait exact : M. Autain en conviendra certainement.

Je rappellerai, pour rafraîchir votre mémoire si besoin était, que les outils créés par la réforme sont au nombre de trois : ils visent à optimiser la qualité des soins hospitaliers, à lutter contre les abus et les gaspillages, ce dont nous reparlerons lors de l'examen des amendements, ...

Il ne faut pas stigmatiser !

... et à étendre à l'hôpital des solutions développées dans le cadre des soins de ville, ce dont nous aurons également l'occasion de reparler.

Il faudrait aussi arrêter de raconter des bobards aux personnels !

Il s'agit, tout d'abord, du recours à la contractualisation en vue d'améliorer les pratiques hospitalières.

Cette disposition vise non pas seulement la question des soins, mais l'ensemble des activités de l'hôpital. Elle prévoit l'utilisation d'indicateurs quantifiés et un intéressement financier des établissements. Le développement de ces mesures mérite toute notre attention et, dans ce cadre, nous souhaiterions connaître les projets de contractualisation que le Gouvernement souhaite voir aboutir dans le domaine logistique et dans le domaine médical.

Je sais ainsi que Mme Hermange, nourrissant quelques inquiétudes, a déposé des amendements en matière de logistique. Nous aurons donc l'occasion d'en reparler.

La Haute autorité de santé est un autre vecteur de développement de la qualité et de l'optimisation des soins. Je rappelle que, à la suite des amendements déposés par la commission des affaires sociales, sa compétence avait été étendue aux établissements de santé. Elle est désormais chargée de l'élaboration et de la diffusion des guides de bonne pratique, de l'accréditation des médecins et des équipes médicales et de la certification des établissements.

Cette autorité, dont nous espérons qu'elle fera preuve de dynamisme et d'initiative, a un rôle stratégique à jouer dans le développement de la qualité de l'ensemble du système de soins.

Le dernier élément que je voudrais évoquer concerne la lutte contre les abus et les gaspillages. Le rapport d'exécution de l'ONDAM 2003 publié par la CNAM fait ressortir le poids croissant des prescriptions hospitalières dans les dépenses de soins de ville.

Il existe d'ailleurs des motifs tout à fait légitimes pour expliquer cette situation, ne serait-ce que le rôle joué par les établissements de santé en matière de permanence des soins.

Nous constatons, si nous nous en tenons aux informations dont nous disposons, que 70 % des personnes qui se rendent au service des urgences hospitalières devraient relever, en fait, de la permanence des soins de ville. Cette situation est due à une carence des permanences assurées par les médecins libéraux dans certaines parties du territoire.

La loi du 13 août 2004 a renforcé les contrôles sur la délivrance des arrêts de travail et la rédaction des protocoles de soins destinés aux assurés souffrant d'une affection de longue durée.

Elle prévoit également des sanctions ; je sais bien que cela déplait à certains, mais c'est pourtant nécessaire, monsieur Fischer !

C'est la politique du bâton !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, monsieur Fischer, c'est celle de la carotte !

Monsieur Fischer, lorsque vous êtes en voiture et que vous roulez sur une route nationale ou départementale, vous savez bien que vous êtes soumis au code de la route !

Peut-être M. Fischer préfère-t-il aller directement à la fourrière !

Il y a quand même des règles à respecter !

Vous êtes bien placé pour aborder ce sujet !

Quand on ne respecte pas les règles du code de la route, la sanction risque de tomber !

Dans ce cas, il faudrait qu'elle concerne tous les auteurs d'infractions sans exception !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En l'occurrence, à partir du moment où nous définissons un code de bonne pratique des soins, que nous y associons tous les acteurs, à savoir les médecins, les assurés et les gestionnaires, et que la règle est connue de tous, il suffit de l'appliquer !

Sauf que la loi du 13 août 2004 ne prévoit de sanctions que pour les malades !

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est faux ! Vous avez mal lu le texte, madame Borvo !

Au contraire, elle ne l'a que trop bien lu : cette loi ne sanctionne que les malades ! En revanche, elle ne dit rien sur le contrôle des laboratoires pharmaceutiques !

Ecoutez ! Si cela s'avère nécessaire, nous en reparlerons ! Au besoin, nous lirons ce texte ensemble et, le cas échéant, M. Douste-Blazy fera office de pédagogue à mes côtés !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Avec plaisir !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Peut-être vous rendrez-vous ainsi compte que vos affirmations sont inexactes !

Vous devriez venir visiter les urgences parisiennes à mes côtés ! Vous verriez si nos affirmations sont fausses !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Décidément, vous n'êtes pas objectifs !

Je rappelle que la parole est à M. le rapporteur, et à lui seul !

Tant que M. le rapporteur continuera de nous montrer du doigt, nous lui rendrons la pareille !

Pour en revenir à notre sujet, il me semble normal, mes chers collègues, que le contrôle puisse s'appliquer aux professionnels de santé libéraux et aux médecins hospitaliers. Vous voyez bien que les assurés ne seront pas les seuls concernés !

Si ! Les médecins ne sont pas mentionnés !

J'ai d'ailleurs voulu m'assurer, lors des auditions, que, sur les dispositions prévues par la loi du 13 août 2004, tous mes interlocuteurs avaient bien la même lecture de la loi et qu'aucun obstacle ne limitait l'application des règles, aussi bien en médecine de ville qu'à l'hôpital.

En réalité, monsieur le ministre, cet obstacle existe, et il concerne à la fois les questions de contrôle et le mécanisme du médecin traitant.

Pour identifier un médecin traitant ou pour procéder à ces contrôles, la CNAM a besoin, comme en médecine de ville, d'une identification individuelle.

Tout à fait !

Tous les médecins de villes sont en effet, identifiés.

C'est incontestable !

Or, cette identification individuelle n'est pas développée dans le domaine hospitalier, pour lequel la CNAM identifie les établissements et non les praticiens. Je vous proposerai donc un amendement pour améliorer cette situation.

L'ensemble de ces mesures me semble aller dans le sens d'une meilleure articulation ville-hôpital, condition de la réussite de la qualité des soins ! C'est l'un des principaux objectifs, et le dossier médical partagé doit y contribuer.

Cela va aussi dans le sens d'une égalité de traitement qui gomme les différences inutiles et conduit à favoriser la coordination et l'optimisation des soins.

Demeure néanmoins posée la question de la place et du rôle de l'hôpital dans notre système de santé, sur laquelle je souhaite que nos débats d'aujourd'hui puissent faire progresser notre réflexion.

Voilà, mes chers collègues, ce que m'inspire le volet assurance maladie du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je ne doute pas que nous saurons nous retrouver pour l'essentiel afin d'oeuvrer dans la bonne direction, comme nous y a invités M. le ministre. Nous ferons en sorte de ne pas le décevoir !

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, pour la troisième année consécutive, le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale au sein de la Haute Assemblée est organisé de manière thématique.

Cela constitue un réel progrès institutionnel et, pour l'ancien député que je suis, une nouveauté intéressante. Ainsi, nous débattons aujourd'hui de la situation de l'assurance maladie.

En constant déficit depuis le début des années 1990, la branche maladie a atteint en 2004 un déficit historique de 13, 2 milliards d'euros, après une dégradation moyenne de l'ordre de 4 milliards d'euros par an depuis 2002.

Ce déficit s'est creusé sous le double effet d'un moindre dynamisme de la masse salariale et de l'accélération du rythme de croissance des dépenses d'assurance maladie issue de facteurs structurels prédominants dans notre société, comme l'allongement de la durée de vie, le progrès technique et médical ou encore certains comportements de consommation des soins médicaux par les assurés sociaux.

S'il faut se réjouir de la décélération observée du rythme de croissance des dépenses d'assurance maladie en 2003 et en 2004, force est de constater qu'en quatre ans, entre 1999 et 2003, ces dépenses ont augmenté de 26 % alors que, sur la même période, la progression du produit intérieur brut s'est élevée à 15, 5 %.

En effet, excepté en 1997, seule année où il a été respecté, l'ONDAM voté par le Parlement au moment de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale a été systématiquement dépassé.

Les dépenses entrant dans le champ de cet objectif ont ainsi augmenté en moyenne entre 1997 et 2002 de 3, 9 % par an, soit 1, 8 point d'évolution par an de plus que les objectifs votés dans les lois de financement de la sécurité sociale.

Le dépassement s'est même accéléré en 2002, essentiellement sous l'effet d'une croissance des dépenses de soins de ville très supérieure aux objectifs fixés et de mesures conjoncturelles touchant aussi bien les dépenses ambulatoires, telles les revalorisations d'honoraires, que les établissements de santé avec la mise en oeuvre de la RTT dans les hôpitaux.

Ces mesures conjoncturelles devraient toutefois commencer à épuiser leurs effets à compter de 2005.

Dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement a choisi de fixer la progression de l'ONDAM pour 2005 à 3, 2 % par rapport à l'ONDAM pour 2004, dit « rebasé ».

Cette prévision me paraît très optimiste, voire irréaliste, dans la mesure où elle se fonde sur les projections du ministère de la santé s'agissant du rendement financier des mesures d'économies contenues dans la réforme de l'assurance maladie, en contradiction avec les prévisions réalisées par le ministère de l'économie, des finances et de l'industrie.

En effet, ces deux ministères ont une évaluation divergente de l'impact financier de ces mesures d'économies sur le solde de l'assurance maladie en 2005 de l'ordre de 2, 1 milliards d'euros !

En outre, comme le souligne la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2004, une grande incertitude pèse sur le rendement des mesures de maîtrise médicalisée contenues dans la réforme du 13 août 2004, car leur réussite suppose des efforts importants de tous les acteurs et un changement des comportements dont l'impact devrait s'apprécier sur le long terme.

S'agissant des dispositions relatives à la branche maladie contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, on peut dire, sans trahir la volonté du Gouvernement, qu'elles sont d'ampleur limitée.

Il faut d'abord se féliciter des mesures destinées à moderniser la gestion hospitalière, s'inscrivant dans le droit-fil des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui avaient pour vocation de généraliser la tarification à l'activité.

Cette tarification à l'activité est un mode de financement des établissements de santé publics et privés, visant à fonder l'allocation de leurs ressources sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurés pour l'essentiel sur la base des données du programme de médicalisation des systèmes d'information.

Les bénéfices attendus de la tarification à l'activité résident notamment dans une plus grande médicalisation du financement des établissements de santé, dans une plus grande équité entre les établissements rémunérés en fonction de leur activité réelle et des prestations qu'ils fournissent sur la base d'un tarif fixé sur le plan national, dans une incitation à la bonne gestion et à la mise en oeuvre de nouveaux modes de régulation des dépenses hospitalières et, enfin, dans la suppression des disparités tarifaires actuelles non justifiée entre l'hospitalisation publique et privée.

L'application de cette réforme se fera de manière progressive au sein des établissements publics avec comme échéance l'année 2012.

Pour autant, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité ne doit pas faire abstraction des spécificités de l'hospitalisation publique, ...

C'est vrai !

... et notamment des missions d'intérêt général qui lui sont associées telles que, pour reprendre les propos de M. le rapporteur, la recherche, l'enseignement ou l'innovation.

A cet égard, monsieur le ministre, je souhaiterais obtenir des précisions quant à la teneur du décret définissant ces missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC. En effet, ce décret devrait être publié dans les jours prochains.

II faut pouvoir trouver un compromis entre la nécessité de ne pas dénaturer l'application de la tarification à l'activité au moment de la fixation du champ et du montant des MIGAC et la nécessité de doter les hôpitaux des moyens dont ils ont besoin pour accomplir ces missions spécifiques, missions qui pourront d'ailleurs évoluer au cours du temps.

A cet égard, je souhaiterais évoquer devant vous un sujet qui me tient à coeur : il s'agit précisément des dépenses d'enseignement réalisées par les centres hospitaliers universitaires, les CHU.

Aujourd'hui, les CHU bénéficient d'un taux forfaitaire de 13 % de dépenses supplémentaires imputables à leurs charges d'enseignement et de recherche. Il me semble que ce taux doit pouvoir faire l'objet d'une évaluation et que le surcoût constaté doit pouvoir être justifié pour chaque établissement.

En outre, je voudrais faire une proposition à propos d'un sujet peu souvent abordé mais qu'il serait souhaitable d'approfondir dans le cadre de cette discussion sur l'assurance maladie. Nos concitoyens attendent en effet de la transparence sur cette question.

Ainsi, je trouverais sain que les dépenses d'enseignement et de recherche des CHU soient clairement imputées au budget de l'enseignement et de la recherche ; il s'agit d'une démarche de clarification qui s'inscrit parfaitement dans l'esprit de la mise en oeuvre de la loi organique relative aux lois de finances, la LOLF. Je crois que cette discussion pourrait nous permettre d'aller plus loin.

Par ailleurs, toujours s'agissant de l'hôpital, il faut se féliciter de la poursuite du plan national d'investissement « Hôpital 2007 », lancé en 2003 et qui a pour objet de réaliser, entre 2003 et 2007, 6 milliards d'euros d'investissements supplémentaires dans l'ensemble des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés.

Le bilan annuel du plan d'investissement « Hôpital 2007 » a permis de dégager un certain nombre de résultats.

En 2003, des investissements d'un montant de 1, 1 milliard d'euros ont été financés dans le cadre des aides prévues par ce plan. Les crédits alloués au titre du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés ont été consommés à hauteur de 300 millions d'euros environ.

Les prévisions d'investissement pour 2003 ont été réalisées aux trois-quarts.

Au total, les investissements réalisés en 2003 dans les établissements publics de santé ont progressé de 20 %, pour un effet de levier attendu du plan de 30 %. Ainsi, les investissements totaux des établissements publics de santé se sont élevés à plus de 3, 5 milliards d'euros en 2003.

A cet égard, je souhaite insister sur la nécessité pour le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés de se concentrer sur ses missions d'aide à l'investissement hospitalier.

En outre, j'estime qu'une étude devrait être menée en 2005, à mi-parcours de l'application du plan national d'investissement « Hôpital 2007 », sur les effets réels des sommes ainsi investies en termes de modification de la gestion hospitalière.

S'agissant de la politique du médicament, on peut constater que, comme le développement des génériques et l'évaluation du service médical rendu, l'évolution des comportements des patients constitue une source d'économie importante.

Tu parles !

Je vais vous donner des chiffres, mon cher collègue !

Dans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, établi en juin 2004, la CNAM relève que la campagne fondée sur un accord de bon usage des soins visant à favoriser le bon usage des antibiotiques a permis de diminuer la consommation d'antibiotiques de 10, 2 % au cours de l'hiver 2002-2003, engendrant une économie - certes modeste, mais réelle - de 50 millions d'euros environ, pour une campagne d'information dont le coût représentait 6 millions d'euros - ce qui n'est tout de même pas négligeable, il faut le reconnaître - au cours de la même période.

Cela étant, monsieur le ministre, je souhaite vous interroger sur le point suivant : dans son rapport de septembre 2004 relatif à la sécurité sociale, la Cour des comptes met en évidence le caractère complexe et l'effet incertain, sinon contradictoire, de la politique de négociation des remises entre l'Etat et les industriels. Quelles suites entendez-vous donner aux conclusions de la Cour des comptes ?

Bonne question !

J'espère que les propos que je viens de tenir sur la situation de l'assurance maladie aujourd'hui, que j'ai voulus objectifs, ne paraissent pas trop pessimistes au regard de la présentation qu'en fait le Gouvernement, qui a sans doute quelquefois péché, lui, par excès d'optimisme. (M. Roland Muzeau s'exclame.)

Certes, les mesures votées dans le cadre de la loi du 13 août 2004 devraient engendrer une modification des comportements de l'ensemble des acteurs du système de santé, mais les effets de cette modification se feront malheureusement sentir à plus long terme.

Enfin, il me semble que la réforme du cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale, évoquée longuement déjà hier soir - devrait permettre d'améliorer la gestion de la branche maladie par le biais soit de la fixation d'un ONDAM pluriannuel, plus en phase avec la programmation pluriannuelle des finances publiques, soit d'un encadrement plus strict de la technique dite du « rebasage » des objectifs de dépenses d'une année sur l'autre, afin d'en réduire la complexité et l'opacité.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, notre rapporteur, Alain Vasselle, vient de consacrer une partie de ses propos à l'évaluation du plan « Hôpital 2007 ».

Son discours est annonciateur de la direction que la commission compte suivre dans les mois qui viennent : cette dernière a souhaité entreprendre une réflexion spécifique à l'hôpital, lequel absorbe, je vous le rappelle, plus de la moitié des dépenses d'assurance maladie.

Cette démarche nous a semblé d'autant plus nécessaire que ni les rapports semestriels de la commission des comptes de la sécurité sociale, ni les rapports annuels de la Cour des comptes, ni même le rapport et les notes publiés par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ne sont prolixes sur la situation de l'hôpital.

Nous ne disposons pas d'une analyse détaillée des budgets hospitaliers. Nous n'avons pas non plus le moyen d'apprécier le niveau de financement nécessaire au bon fonctionnement des établissements de santé, alors que ces derniers assurent des missions de service public de première importance, comme M. le ministre l'a rappelé.

Dans ce contexte, et alors que le plan « Hôpital 2007 » est déjà à mi-parcours, la commission des affaires sociales a choisi de mettre en oeuvre un programme de travail décliné autour de trois axes.

Le premier se rapporte à la mesure de l'efficacité du système budgétaire et comptable hospitalier. Nous avons constaté, notamment à l'occasion de l'examen du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, les limites du système budgétaire et comptable appliqué dans les établissements de santé. Par exemple, ce système n'a pas été en mesure de fournir une évaluation précise du coût de fonctionnement des instituts chargés de la formation des infirmières, dont le financement est dorénavant assuré par les régions.

Certes, me direz-vous, les hôpitaux ont recours au programme de médicalisation du système d'information, ou PMSI, pour mesurer leur activité.

Soit, mais il apparaît que les liens entre le PMSI et l'actuel système budgétaire et comptable M 21 sont insuffisants pour permettre aux établissements de santé de comparer leurs coûts de fonctionnement avec les tarifs de prestations fixés par le ministre de la santé, sur la base des informations issues de l'échelle nationale des coûts.

Aussi, nous demanderons à la Cour des comptes de procéder à une enquête sur le système budgétaire et comptable des établissements de santé, notamment pour s'assurer que ces derniers disposent de tous les moyens nécessaires pour analyser utilement leurs coûts de fonctionnement.

Cette enquête se justifie d'autant plus au moment où les pouvoirs publics développent de nouveaux modes de financement et proposent de réorganiser les établissements autour de pôles d'activité qui bénéficieront de moyens budgétaires dédiés.

Le deuxième axe de nos travaux concerne les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH.

Ces dernières jouent un rôle stratégique dans la politique hospitalière, notamment pour le financement des établissements.

Notre objectif est d'étudier leur rôle dans la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, la T2A, avant 2006, date à laquelle les établissements de santé transmettront directement leurs factures aux caisses d'assurance maladie.

D'ici là, ce sont les ARH qui valoriseront la part de financement calculée sur l'activité des établissements. Ce sont également elles qui détermineront la répartition des dotations complémentaires accordées par le ministère pour apurer les comptes et qui développeront, par contrat avec les établissements de santé, des plans d'économies.

Ce sont encore les ARH et leur comité exécutif qui nous permettront d'apprécier la qualité des informations dont dispose l'assurance maladie, laquelle demeure le principal financeur des établissements de santé.

Ce travail d'analyse sera conduit par la commission des affaires sociales et fera l'objet d'un rapport d'information.

Le troisième et dernier axe de travail a trait à la qualité des soins. Le contexte économique et financier, la survenance croissante des infections nosocomiales, la pression des associations d'usagers, le développement des recommandations de bonne pratique et l'obligation de formation et d'évaluation des professionnels de santé font de sa qualité un enjeu majeur de l'organisation du système de soins.

C'est la raison pour laquelle j'ai évoqué devant l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, l'OPEPS, que le Sénat préside cette année, ma volonté de voir cet office mener une étude sur la perception de la qualité à l'hôpital.

Très bien !

Il s'agira de recenser, dans un échantillon représentatif d'une dizaine d'établissements, les dispositifs, expériences et réalisations mis en oeuvre pour organiser la qualité.

Cette étude mettra en valeur les actions qui ont démontré leur efficacité à l'échelon local et analysera le rôle des différents acteurs - directeur, personnel médical, personnel soignant - dans la diffusion de la qualité.

Très bien !

Il s'agit, vous l'avez compris, de contribuer au débat sur la qualité des soins en confrontant le dispositif législatif et l'expérience des acteurs de terrain.

Tels sont, monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, les thèmes que nous avons retenus s'agissant de l'activité des établissements de santé. Notre intention est, en fait, d'accompagner activement le déroulement de ce qui se trouve probablement être la plus importante réforme de l'hôpital depuis 1958.

J'indique au Sénat que, compte tenu de l'organisation du débat décidée par la conférence des présidents, les temps de parole dont disposent les groupes pour ce débat sont les suivants :

- Groupe Union pour un mouvement populaire, 48 minutes ;

- Groupe socialiste, 31 minutes ;

- Groupe de l'Union centriste, 14 minutes ;

- Groupe communiste républicain et citoyen, 11 minutes ;

- Groupe du Rassemblement démocratique et social européen, 9 minutes.

Dans la suite du débat, la parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, le Président de la République a déclaré, en 2003, qu'il n'y avait pas de dynamisme possible pour la France sans la garantie d'une protection efficace pour nos concitoyens, particulièrement dans le domaine de la santé.

Mais si un haut niveau de santé est un atout incontestable pour un pays, il convient en conséquence d'accepter son coût inéluctable, dû en particulier à trois paramètres : le vieillissement de nos sociétés, le progrès médical et l'aspiration de chacun au risque zéro.

Pour autant, notre assurance maladie, telle qu'elle est organisée actuellement, ne peut supporter durablement une croissance des dépenses très largement supérieure à celle des richesses créées par notre pays.

C'est exact !

La France étant confrontée à la dérive de son système de soins, vous nous avez proposé, monsieur le ministre, de le réformer, en vous saisissant à bras-le-corps de cette tâche.

Il s'agit d'une réforme volontariste, qui se fonde sur le changement de comportement des différents acteurs de notre système de soins et qui vise à l'amélioration de la qualité des soins.

C'est très important !

Cette réforme ayant été adoptée cet été, le cadre est posé. Il importe désormais de mettre en oeuvre l'ensemble des dispositifs destinés à assurer une meilleure efficience globale de notre système de soins.

Telle est la tâche à laquelle vous vous attelez et, à ce titre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 comporte quelques mesures législatives nécessaires afin de l'accompagner.

Il fixe surtout - vous l'avez évoqué tout à l'heure - un objectif national des dépenses de santé ambitieux, qu'une mise en oeuvre dynamique de la réforme peut nous permettre d'atteindre.

Il est donc urgent de prendre un certain nombre de mesures dans les meilleures conditions.

Permettez-moi, dans le cadre de ce débat, d'insister plus particulièrement sur trois d'entre elles : le dossier médical partagé, ou DMP, la gouvernance du système et, enfin, la réforme de l'hôpital.

Le dossier médical partagé est un outil essentiel de la réforme, pour trois raisons : d'abord, parce que le Gouvernement en a une vision ambitieuse et très globale ; ensuite, parce qu'il s'accompagnera de toutes les garanties indispensables ; enfin, parce que le DMP est un outil privilégié pour éviter les actes redondants et pour que les médecins aient une meilleure connaissance des traitements passés et présents.

Sachant que les professionnels de santé, à l'hôpital comme en ville, déclarent passer près de 25 % de leur temps à rechercher une information concernant un patient - ce pourcentage laisse perplexe ! -, le DMP concentre de nombreux espoirs.

Pour autant, certaines interrogations demeurent.

Il s'agit d'abord d'interrogations d'ordre médical : le DMP contiendra-t-il des radios, images et autres examens visuels indispensables à l'information du professionnel qui traite un patient ?

Oui !

Cette information répond à une nécessité et, pourtant, elle ne semble pas disponible actuellement.

Il s'agit ensuite d'interrogations d'ordre financier : le DMP n'est pas le fruit de l'amélioration d'un dispositif existant, c'est bien une création. Et ce serait, vous en conviendrez, une erreur que de mettre en place le DMP par la seule modernisation de produits préexistants. Aussi, s'il l'on veut qu'il soit efficace, cet outil exige des moyens, qu'il faudra dégager rapidement. Or, en comparaison avec des initiatives semblables prises dans les pays voisins, le budget qui est consacré à sa mise en oeuvre paraît relativement faible.

Enfin, des freins techniques s'opposant au développement du DMP méritent d'être pris en considération. En effet, nombre d'industriels n'ont pas encore basculé dans la technologie Internet. Cette difficulté paraît cependant facilement surmontable, puisque de nombreux industriels investissent dans des projets s'appuyant sur cette technologie, ce qui leur permet de mettre en place rapidement des produits performants.

Cependant, de nombreux professionnels de santé, notamment ceux qui exercent en milieu hospitalier, ne sont ni équipés d'un micro-ordinateur personnel ni n'ont accès à Internet. Ainsi, ils ne pourront pas faire vivre le DMP.

Dans cet esprit, il convient de réfléchir à l'utilisation d'une partie des crédits destinés à la modernisation de l'hôpital ou de ceux qui sont affectés aux budgets hospitaliers pour financer ce type d'équipements. En effet, si l'on veut permettre aux médecins hospitaliers d'accéder dans des conditions normales au DMP et de travailler sur cet outil dans une optique de qualité des soins, un tel investissement me semble nécessaire, d'autant que l'accès au DMP conditionne le remboursement de la consultation au patient, ce qui apparaît essentiel.

Oui !

C'est la raison pour laquelle nous avons déposé deux amendements qui tendent, de façon assez pratique, à résoudre ce problème.

En deuxième lieu, je voudrais dire quelques mots sur le pilotage de l'assurance maladie.

Comme vous l'avez indiqué, monsieur le ministre, les nouvelles structures se mettent en place. L'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, instance hautement stratégique, a été installée il y a quelques jours. Elle aura à coordonner les trois caisses d'assurance maladie, à négocier les accords et les conventions régissant les liens avec les professionnels de santé et à fixer les taux de remboursement, après avis des experts. Tous les partenaires sociaux y siègent. Tous les éléments sont donc en place pour assurer un meilleur fonctionnement des institutions administrant la sphère de l'assurance maladie. Sa responsabilité est grande, et nous ne doutons pas qu'elle réussisse le défi qui lui est lancé.

Quant à la Haute Autorité pour la santé, elle est également sur le point d'être mise en place. Elle absorbera l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

A cette occasion, je formulerai quelques observations.

Premièrement, il faut que les nouvelles structures règlent certains problèmes sémantiques, qui ne sont pas uniquement des questions de pure forme, entre, par exemple, l'accréditation et la certification.

Deuxièmement, il faut que les nouveaux projets innovants voient concrètement le jour. Tout le monde sait ce qu'il est advenu des centres de responsabilité !

Troisièmement, la logique des financements ne doit pas être un obstacle au lien public-privé comme au lien et à la coopération entre l'hospitalier et le médico-social.

Quatrièmement, les différents acteurs qui contribuent, à un titre ou à un autre, à la mise en oeuvre de la politique sanitaire et sociale - sans qu'ils relèvent directement pour autant de l'assurance maladie - doivent être associés à la mise en oeuvre de ce dispositif, tant il est vrai que leur action a, directement ou indirectement, un impact sur l'assurance maladie.

Mon expérience parisienne me permet de dire qu'il me semble nécessaire de faire travailler ensemble la direction des affaires sociales de l'Etat, la direction des affaires sociales du département, le centre communal d'action sociale et le centre hospitalier universitaire sur certaines actions, notamment dans le domaine de la pédopsychiatrie, de la périnatalité, de la gérontologie ou des soins de suite. En effet, ces instances concourent toutes, à un titre ou à un autre, à la mise en place de la politique sanitaire et sociale. Par ailleurs, si cette politique est bien conduite en amont, ces instances peuvent aussi contribuer à faire faire des économies à l'assurance maladie.

Enfin, je voudrais rappeler à quel point il me semble important qu'à chaque fois que se créent de nouvelles structures les anciennes puissent disparaître ou se fondre.

Oui, c'est important !

C'est ainsi qu'aujourd'hui nous avons des ARH alors que les DRASS, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, n'ont pas été supprimées, même si, j'en conviens, celles-ci ont une mission plus large que celle de la seule hospitalisation. A l'heure où les relations entre le secteur médical et médico-social s'intensifient, ne serait-il pas souhaitable d'envisager une telle réforme puisque, chacun à notre niveau, nous devons lutter pour rationaliser l'organisation de notre système de soins ?

De plus - et je sais, monsieur le ministre, que c'est une de vos préoccupations -, nous ne dirons jamais assez combien il est important, dans le cadre du pilotage de l'assurance maladie, que tous les professionnels de santé soient associés à toutes les étapes du processus de réforme. Ainsi, une politique conventionnelle dynamique serait à même de rendre une visibilité à leur avenir professionnel. Dans cette optique, il est très important que nous réussissions à parvenir à la signature d'une convention en 2005.

En troisième lieu, j'aborderai la question de l'hôpital.

Comme vous l'avez décidé, monsieur le ministre, la réforme de la gouvernance de l'hôpital sera mise en oeuvre par ordonnance et elle viendra utilement compléter les mesures d'investissement et de financement qui sont développées par le plan « Hôpital 2007 ».

Tout d'abord, le plan « Hôpital 2007 » constitue une relance sans précédent de l'investissement hospitalier.

Ensuite, la réforme de la tarification à l'activité va permettre d'adapter le financement au volume de l'activité. Le concept est bon, et l'Etat pourrait d'ailleurs s'en inspirer pour lui-même.

Cette réforme est en bonne marche puisque la part des ressources financées par la tarification à l'activité en 2005 devrait atteindre le quart de celles-ci.

Pour le public comme pour le privé, aboutir à une échelle de tarification unique en 2012 est indispensable. Mais, même si chacun connaît les difficultés techniques de la mise en oeuvre ce nouveau mode de financement, 2012 est une date lointaine.

Par ailleurs, cette réforme permet aussi, fort heureusement, d'abandonner le système actuel basé sur le point ISA. Nous en étions arrivés, vous le savez, à des situations totalement absurdes : ce système incitait réellement les professionnels à ne pas être vertueux puisqu'il leur fallait dépenser les crédits qui leur étaient alloués pour être sûrs de conserver la même dotation l'année suivante.

Absolument !

De plus, il était financièrement plus intéressant d'hospitaliser les patients à temps complet plutôt que de les traiter en ambulatoire ou en hospitalisation à domicile.

Ainsi, monsieur le ministre, cette nouvelle tarification va nécessairement engendrer une réaffectation des lits hospitaliers et va mettre en évidence le véritable taux d'occupation des lits.

Une approche conjointe et coordonnée de la politique budgétaire de fonctionnement de l'hôpital - c'est la problématique de la tarification - et de la politique d'investissement - c'est le plan « Hôpital 2007 » - me paraît donc nécessaire. En effet, sans cette coordination, on peut imaginer que des services seront réorganisés dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », alors que, dans le même temps, la nouvelle politique de tarification impliquera une redistribution entre les prises en charge hospitalières et les prises en charge ambulatoires ou à domicile.

A terme, ne pourrait-on pas profiter de cette réforme pour procéder à la reconversion des lits non occupés pour engager, au sein même de l'hôpital, des actions médico-sociales au lieu d'aller créer à l'extérieur des structures pour personnes âgées, par exemple ? Ne pourrait-on pas également imaginer que les personnels soignants puissent travailler dans ces services créés au sein de l'hôpital ?

En ce sens, la réforme de la tarification, si elle est globale et coordonnée, présente deux atouts.

Tout d'abord, elle permet de tourner le dos aux effets dévastateurs de la dotation globale. Ensuite, et surtout, elle peut ouvrir des perspectives pour le devenir de l'hôpital. Toutefois, elle doit être conduite avec doigté, car elle n'est pas sans risque.

Ah !

En effet, qu'adviendra-t-il, par exemple, des établissements pour lesquels la tarification à l'activité aboutirait à une baisse significative des financements ?

Eh oui !

C'est dans ce contexte que l'initiative de la commission des affaires sociales de procéder à une enquête pour accompagner cette grande réforme hospitalière apparaît comme une nécessité.

Au-delà de toutes ces dispositions, et afin de répondre au sentiment d'épuisement ressenti par de nombreux personnels hospitaliers, il me semble indispensable de profiter des différentes évolutions apportées à l'organisation de l'hôpital pour infléchir sa déshumanisation progressive. En effet, le temps de l'hôpital est un temps complexe : il est celui du naître, du vivre et du mourir. Or, dans les faits, celui-ci est bien souvent strictement réduit à un temps technique, mécanisé et chronométré.

Pour un hôpital, être performant, c'est avoir la durée de séjour la plus courte, avoir le point ISA le plus bas, sortir de l'hôpital la mère à peine son accouchement réalisé ou le patient à peine l'acte chirurgical pratiqué.

Cela dépend de la technicité du plateau !

Le temps semble comme comprimé, il contracte aussi l'espace et crée ainsi le sentiment d'épuisement que ressentent les personnels et la frustration que connaissent les malades. En effet, de multiples mesures semblent venues d'ailleurs : je veux parler du point ISA, du PMSI, de la T2A... Ces mesures constituent une langue nouvelle, revêtue d'une mission d'autorité pour penser et réorganiser l'hôpital, mais il s'agit bien souvent d'une langue étrangère à la mission du soin.

Face à la démesure des mesures mathématiques qu'affectionnent bien souvent nos administrations, il convient donc de se doter d'une vraie mesure, l'homme. C'est la seule qui soit capable de tenir compte, dans toute sa dimension, de la complexité hospitalière et de conduire une nouvelle approche contractuelle entre l'ensemble des acteurs.

Il y faut du courage, de la persévérance, de la conviction, et nous ne doutons pas que vous en ayez, monsieur le ministre. Soyez persuadé que l'ensemble des sénateurs du groupe UMP vous soutiendra dans cette action, d'autant que nous nous trouvons dans une année charnière pour mettre en oeuvre la réforme de l'assurance maladie, une réforme à laquelle nous vous savons tous très attaché, monsieur le ministre.

La parole est à Mme Valérie Létard.

Avant d'aborder les deux problématiques sur lesquelles je souhaite centrer mon intervention, je voudrais tout d'abord remercier le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, et son rapporteur, Alain Vasselle, d'avoir choisi la question de l'hôpital pour thème du débat sur l'assurance maladie qui se tient cet après-midi.

Lors du débat sur la réforme de l'assurance maladie, au mois de juillet dernier, j'avais eu l'occasion de regretter que la réforme de l'hôpital ait fait l'objet de dispositions éclatées entre plusieurs textes, empêchant alors d'évaluer très exactement leur portée. Ce choix risquait de compromettre une articulation suffisamment cohérente entre la médecine de ville et l'hôpital, articulation ô combien nécessaire.

L'amendement n° 14 rectifié de la commission des affaires sociales répond en partie aux interrogations que j'avais alors formulées sur la nécessité d'assurer une continuité entre la ville et l'hôpital. Cet amendement prévoit, en effet, l'attribution à chaque médecin hospitalier et à chaque médecin salarié d'un centre de santé d'un numéro personnel distinct de celui de la structure où il exerce son activité.

C'est capital !

Ce numéro devra figurer sur tous les documents qui seront transmis aux caisses d'assurance maladie. Il permettra à un médecin hospitalier d'être le médecin traitant d'un patient, ce qui, pour certaines affections graves, présente une logique évidente. Il contribuera ainsi à rapprocher encore le fonctionnement hospitalier et le fonctionnement ambulatoire, et je me félicite, monsieur le rapporteur, que la commission propose cette avancée importante.

De même, je rejoins largement les observations qu'ont formulées tant le président de la commission que le rapporteur s'agissant de l'absence d'informations suffisantes pour pouvoir dresser un état des lieux fiable de la situation de l'hôpital public, que ce soit en termes de finances, d'emplois, de dotations complémentaires ou de reports de charges. Par exemple, où faut-il situer le curseur entre l'enveloppe de 300 millions d'euros que vous avez annoncée, monsieur le ministre, pour remettre tous les établissements publics à flot, et les 650 millions d'euros que la fédération hospitalière de France juge, quant à elle, indispensables pour aboutir au même résultat ?

On verra !

L'article 45 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé un Conseil de l'hospitalisation, chargé de « contribuer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation ». Peut-on, monsieur le ministre, attendre de ce conseil que, à partir de 2005, il collecte et centralise les éléments précis qui nous font tant défaut ?

Après ces remarques générales, je souhaiterais aborder plus en détail deux questions, l'une concernant l'hôpital public, l'autre les établissements d'hospitalisation privée à but non lucratif. Toutes deux s'inscrivent, quoi qu'il en soit, dans le contexte du démarrage de la tarification à l'activité.

Comme je l'avais rappelé l'an dernier, je suis très favorable à la réforme de la T2A, et ce pour deux raisons. Cette réforme appelle à la transparence des coûts, ce qui va faciliter les coopérations entre public et privé, coopérations vers lesquelles s'orientent tous les bassins de vie. Elle doit permettre également de mettre les moyens accordés en adéquation avec le niveau d'activité des établissements.

L'hospitalisation privée y est, du fait de son fonctionnement actuel, davantage préparée. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle elle basculera sur ce système à partir du 1er mars 2005. Cela ne se fera pas sans susciter quelques inquiétudes dans les établissements concernés.

Je voudrais ici relayer celle des établissements hospitaliers à but non lucratif participant au service public hospitalier.

Ces établissements sont légitimement inquiets des conditions du passage à la tarification à l'activité, car ils remplissent le plus souvent des missions voisines de celles des hôpitaux publics, en particulier la mission d'accueil de tous les patients quels que soient leur pathologie, leur niveau socioculturel ou leurs moyens financiers. Or l'actuelle situation financière de ces établissements n'est guère meilleure que celle des hôpitaux publics.

Pour ne citer qu'un exemple, j'indiquerai que les établissements de santé appartenant à la FEHAP, la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privée, vont terminer l'année 2004 avec un déficit moyen de 2 %, soit 100 millions d'euros. Ces établissements souhaiteraient être assurés que, à l'image de ce qui a été promis aux hôpitaux publics, un effort sera fait pour les aider à combler ce déficit structurel avant leur entrée dans la T2A.

Ils sont également inquiets de la mise en place du tarif unique par pathologie au regard du niveau de charges sociales auxquels ils sont soumis et qui est sensiblement supérieur à celui que supportent les hôpitaux publics. Sachant que la masse salariale représente environ 70 % d'un budget hospitalier, un surcoût sur les charges salariales, que les établissements chiffrent à plus de 10 %, représente une donnée qui ne peut pas être ignorée.

A ces difficultés s'ajoute celle qui résulte de la disparition, en 2005, des allégements de charges liés à la réduction du temps de travail, ce qui va entraîner un coût supplémentaire pour ces établissements. La FEHAP le chiffre, pour ses membres, à 70 millions d'euros en ce qui concerne les établissements de santé et à 21 millions d'euros en ce qui concerne les établissements sociaux et médico-sociaux.

En outre, le passage aux 35 heures n'a été rendu possible que par un blocage des salaires de tous les personnels pendant trois ans, blocage qui, ajouté aux allégements de charges, a permis de compenser la perte de plus de 10 % des heures travaillées. Dans le même temps, les agents de la fonction publique hospitalière sont passés aux 35 heures sans subir aucune retenue salariale.

Fort logiquement, les organisations syndicales des établissements privés demandent aujourd'hui un traitement équitable des personnels et la remise à niveau des salaires par une majoration de 2, 58 %. Or les établissements ne pourront y faire face sans une aide spécifique.

Je souhaiterais, monsieur le ministre, que vous nous apportiez des précisions sur la manière dont vous entendez aider à solder ces derniers contentieux liés aux conséquences de la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail.

Je terminerai mon propos concernant les établissements privés à but non lucratif en vous interrogeant, monsieur le ministre, sur l'application de l'article 52 de la loi de financement pour 2004. Cet article confie au ministre compétent le soin d'arrêter, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, les paramètres d'évolution de la masse salariale pour l'année en cours dans le cadre des négociations des conventions collectives du secteur privé sanitaire et médico-social à but non lucratif. Cet article n'a pas été appliqué en 2004. Les établissements concernés sont favorables à la fixation d'un tel cadrage. Ils aimeraient savoir, monsieur le ministre, si vous allez le mettre en oeuvre en 2005.

Ma deuxième question portera sur l'hôpital public et son fonctionnement selon sa taille.

La mise en oeuvre de la T2A dans les hôpitaux publics a ceci de positif qu'elle oblige à s'interroger sur les missions particulières remplies par ces derniers et qui justifient qu'une fraction importante de leur dotation leur soit encore versée de façon forfaitaire à travers les MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.

Je vous avais interrogé l'année dernière, monsieur le ministre, sur la manière dont cette dotation pourrait éventuellement prendre en compte les inégalités en santé selon les régions et le rattrapage toujours nécessaire pour celles qui, comme le Nord Pas-de-Calais, accusent les retards les plus importants. Je n'avais alors pas reçu de réponse à ma question.

Vous me permettrez de réitérer ma demande cette année, sans me satisfaire de la réponse publiée au Journal officiel du 4 novembre 2004. J'ai bien lu que « la tarification à l'activité a pour but de garantir un financement plus équitable entre les établissements puisque les critères d'allocation des ressources sont équivalents pour chacun d'entre eux » et que « ce système garantit les financements correspondant aux activités effectivement réalisées par les établissements, de façon que l'offre de soins corresponde effectivement aux besoins des populations ».

Ainsi, dès lors que nous avons, dans le Nord-Pas-de-Calais, une population importante, nos volumes d'activité seront importants et la réforme sera donc globalement bénéfique.

J'entends bien ce discours, mais il me semble qu'il fait l'impasse sur un point : sans une politique volontariste en matière d'éducation à la santé, de prévention et de soins, l'application stricte de la réforme laissera notre région à jamais en queue du peloton. Vous comprendrez aisément que, en tant qu'élue de cette région, j'insiste à nouveau sur le besoin de dégager, sous une forme ou sous une autre, des financements supplémentaires pour venir à bout des inégalités en santé, ce qu'une application stricte de la T2A ne permettra pas d'accomplir.

Enfin, je voudrais, monsieur le ministre, attirer votre attention sur une autre inégalité, engendrée, elle, par la taille de certains hôpitaux.

A côté des CHRU et des hôpitaux locaux, il existe en effet une catégorie, celle des hôpitaux généraux, qui regroupe des établissements de taille parfaitement hétérogène. Au sein de cette catégorie, le rapport d'activité varie de 1 à 10, les missions d'un établissement à un autre peuvent être très différentes en nature et en volume. Certains hôpitaux rayonnent sur un territoire de santé qui peut être aussi important que celui d'un CHRU, et c'est le cas dans plusieurs grands départements français.

Ainsi, l'hôpital de Valenciennes, pour ne citer qu'un exemple que je connais bien, dessert un territoire de plus de 750 000 habitants. Son activité annuelle atteint 70 millions de points ISA, 360 000 actes, plus de 84 000 entrées en services de médecine, chirurgie ou obstétrique et de 54 000 passages aux urgences, sans compter plus de 5 000 urgences pédiatriques, 5 000 urgences de gynécologie obstétrique, 5 000 sorties SMUR et 24 000 séances d'hémodialyse.

Un tel établissement assure des missions sanitaires spécifiques qui font de lui un hôpital de référence et de recours pour tout un bassin de vie, ce qui n'est pas le cas des hôpitaux généraux de petite taille.

L'hôpital de Valenciennes assure notamment des urgences pédiatriques, une permanence psychiatrique aux urgences, des soins de neurochirurgie, le traitement de l'insuffisance rénale chronique et des pathologies cancéreuses, le prélèvement d'organes pour les greffes, des urgences gynécologiques, des explorations fonctionnelles neurologiques, et pour cela il abrite une unité de soins intensifs de cardiologie, un service de médecine nucléaire, un service d'hématologie, une maternité de niveau III avec réanimation néonatale... Et je pourrais encore prolonger la liste !

A cela, on peut ajouter des lits de réanimation ouverts toute l'année - leur nombre est renforcé en hiver -, des consultations très spécialisées pour certaines pathologies et une unité pour la maladie d'Alzheimer.

Vous le voyez, monsieur le ministre, un hôpital qui intéresse un bassin de vie de près d'un million d'habitants ne peut pas être traité de la même manière qu'un petit hôpital général. Il répond, à l'évidence, à des besoins qui vont bien au-delà de ceux qu'est appelé à satisfaire un hôpital de taille moyenne. Pourtant, rien, dans la réglementation actuelle, ne le distingue d'un hôpital dix fois plus petit.

Il me semble que, s'agissant des hôpitaux comme celui que je viens de décrire et dont le budget est supérieur à 200 millions d'euros, on pourrait, sans entrer dans une demande de création de nouveaux CHRU, envisager de leur donner une place particulière d'« hôpital de référence et de recours ».

Cette reconnaissance de leurs charges spécifiques pourrait leur ouvrir droit à un abattement spécial, à l'image de ce qui se pratique pour certains établissements participant au service public hospitalier, qui bénéficient aujourd'hui d'un abattement de 6, 5 % afin que soient prises en compte les sujétions auxquelles ils sont soumis.

Telle est la proposition que je souhaite formuler. Il me paraît en effet important que la réglementation s'adapte à l'évolution des territoires et de leurs besoins.

Si le sud du département du Nord avait constitué un département autonome, il bénéficierait depuis longtemps d'un CHU en raison de l'importance de sa population.

D'autres territoires connaissent des problèmes similaires. Il me semble que la réforme en cours, en amenant à réfléchir sur les missions remplies par les différents établissements hospitaliers, devrait conduire à se poser la question de la place des hôpitaux généraux de très grande taille. Le fait d'habiter un département très peuplé ne doit pas, en effet, être synonyme de handicap en matière d'accès à des soins de qualité.

J'espère, monsieur le ministre, que vous voudrez bien suivre cette suggestion et procéder à une évaluation de sa faisabilité.

La parole est à M. François Autain.

Monsieur le président, mes chers collègues, ce projet épuré, ou « restreint », comme l'a dit M. le ministre, s'inscrit pleinement dans le prolongement de la réforme de l'assurance maladie promulguée le 13 août 2004. Dès lors, il n'est pas étonnant d'y retrouver la même inspiration - vous préférez, quant à vous, monsieur le président de la commission des affaires sociales, parler de « respiration » - ...

N'est-il pas nécessaire de respirer ?

... et, de ce fait, les mêmes défauts.

C'est dire que les craintes que nous exprimions naguère quant aux véritables intentions du Gouvernement ne sont, hélas ! pas dissipées. Au contraire, monsieur le ministre, elles se voient confirmées...

C'est bon signe !

prévisions de recettes et de dépenses que vous établissez pour l'assurance maladie en 2005. En fixant pour l'ONDAM un taux d'augmentation de 3, 2 %, vous n'êtes pas crédible ! On ne voit pas, dans la conjoncture économique, les éléments qui permettent d'étayer une telle hypothèse.

En vérité, tous les indicateurs sont au rouge ! Du fait d'une politique tout entière soumise aux dogmes de Maastricht, au pacte de stabilité et, demain, au traité constitutionnel s'il est adopté, la croissance est en berne. Avec votre politique récessionniste, l'hypothèse d'une croissance de 2, 5 % et d'une augmentation de la masse salariale de 4 % ne tient pas la route.

Malgré tous les efforts que vous déployez pour masquer cette réalité, les objectifs de dépenses de l'assurance maladie pour 2005 ne feront pas plus illusion que ceux de 2004 : l'objectif fixé à 4 % sera, quoiqu'il arrive maintenant, dépassé d'environ un point, la « rémission » observée en cette fin d'année ne pouvant être que passagère.

Par ailleurs, les économies de 2, 9 milliards d'euros dont vous nous annoncez qu'elles seront réalisées grâce à votre politique de rationnement des soins sont artificiellement gonflées. En réalité, faute de réduire durablement le déficit de l'assurance maladie par la recherche de recettes nouvelles et pérennes qui épargneraient pour une fois les salariés et les retraités les plus modestes, votre réforme prépare le terrain pour la montée en charge des assurances complémentaires.

La logique de solidarité disparaît au profit de la logique assurancielle. Telle est, en réalité, l'âme de votre réforme. L'intrusion croissante des assurances privées, associée à un renforcement de la centralisation de la gestion des organismes de sécurité sociale, ouvre la voie à une privatisation rampante de notre système de santé et à un appauvrissement du paritarisme.

Du reste, les assureurs appelés au chevet de l'assurance maladie ne s'y sont pas trompés : ils demandent à disposer, au sein du futur conseil de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie, l'UNOC, du même nombre de sièges que la Fédération française de la mutualité. Celle-ci semble d'ailleurs, à en croire son président, se sentir flouée : il paraît en fait regretter de vous avoir fait confiance, monsieur le ministre !

Fortes des nouvelles dispositions liées à l'application des directives européennes, les assurances privées se sont engouffrées dans la brèche ouverte par votre réforme et entendent bien mettre la main sur les quelque 150 milliards d'euros que représente le marché de la santé.

Vous aimeriez bien que la mutualité nous en veuille, mais ce n'est pas le cas !

Ne désespérez pas, monsieur le ministre, avec le temps, cela peut venir !

Appelé à sonner le tocsin en cas de dépassement de l'ONDAM, le comité d'alerte vous conduira nécessairement à réduire le périmètre des soins remboursables et, pour financer ce déremboursement, les complémentaires de santé seront mises à contribution.

Que vous le vouliez ou non, le dispositif que vous avez mis en place porte en lui le germe d'une régulation comptable, du déremboursement et d'une médecine à plusieurs vitesses, indolore pour les riches et de moins en mois accessible aux plus modestes.

Ne vous faites donc pas peur !

De ce fait, votre volontarisme en matière de maîtrise médicalisée est sympathique mais dénué de tout fondement.

C'est gentil !

En effet, vous pensez réaliser un milliard d'euros d'économies à ce titre en 2005, alors que rien n'est prêt.

Bien qu'elles constituent la clé de voûte de la maîtrise médicalisée, les négociations conventionnelles avec les professionnels de santé n'ont pas même encore commencé, et elles risquent de ne pas être terminées avant la fin de l'année.

En la matière, l'expérience de vos prédécesseurs devrait pourtant vous inviter à la plus grande prudence...

Après douze années d'existence, la maîtrise médicalisée se solde, à ce jour, par un échec retentissant, tant qualitatif que quantitatif.

Avant tout engagement sur une éventuelle maîtrise des dépenses, les médecins ne manqueront pas de vous demander des garanties en termes de revalorisation d'honoraires, ne serait-ce que pour rétribuer leur fonction de médecins traitants ou de spécialistes consultants, si bien qu'en 2005 cette maîtrise, qui n'a de médicalisée que le nom, sera moins une source d'économies qu'une occasion de dépenses supplémentaires.

Venons-en maintenant à l'hôpital, dont il a été beaucoup question et sur lequel se concentrent toutes les critiques, comme s'il était le seul responsable de la dérive des dépenses de santé, la médecine libérale étant, quant à elle, bizarrement épargnée.

Je crains qu'à travers cette campagne de dénigrement ne soient moins visées les missions que l'hôpital public assure pour le plus grand bénéfice des Français - lesquels, toutes les enquêtes le prouvent, lui sont très attachés - que les dépenses qui en découlent et que vous ne voulez ni reconnaître ni prévoir.

C'est comme si vous demandiez à l'hôpital public d'assumer des missions de plus en plus nombreuses et diverses - missions que, souvent, le secteur libéral ne peut ou ne veut assumer - sans lui en donner, dans le même temps, les moyens.

En effet, qui forme les futurs médecins ? Qui assure la permanence des soins ? Qui a soigné les personnes âgées pendant la canicule ? Qui les prend en charge lorsqu'elles sont atteintes de pathologies multiples ? Qui assure l'accompagnement en fin de vie des mourants, sinon l'hôpital public ?

Dans ces conditions, le taux de progression des dépenses de 3, 6 % qui lui est consenti pour 2005 ne lui permettra pas de s'en sortir. Et il faut espérer que ce taux n'intègre pas les recettes liées au forfait hospitalier, car il ne serait plus, alors, que de 3, 2 %, ce qui serait nettement insuffisant au regard du taux de 4, 74 % demandé par la Fédération hospitalière de France, la FHF, pour l'ONDAM, afin de permettre une simple reconduction des moyens nécessaires au fonctionnement des établissements.

Vous comprendrez que les finances des hôpitaux ne puissent donc que se dégrader.

J'en viens au plan « Hôpital 2007 ». Je n'ai jamais dit - même si c'est exact ! - que la réforme de l'assurance maladie avait tenu l'hôpital à l'écart. Ce que je déplore simplement, c'est que ce plan, que vous nous présentez, monsieur le président de la commission des affaires sociales, comme « la plus importante réforme de l'hôpital depuis 1958 », n'ait pas, pour l'essentiel, été soumis à l'examen du Parlement alors qu'il aura, me semble-t-il, des conséquences néfastes pour l'hôpital public.

En effet, la suppression de la carte sanitaire, la réforme de la gouvernance et la mise en place progressive de la tarification à l'activité s'inscrivent dans une logique marchande qui va entraîner une concurrence entre établissements, alors qu'il aurait fallu, au contraire, privilégier la complémentarité et la mise en réseau. Les structures les plus fragiles, quelle que soit la cause de cette fragilité, sont appelées à dépérir, voire à disparaître, même si elles remplissent une mission de service public.

Il apparaît pour le moins imprudent de vouloir accélérer la mise en oeuvre de cette réforme, en particulier la convergence entre l'hôpital public et les cliniques privées à l'horizon 2012, comme le dispose un article résultant d'un amendement déposé par nos collègues de l'Assemblée nationale. Cette accélération ne pourra se traduire, selon moi, que par des conséquences néfastes sur le fonctionnement de nos hôpitaux. Mais nous aurons l'occasion d'y revenir tout à l'heure, lors de l'examen dudit article.

Cette hâte est d'autant plus grave que nous ne disposons pas d'une évaluation complète de l'application de la T2A en 2004. Nous ne connaissons pas encore le montant de l'enveloppe allouée aux missions. d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC, au titre de cette année. Vous savez pourtant que cette enveloppe est vitale pour l'hôpital public, puisqu'elle finance notamment la lutte contre la précarité et les urgences.

Les quelques chiffres qui nous ont été communiqués ne sont pas rassurants puisque, sur 572 établissements recensés, 172 verraient leur budget se réduire sans que les conséquences qu'auront ces réductions sur leur fonctionnement puissent être mesurées avec exactitude.

Enfin, la logique productiviste de la T2A semble difficilement compatible avec la maîtrise des dépenses de santé. En effet, en 2004, selon les premières estimations fournies par notre rapporteur, elle générera une dépense supplémentaire de 200 millions d'euros.

Enfin, pour ce qui concerne le médicament, votre politique est incohérente et elle est à l'origine d'un surcoût important pour l'assurance maladie. Ce fait a été mis en lumière par la Cour des comptes : selon elle, la consommation de médicaments a augmenté de 42 % ces trois dernières années, soit presque autant que les indemnités journalières. Mais il faut reconnaître que vous déployez beaucoup moins d'énergie pour lutter contre ces dérapages que pour enrayer ceux des indemnités journalières.

Pour l'assurance maladie, ce poste de dépenses représente une charge annuelle de 22 milliards d'euros. Ce dérapage est d'autant plus inacceptable qu'il concerne, le plus souvent, des médicaments n'apportant aucun progrès thérapeutique évident par rapport aux traitements existants, alors que, dans le même temps, des médicaments princeps peu coûteux et à l'efficacité prouvée sont retirés du marché par les firmes pharmaceutiques.

Eprouveriez-vous quelques difficultés à résister aux pressions de l'industrie pharmaceutique ? Il est vrai que, ces pressions étant beaucoup plus fortes que celles de l'industrie agroalimentaire, par exemple, vous pouvez avoir plus de mal à ne pas y céder, et je le comprends. Je suis d'ailleurs prêt à vous aider : un certain nombre de nos amendements vont dans ce sens, et j'espère que vous leur réserverez le meilleur accueil, car nous ne souhaitons que vous épauler et faire en sorte que les finances de la sécurité sociale se portent le mieux possible.

Très bien !

C'est sûrement sincère !

Je vous remercie !

Attendez un instant avant de me remercier, car il est vraisemblable que vous n'allez pas accepter mon aide, ...

Vos amendements vont dans le sens de l'intérêt général, j'espère !

... mais ce n'est là que pure anticipation et pur pessimisme de ma part et, en ce sens, j'ai tort. N'anticipons donc pas !

Demain, du fait de la mise en oeuvre de cette réforme, la santé, ce bien supérieur, ne sera plus accessible à chacun en fonction de ses besoins mais selon ses ressources : comme aux Etats-Unis aujourd'hui, mieux vaudra alors être riche, jeune et bien portant !

Vous comprendrez donc, monsieur le ministre, que nous ne puissions vous suivre dans la voie qui est la vôtre et voter ce projet de loi.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'y ai pourtant cru jusqu'au bout !

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, après une hausse continue des dépenses ces dernières années, le déficit de l'assurance maladie atteint, en 2004, la somme vertigineuse de 13, 2 milliards d'euros : c'est dire combien ce débat, au sein de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, est important.

Notre responsabilité est en jeu.

Rééquilibrer les comptes, sans toutefois mettre en cause l'efficacité de notre système de soins : tel est le défi que nous avons - que vous avez, monsieur le ministre ! - à relever, sachant que nos concitoyens ne sont pas forcément prêts à accepter certaines vérités, qu'il s'agisse des patients ou des professionnels de santé, des soins de ville ou des soins hospitaliers.

La réforme que nous avons élaborée cet été répond à la nécessaire maîtrise médicalisée des dépenses. Si elle peut paraître insuffisante pour rééquilibrer les comptes rapidement, elle a toutefois le mérite d'entraîner une prise de conscience des uns et aux autres et, donc, un changement de leurs comportements, sans réactions trop brutales.

L'examen des dépenses d'assurance maladie montre que de nombreux postes recèlent une potentialité importante d'économies.

Dans son dernier rapport sur l'exécution du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes dénonce l'insuffisance des efforts de maîtrise des dépenses liées aux affections de longue durée - nous l'avons déjà dit hier -, aux transports sanitaires, à la liste des produits et prestations remboursables et aux indemnités journalières.

Je ne prendrai qu'un exemple, celui des arrêts de travail supérieurs à trois mois, auxquels sont consacrés 60 % des indemnités : ils ont augmenté de 40 % entre 1998 et 2003 !

Le fléchissement des préretraites, souvent invoqué pour justifier cette croissance, est loin de tout expliquer : ce sont les comportements des prescripteurs et des assurés qui contribuent le plus à l'ampleur du phénomène.

Espérons - et agissons pour qu'il en soit ainsi - que la loi du 13 août 2004, qui renforce les contrôles et prévoit des sanctions réelles en cas d'abus et de fraude, sera appliquée !

Les prescriptions hospitalières seraient, selon l'ancien président de la CNAM, particulièrement inflationnistes. Disposez-vous, monsieur le ministre, de données précises permettant de confirmer ces propos ?

Il est évidemment très choquant d'entendre dire qu'aucun contrôle n'est possible sur les dépenses hospitalières. La CNAM se heurterait à un mur, selon la formule de M. Spaeth. Si mur il y a, il faut le faire tomber, afin que les vérités puissent être connues et analysées, sans toutefois oublier - vous l'avez souligné, monsieur le ministre - le rôle important assuré par les hôpitaux en matière de permanence de soins, grâce aux services d'urgence.

Avec le président de la commission des affaires sociales, je souhaite que, dans ce domaine, des études soient faites et des enquêtes menées, notamment par la Cour des comptes.

C'est en effet nécessaire !

Un autre secteur constitue un gisement d'économies considérable : celui du médicament.

Comment justifier que la France consomme trois fois plus d'antibiotiques - malgré les efforts de ces derniers mois -, deux fois plus de vasodilatateurs et trois fois et demie plus de psycholeptiques que la moyenne des autres pays européens ?

A cet égard, la baisse de la consommation d'antibiotiques prouve que la campagne de sensibilisation a porté ses fruits.

La réforme de l'assurance maladie, dans laquelle s'inscrit le plan « médicament » engagé par le Gouvernement, devrait entraîner des économies non négligeables, que ce soit grâce au développement des génériques, à l'adaptation du conditionnement à la prescription ou encore à l'application de référentiels de bon usage.

A cet égard, il faut souligner l'engagement des industries pharmaceutiques de réaliser 2, 3 milliards d'euros d'économies d'ici à 2007, dont 610 millions dès l'an prochain, ce par simple effet mécanique des mesures annoncées.

Il est certains points sur lesquels je souhaite insister.

Je m'attarderai, tout d'abord, sur la politique de prix des médicaments.

Comme l'a souligné la Cour des comptes, l'achat au meilleur prix ne semble pas être une priorité. Pour quelles raisons les prix demeurent-ils stables pendant une longue période, voire sur l'ensemble du cycle de vie des produits ?

C'est vrai !

Nous sommes ainsi en décalage important par rapport aux prix moyens pratiqués dans les autres pays européens. II incombera au Comité économique des produits de santé, le CEPS, dont la composition et les missions ont été rénovées, de régler cette question.

Le second point que je souhaite aborder concerne la Haute Autorité de santé. II me paraît essentiel que ses travaux sur le service rendu des produits soient opposables dans la définition du périmètre remboursable. Par ailleurs, ses réflexions devraient porter très vite sur la réduction de la polymédication et sur le risque iatrogène. La surconsommation médicamenteuse représenterait en effet plus de 3 % des motifs d'hospitalisation, soit environ 130 000 personnes par an !

Sur la politique hospitalière, plus particulièrement examinée cette année, beaucoup reste encore à dire, même si ce débat a déjà permis d'en aborder de nombreux aspects.

Aujourd'hui, l'hôpital public représente près de la moitié des dépenses de santé. Tous ceux qui connaissent bien son fonctionnement savent qu'il est possible d'y conforter la qualité des soins tout en réalisant des économies.

Les réformes engagées par le Gouvernement en matière tant de gouvernance, avec les ordonnances hospitalières, que d'investissement, avec le plan « Hôpital 2007 », vont dans ce sens. Néanmoins, des questions demeurent.

Les directeurs d'hôpitaux seront-ils motivés pour mettre en place un mode d'organisation transversale, articulé autour de pôles médicaux, remettant ainsi en cause la gestion centralisatrice à laquelle ils sont fortement attachés ? Les chefs de pôles se verront-ils un jour confier la délégation de signature, comme le prévoit la loi relative à la réforme de l'assurance maladie ? La fongibilité des enveloppes sera-t-elle applicable au domaine public ?

Par ailleurs, si la réforme portant tarification à l'activité doit accroître l'efficience du système hospitalier en favorisant des restructurations fondées sur des données de santé, son application connaît quelques difficultés, qui ont déjà été évoquées.

Vous avez débloqué 300 millions d'euros pour accompagner les établissements qui connaissent des reports de charges importants dans leur transition vers la T2A, monsieur le ministre. Cette somme sera-t-elle suffisante ?

Nous ignorons également quelle proportion du budget sera financée par la T2A - vous avez parlé de 20 % à 30 % - ou quel sera, à terme, le pourcentage retenu pour les MIGAC, M. Alain Vasselle l'a rappelé.

Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale proprement dit, vous avez fixé, monsieur le ministre, l'ONDAM à 134, 9 milliards d'euros pour 2005, soit une progression de 3, 2 % par rapport à 2004. Certains estiment cet objectif irréaliste. Il paraît certes exigeant, mais il n'est pas inaccessible.

D'abord, il faut tenir compte du dépassement toléré de 0, 75 %. Il ne serait pas sincère de dire pour autant que l'ONDAM est finalement en progression de près de 4 %, mais cela laisse tout de même une marge de manoeuvre.

Ensuite, cela suppose la réalisation de trois conditions majeures.

Première condition, il faut que la réforme soit rapidement mise en oeuvre. A en juger par le nombre de décrets déjà parus, il est possible d'être optimiste : votre « service après-vote », monsieur le ministre, est assez exemplaire, il faut bien le reconnaître, par rapport aux autres projets de loi que nous votons tout au long de l'année.

Deuxième condition, il faut un changement des comportements. L'inflexion à la baisse des dépenses de soins de ville au cours de l'année 2004 constitue un signe plutôt encourageant. Il faut faire oeuvre de pédagogie pour que cette tendance s'inscrive dans la durée.

Troisième condition, il faut une démarche conventionnelle ambitieuse. A cet égard, pouvez-vous nous dire où en sont les négociations avec les syndicats médicaux ? Des engagements ont été pris au cours de l'été, notamment avec les syndicats de spécialistes.

Ah oui !

Il faudra tenir ces promesses. Je le dis sans corporatisme, mais les chirurgiens attendent que les promesses des caisses soient honorées.

Aucun risque que celles-là ne soient pas tenues !

Il est sûr qu'elles le seront !

En conclusion, même si les économies espérées ne sont pas toutes au rendez-vous, les effets mécaniques produits par la réforme devraient permettre qu'un pas soit franchi en 2005 dans la voie d'un redressement des comptes de l'assurance maladie. Après plusieurs années de hausse programmée du déficit, cela mérite d'être salué.

C'est pourquoi la majorité du groupe du RDSE vous soutiendra dans votre tâche, monsieur le ministre.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, les tristes records que nous battons cette année avec un déficit de 13, 2 milliards d'euros - ce qui signifie que, en 2004, au titre de l'assurance maladie, un euro sur dix aura été dépensé à crédit - nous inspirent insatisfaction et crainte.

Vous vous targuez, monsieur le ministre, de nous présenter un texte court, donc clair. Certes, il est court, et marqué, dans bien des domaines, du sceau de l'impuissance. J'ai en effet la sensation que l'alarmisme de votre discours ne trouve pas de contreparties crédibles en termes de propositions. On ne peut à la fois clamer haut et fort son désarroi, s'engager dans les médias à sauver le système et n'offrir finalement que quelques perspectives fort limitées, sauf à vouloir organiser la déliquescence de notre organisation collective de protection sociale.

Il est vrai que nous connaissons parfaitement maintenant le fondement de votre doctrine politique, monsieur le ministre. Il n'est, selon vous, de responsabilisation des individus que par un système individualisé. Cela n'est pas pour nous rassurer...

J'aborderai un certain nombre de questions relatives à l'assurance maladie, notamment celle des moyens, qui constitue le meilleur critère d'appréciation - les dépenses prévues rendent-elles vos propositions crédibles, les recettes sont-elles réalistes et socialement acceptables ? -, et je terminerai par quelques remarques sur la gouvernance.

Monsieur le ministre, « celui qui ne connaît pas l'histoire est condamné à la revivre », disait Karl Marx. Certes, ce n'est peut-être pas votre référence en matière philosophique !

Vous programmez une hausse modérée de l'enveloppe des soins de ville, alors que vous êtes en train d'élaborer une nouvelle convention avec les médecins spécialistes et que vous avez pris des engagements de revalorisation face au chantage à la délocalisation des chirurgiens libéraux.

Ce n'est pas vrai !

Vous me répondrez, monsieur le ministre, et vous nous donnerez alors toutes les informations utiles, notamment sur les sommes dont M. Chassang a fait état.

Vous mésestimez vos propres initiatives. Je pense notamment à la réforme de la classification commune des actes médicaux, ...

Ah !

...dont il n'est pas beaucoup question dans votre texte. Quant aux actes médicaux cliniques, ils sont, paraît-il, reportés aux calendes grecques. Je pense également au sauvetage du plan Kouchner de lutte contre la maladie d'Alzheimer, enterré d'ailleurs par votre prédécesseur, monsieur le ministre.

En outre, vous sous-estimez les besoins de l'hôpital public. Il y a quelques jours, en effet, dans un quotidien économique, le délégué général de la Fédération hospitalière de France, Gérard Vincent, déclarait : « Deux tiers des hôpitaux sont en déficit. Il manque 776 millions d'euros. Vu l'ampleur du problème, ce n'est pas une question de gestion mais une question de moyens. » Il s'élevait également contre une croissance prévisible de l'ONDAM hospitalier de 3, 6 %, alors que les besoins mériteraient une hausse de 4, 75 %. Il allait même jusqu'à qualifier « d'irréalistes » les économies que vous promettez par la rationalisation des procédures d'achat.

Vos hésitations et votre refus de considérer la réalité en face plongent aujourd'hui l'hôpital dans une situation délicate : il est définitivement le grand oublié du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 - M. Vasselle l'a écrit - comme de la réforme de l'assurance maladie. Aux demandes légitimes du monde hospitalier, vous répondez autoritairement qu'il faut réaliser 150 millions d'euros d'économies, et ce dès l'année prochaine.

On m'objectera, pour attester de la validité des économies prévues, que la « maîtrise médicalisée » - le grand mot est lâché ! - révèlera ses vertus bienfaitrices dès 2005 et que, comme par enchantement, les volumes et les prix des prescriptions et des actes augmenteront à un rythme réduit. Je crains que nous n'en soyons encore loin, d'autant que nous attendons toujours de véritables outils de régulation. Certes, vous nous les avez promis, monsieur le ministre, mais il faut aussi une volonté sans faille de contrôler leur application. Vous savez où nous mène généralement l'instauration d'outils de régulation sans contrôle ! Il est bon, je crois, de le souligner.

J'en viens à l'hôpital, où la tarification à l'activité pose pour l'instant davantage de problèmes qu'elle n'en résout.

D'abord, sa mise en application prend déjà du retard du fait de multiples difficultés techniques, ces mêmes difficultés qui ont par ailleurs retardé à deux reprises sa mise en place dans les établissements privés, laquelle serait, aux dernières nouvelles, prévue pour le 1er mars 2005.

Ensuite, le premier bilan révèle des disparités fortes entre les établissements, ce qui, bien sûr, est inhérent au système mais risque d'engendrer des restructurations hospitalières - voire des fermetures, Mme Létard l'a souligné - et est facteur de disparités sanitaires en matière d'aménagement du territoire. C'est dans cet esprit que la Fédération hospitalière de France demande que ce système soit limité, à terme, à 50 % des dotations.

Enfin, vous n'ignorez pas que les praticiens hospitaliers s'affrontent en ce moment au sein des hôpitaux, car un grand nombre d'entre eux s'inquiètent d'une gouvernance insuffisamment réfléchie et mal concertée.

Je m'arrêterai un instant sur les recettes, qui constituent la seule innovation du texte qui nous est soumis.

J'évacuerai d'un mot la question des ressources usuelles du système assises sur la masse salariale et la taxation du tabac. J'ai eu l'occasion de rappeler hier que rien ne laissait présager une hausse de la masse salariale de 4 % en 2005, pas même l'effet de rappel cumulé des années 2003 et 2004. Vous n'êtes pas sans savoir qu'un point de progression de la masse salariale en moins représente une impasse financière de 1, 5 milliard d'euros ! Toute erreur d'estimation aujourd'hui se paiera donc chèrement demain. Je ne reviendrai pas non plus sur le produit attendu des taxes sur le tabac, dont l'expérience des deux années passées nous enseigne qu'il est systématiquement surestimé.

Les seules mesures réalistes dont nous devons vous faire crédit concernent la hausse des prélèvements et la réduction des remboursements instaurés par la réforme du mois d'août dernier.

La liste des nouveaux prélèvements opérés sur les travailleurs et les assurés sociaux de ce pays est longue !

Il y a d'abord la Caisse nationale de solidarité et d'autonomie, la CNSA, qui abondera en 2005 l'ONDAM médico-social et qui sera financée par un jour travaillé supplémentaire compensant une hausse des cotisations patronales de 0, 3 %. Cette année, par exemple, le conseil général de la Dordogne contribuera à hauteur de 150 000 euros à la CNSA et, par extension, à l'assurance maladie.

Il y a ensuite la hausse des prélèvements sociaux, avec l'élargissement de la contribution sociale généralisée des actifs ou le relèvement du taux de contribution sociale généralisée des retraités imposables.

Il y a enfin le déremboursement des usagers, avec la franchise d'un euro par consultation et la revalorisation du forfait hospitalier pour la deuxième année consécutive. Et que dire des autorisations de dépassement d'honoraires consenties aux professionnels !

En résumé, vos recettes sont d'inspiration tendancieuse et ont une conséquence politique : elles s'appuient sur le principe que réguler, c'est faire payer les usagers, et elles renchérissent mécaniquement le coût de la protection sociale indépendamment des revenus des assurés sociaux, ce qui est foncièrement injuste et contraire à nos principes.

J'attirerai enfin votre attention sur les conséquences prévisibles de la réforme de la gouvernance, prévue aux articles 19 et 23 de la loi réformant l'assurance maladie.

Pour améliorer la gouvernance du système, vous avez considéré, monsieur le ministre, qu'il valait mieux qu'il soit géré de façon aussi indépendante que possible du pouvoir politique. La création d'une UNCAM aux compétences élargies et au fonctionnement paritaire atteste de cette volonté.

Des ambiguïtés demeurent néanmoins entre les rôles respectifs de l'UNCAM et du Gouvernement. Au fond, le Gouvernement a installé dans la cabine de pilotage de l'UNCAM l'un de ses proches, qui dispose de deux manettes : les déremboursements, sous réserve d'une convergence de vue avec la Haute Autorité de santé, et la hausse des franchises.

Si, comme je le pense, l'ONDAM pour 2005 est irréaliste, le comité d'alerte, que vous avez instauré, ne manquera pas de tirer la sonnette d'alarme car il suffira d'un dépassement de l'ONDAM d'un montant d'un milliard d'euros, soit 0, 75 % des dépenses prévisionnelles, pour que ledit comité soit en situation d'intervenir. Il intimera ainsi au directeur de l'UNCAM de prendre des mesures d'urgence. Ce dernier obtempérera, avec les leviers d'action qui sont les siens.

Très bien !

Il y aura non plus des lois de finances rectificatives, mais des régulations comptables. On en revient à la maîtrise comptable, que vous récusez par ailleurs à longueur de discours.

Dans ces conditions, mon excellent collègue Gaëtan Gorce avait raison de prédire dès 2003 que « petit euro deviendrait grand ».

Monsieur le ministre, je vous invite donc à méditer l'équation suivante : ONDAM irréaliste, plus comité d'alerte pour alerter l'opinion publique, plus accroissement des pouvoirs du directeur de l'UNCAM, égale régulation comptable par la participation des assurés et déresponsabilisation du Gouvernement.

Non ! parce que nous pensons que l'ONDAM est réaliste.

Le Parlement continuera donc à voter des prévisions de dépenses irréalistes, comme nous allons le faire d'ici peu de temps, monsieur About, et le Gouvernement renverra les décisions douloureuses sur l'UNCAM pour se dédouaner aux yeux de l'opinion.

C'est ainsi !

Vous êtes trop habitués à des ONDAM irréalistes : les vôtres !

Je ne reviendrai pas sur les calculs, car ils ne seraient pas en votre faveur !

Quoi qu'il en soit, la ficelle est un peu grosse et nos concitoyens ne sont pas dupes. Ils savent pertinemment que derrière les mécanismes mis à la disposition de l'UNCAM se cachent des choix politiques. Les vôtres sont clairs : individualiser la dépense et faire payer les malades en proportion de leur consommation, comme au supermarché !

Mais non !

D'ailleurs, la composition même du directoire de l'UNCAM atteste de votre acquiescement à ces orientations : vous avez décrété que neuf des dix-huit sièges que compte le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie incomberont au patronat, aux professions libérales, aux artisans et aux commerçants, alors que six sièges reviendront aux salariés et que les trois sièges restants seront réservés à la MSA et partagés entre représentants des exploitants et représentants des salariés au sein de cette mutuelle. Toutes les alliances sont donc possibles, y compris les plus favorables à l'extension du champ des assurances privées.

Le MEDEF n'a d'ailleurs pas caché ses intentions en la matière puisqu'il a délégué le numéro un de la Fédération française des sociétés d'assurance parmi ses délégués.

Autre indice inquiétant, la mutualité ne figure pas au sein du conseil de l'UNCAM.

Nous savons enfin ce qu'est le « paritarisme rénové », si cher à M. Jean-Pierre Raffarin : c'est un paritarisme au sein duquel aucune majorité n'est possible sans l'accord du patronat qui, à lui seul, détient un pouvoir de blocage que n'ont pas les salariés.

Je conclurai par une mise en garde.

Force est de reconnaître que les mesures de renflouement de l'assurance maladie qui sont prises demeurent partielles. Elles présentent trois lacunes fondamentales : elles sont insuffisantes au regard des enjeux, elles sont coûteuses pour les salariés et elles sont pénalisantes pour les consommateurs de soins.

Le rapporteur du volet « assurance maladie » du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 le reconnaît lui-même. Je me bornerai à le citer : « Le succès de la réforme repose sur les changements de comportement des acteurs du système de l'assurance maladie ». Un tel voeu pieux résonne comme un aveu d'impuissance ! En somme, le Gouvernement s'engage sur des économies qu'il n'a pas le pouvoir de réaliser. Les promesses n'engagent décidément que ceux qui les entendent !

Après avoir constaté un dépassement cumulé de 22 milliards d'euros depuis 2002, ...

Eh oui !

...nous étions en droit d'attendre de votre part un ONDAM plus conforme aux besoins exprimés et à la réalité socio-économique du pays.

Nous nous retrouverons ultérieurement pour juger la validité des prévisions du Gouvernement, mais leur caractère irréaliste ne trompe personne. Nous sommes las des promesses de redressement qui nous sont faites pour la troisième année consécutive. Je crois d'ailleurs savoir, monsieur About, que ce désarroi gagne aussi les rangs de la majorité, à tel point que M. Méhaignerie a souhaité, pour le compte de la commission des finances de l'Assemblée nationale, que soit diligentée une mission d'étude des finances de la sécurité sociale. N'aurait-il pas confiance en vos projections ?

Soyez assurés de notre détermination à défendre une couverture santé universelle ! Votre attitude me laisse à penser que vous ne partagez pas cet objectif. Si vos bonnes intentions n'ont pour mission que de faire diversion au profit d'une dérive du système vers une logique assurantielle privée, alors vous rencontrerez notre franche opposition !

La parole est à M. le ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à répondre aux différentes questions qui m'ont été posées au cours de ce débat.

Monsieur Vasselle, vous m'avez tout d'abord interrogé sur l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l'ONIAM.

Comme vous le savez, le Gouvernement était très réservé à l'égard de l'amendement adopté par l'Assemblée nationale tendant à supprimer la dotation affectée à cet office pour 2005. Le maintien de sa dotation permettrait en effet à cette instance de disposer d'un fonds de roulement lui garantissant de pouvoir faire face à ses dépenses futures. L'amendement que vous avez déposé au nom de la commission des affaires sociales, tendant à rétablir le texte initial du projet de loi de financement de la sécurité sociale, permettra de rassurer l'ensemble des acteurs, notamment les associations engagées en matière d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Je vous en remercie.

Comme d'autres intervenants - M. Jégou, Mme Létard et Mme Hermange, notamment -, vous m'avez également interrogé sur la T2A.

Le projet de loi affiche l'objectif d'une échelle tarifaire unique pour les deux secteurs, public et privé. Actuellement, en effet, les tarifs de ces secteurs recouvrent des charges qui ne sont pas totalement comparables, il faut le reconnaître. C'est pourquoi j'ai lancé une étude approfondie avec les fédérations des établissements des deux secteurs afin de parvenir à rapprocher les échelles de coûts de ces établissements.

Je vous indique que le Conseil de l'hospitalisation me proposera, dans le cadre de la campagne budgétaire pour 2004, les modalités précises de convergence des échelles des deux secteurs, tenant bien évidemment compte des différences existant en ce qui concerne les charges de ces établissements.

Je pars du principe qu'il faut comparer les deux secteurs autant que faire se peut, mais on doit reconnaître qu'ils doivent faire face à un périmètre de charges différent.

Par ailleurs, monsieur Jégou, vous avez tout à fait raison : les dépenses d'enseignement et de recherche engagées par les CHU doivent être parfaitement ciblées et certaines doivent être imputées au budget de l'enseignement et de la recherche, de sorte que ce ne soit pas obligatoirement toujours le même budget qui soit sollicité.

En ce qui concerne le report de charges, monsieur Vasselle, j'ai décidé, au cours de l'été dernier, de débloquer une aide exceptionnelle de 300 millions d'euros afin que les hôpitaux puissent passer sans perte de ressources à la T2A. Ces crédits ont été alloués aux établissements hospitaliers en contrepartie d'un engagement de leur part de souscrire un contrat de retour à l'équilibre. Les ARH sont en train d'achever le processus de négociation de ces contrats avec les établissements hospitaliers. Un bilan des plans de retour à l'équilibre sera réalisé avec les fédérations au début de l'année 2005 afin de prendre, le cas échéant, d'autres mesures nécessaires au retour à l'équilibre de ces établissements.

Par ailleurs, monsieur Vasselle, je vous rejoins tout à fait : le décloisonnement entre la médecine de ville et l'hôpital exige que nous progressions sur la voie d'une application de règles semblables, notamment en matière d'évaluation et de contrôle. Au demeurant, dès l'instant où le dossier médical sera mis en oeuvre, il sera procédé à une évaluation globale du système libéral comme du système hospitalier, de la clinique privée comme de l'hôpital public. Et, bien évidemment, chaque secteur sera soumis aux mêmes règles du jeu.

Monsieur Jégou, je réaffirme la cohérence de l'ONDAM pour 2005. J'ai eu l'occasion de préciser dans mon intervention comment nous passions d'un ONDAM que les experts qualifient de « tendanciel » à 5, 5 % à un ONDAM à 3, 2 % : il s'agit de la stricte application de la réforme de l'assurance maladie dans ses différentes composantes, à savoir les soins de ville, les médicaments, l'hôpital.

Vous avez aussi appelé mon attention sur les investissements hospitaliers prévus dans le cadre du plan « Hôpital 2007 ». Ainsi, 10 milliards d'euros sur cinq ans à compter de 2003 ont été retenus. Ils doivent être comparés aux 6 milliards d'euros d'investissements prévus au cours de la période précédente.

Des objectifs régionaux ont été définis avec les ARH. Le rythme annuel arrêté à l'origine est suivi et plus de cent opérations ont déjà été engagées. Comme je vous l'ai indiqué tout à l'heure, un bilan sera réalisé à la fin de cette année.

Cela étant, j'ai été très intéressé par les chiffres très précis que vous nous avez donnés et qui montrent que nous devons réaliser des progrès sur ce point.

Les engagements pris en 2003 seront tenus jusqu'à leur terme en 2007. Le programme pour 2005 est d'ores et déjà préparé par les ARH, en lien avec les établissements de santé concernés.

Vous m'avez interrogé très précisément sur les missions d'intérêt général.

Elles recouvrent deux champs qui se recoupent partiellement. Il faut citer d'abord les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation, développées quasi exclusivement dans les CHU et les centres anticancéreux. Elles concernent, comme leur nom l'indique, l'enseignement, la recherche, l'activité de référence et l'innovation. Les autres missions d'intérêt général regroupent des activités très diverses telles que les soins aux détenus, les actions des tumorothèques, des banques de tissus, des permanences de soins de santé pour les personnes les plus exclues, des SAMU, etc.

Pour assurer la transparence, un lourd et rigoureux travail d'identification est en cours à partir de la déclaration des établissements.

Une fois ce travail réalisé, j'ai demandé à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, la DHOS, d'engager une concertation avec l'ensemble des fédérations afin de préparer le décret d'application.

Le financement de ces missions est en cours de définition. Pour les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation, il faut faire abstraction du taux symbolique de 13 % uniformément attribué à chaque CHU quelle que soit son activité dans ce domaine et rechercher un financement permettant d'inciter au progrès médical et de tenir compte de l'effort d'enseignement et de recherche.

La concertation avec les CHU a permis de s'accorder sur une part variable du taux selon les établissements. Je suis sûr que nous trouverons ensemble les indicateurs capables de valoriser de façon pertinente le montant des dotations.

Monsieur Jégou, vous m'avez également interrogé sur les suites que nous comptons donner au constat de la Cour des comptes s'agissant de la complexité de la politique de négociation des prix des médicaments entre l'Etat et les industriels.

Bien que complexe, cette politique est plutôt jugée efficace par la Cour et elle est parfaitement comprise par les entreprises. Toutefois, le Gouvernement a chargé le Conseil stratégique pour les industries de santé, installé le 29 septembre dernier afin de guider l'action des pouvoirs publics, d'instruire ce dossier.

Les constats et les pistes d'action vous seront communiqués sur ce sujet, qui est beaucoup plus important qu'on ne le croit.

Monsieur About, je vous remercie tout particulièrement de l'intérêt que porte la commission des affaires sociales à l'hôpital en général. Sans doute le monde hospitalier doit-il davantage s'ouvrir aux regards extérieurs et les trois axes de travail que vous avez identifiés me semblent pertinents.

Je veux également souligner que le Conseil de l'hospitalisation, avec la publicité dont feront l'objet ses travaux, sera un outil important en matière de transparence sur la gestion interne de l'hôpital. Il sera opérationnel avant la fin de l'année.

Madame Hermange, le plan d'investissement « Hôpital 2007 » prévoit, outre l'amélioration des bâtiments et des équipements médicaux, un volet de financement important pour les systèmes d'information. C'est dans ce cadre que le soutien financier nécessaire à la mise en place du dossier médical personnel pourra être apporté. Que ce soit au sein de l'AP-HP, que vous connaissez particulièrement bien, ou dans les autres hôpitaux, nous devrions mettre en place un système d'information médicale compatible d'un établissement à l'autre. Ce n'est pas toujours le cas et, en termes d'épidémiologie, cela me navre toujours. Nous avons en tout cas une conscience claire de l'enjeu majeur que représente le dossier médical personnel pour l'efficacité du système de soins et pour les patients.

S'agissant de la gouvernance à l'hôpital, le projet de loi d'habilitation qui a été adopté par le Parlement est actuellement soumis à l'examen du Conseil constitutionnel. Dès sa promulgation, une ordonnance sera soumise pour avis au Conseil d'Etat.

Parallèlement, un travail d'intense concertation est mené avec l'ensemble des organisations signataires du relevé de conclusions.

Les décrets relatifs aux différentes instances prévues - conseil d'administration, commission médicale d'établissement, commission de soins infirmiers, commissions médico-techniques et de rééducation - sont en cours de finalisation.

Les décrets relatifs aux pôles d'activités, aux conseils de pôles et aux conseils exécutifs seront prochainement examinés. Quant au calendrier prévu, madame Hermange, qui doit se conclure par la publication de l'ensemble de ces textes au plus tard à la fin du premier semestre 2005, il sera tenu.

Madame Létard, vous avez appelé mon attention sur la fin des allégements de charges dont les établissements privés ont bénéficié lors du passage aux 35 heures.

Je n'ignore pas que la suppression de ces aides va peser sur l'équilibre financier de ces établissements, dès l'année 2005.

Tout à l'heure, M. Vanlerenberghe et M. Jégou ont évoqué un courrier de la Fédération des établissements hospitaliers associatifs, la FEHAP. J'ai demandé à mes services d'étudier quelle réponse pourrait être apportée à leur légitime inquiétude.

Toutefois, je le souligne, cette question dépasse largement les compétences de mon propre ministère. Elle se pose aujourd'hui sur le plan interministériel, car elle a des conséquences sur la contribution financière de l'Etat, d'une part, et des conseils généraux, d'autre part.

C'est d'ailleurs ce que j'ai indiqué au président de la Fédération des établissements hospitaliers associatifs, en l'assurant de mon engagement à trouver une solution.

Je précise en outre que les établissements de type PSPH - établissements privés participant au service public hospitalier - ont, comme les hôpitaux publics, bénéficié de l'enveloppe de 300 millions d'euros d'aides que j'évoquais tout à l'heure.

En Ile-de-France, le Gouvernement est, comme l'ARH, très attentif à la situation de ces établissements, avec lesquels nous négocions des plans de retour à l'équilibre.

Je vous prie de croire que je ferai tout pour que ces établissements ne connaissent pas un manque à gagner. Toutefois, je le répète, cette question dépasse les compétences du ministère de la santé puisqu'elle engage l'Etat.

Par ailleurs, madame Létard, le Gouvernement est prêt à étudier dans le détail la situation de l'hôpital de Valenciennes qui, vous l'avez rappelé à juste titre, est implanté dans un bassin de vie concernant près d'un million de personnes.

En fait, il s'agit moins de s'attacher à faire évoluer la structure même de ce centre hospitalier que d'intégrer cet établissement dans le plan « Hôpital 2007 ». Cette intégration était prévue à l'origine, mais j'ai appris récemment que l'ARH s'interrogeait sur ce point. Je veillerai personnellement à ce que l'hôpital de Valenciennes soit éligible au plan « Hôpital 2007 ».

Monsieur Autain, je me félicite du dialogue que nous avons noué avec les organismes complémentaires dans l'élaboration de la réforme. Nous avons - c'est ainsi, je n'y peux rien - un certain sens du dialogue social !

Je suis, permettez-moi de le répéter, un militant de l'hôpital public. Ce dernier a absorbé le coût financier des 35 heures et les moyens importants que nous lui accordons devraient lui permettre de se moderniser.

L'application des 35 heures à l'hôpital répondait certes à une revendication mais, pour les médecins hospitaliers, il ne s'agit pas d'une affaire en soi : pour avoir longtemps pratiqué la médecine en milieu hospitalier, je puis vous assurer qu'il est difficile d'exercer son métier de médecin hospitalier en trente-cinq heures...

Bien sûr !

Monsieur Barbier, vous avez soulevé trois questions concernant la politique du médicament.

Tout d'abord, s'agissant des prix, la stabilité n'est qu'apparente. Elle est absolue pour cinq ans pour les produits très innovants sur le plan thérapeutique, mais, ensuite, la politique du médicament reflète le cycle de vie des produits : plus la concurrence augmente - avec la présence sur le marché de nombreux produits dans les mêmes classes thérapeutiques - plus le prix baisse.

Ensuite, le service médical rendu est déjà opposable en ce qui concerne le taux de remboursement.

Enfin, la réduction de la polymédication, en particulier chez les personnes âgées, fait l'objet d'une étude d'un groupe de travail, sous l'autorité de l'IGAS, sur le médicament dans les établissements pour personnes âgées dépendantes, les EPAD. Nous disposerons donc prochainement d'informations précises sur ce sujet.

Monsieur Barbier, comme vous l'avez indiqué, il est en effet nécessaire d'accroître la transparence des coûts à l'hôpital. La réforme de la T2A répond d'ores et déjà à cet objectif. En effet, les hôpitaux seront désormais financés, pour la partie de leur activité éligible à la T2A, par les tarifs du groupe homogène de séjour, qui sont identiques sur l'ensemble du territoire et dont l'élaboration est réalisée en concertation avec les professionnels de santé, dans des conditions de totale transparence.

J'ajoute que le Conseil de l'hospitalisation, que j'ai installé le 18 novembre, veillera, dès sa première réunion avec l'assurance maladie, à permettre une plus grande transparence des coûts à l'hôpital.

Enfin, monsieur Barbier, s'agissant de l'intérêt de la nouvelle gouvernance hospitalière dans laquelle nous sommes engagés, vous vous interrogez sur la motivation des directeurs d'hôpitaux à s'inscrire dans une démarche innovante qui met en jeu une nouvelle organisation en pôles d'activités.

Je souhaite vous indiquer que cent établissements publics de santé se sont déjà engagés dans l'expérimentation. Par ailleurs deux des trois syndicats des directeurs d'hôpitaux - le SNCH et la CFDT -, ainsi que les deux conférences qui les représentent et la Fédération hospitalière de France, présidée par M. Evin, ont signé le relevé de conclusions sur la gouvernance hospitalière et sont très mobilisés, à nos côtés, pour réussir la réforme. Je tiens d'ailleurs à les en remercier.

Monsieur Cazeau, le montant du report de charges annoncé par la Fédération hospitalière de France cumule l'insuffisance propre à 2004 et les reports de charges des années antérieures.

Comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire, j'ai alloué une enveloppe de 300 millions d'euros d'aides, ce qui est important, pour la durée de la campagne budgétaire. Un bilan sera effectué en 2005 pour mesurer la portée exacte des difficultés budgétaires des hôpitaux après la clôture de l'exercice 2004. Et, s'il faut être au rendez-vous, j'y serai.

Monsieur Cazeau, vous avez également souhaité savoir si, s'agissant de l'ouverture des négociations statutaires, les engagements pris avec les quatre intersyndicales de praticiens hospitaliers - CMH, INPH, CHG et SNAM-HP - seront tenus. Je vous réponds sans hésitation par l'affirmative.

Une première réunion s'est tenue le 4 octobre dernier pour préciser les attentes des uns et des autres et le dossier technique est désormais finalisé. Il porte essentiellement sur la permanence des soins, notamment sur les astreintes médicales, sur la protection sociale, sur la formation et sur les dispositifs statutaires. Cette négociation devrait se conclure fin février ou début mars 2005.

Enfin, nous avons déjà eu l'occasion de nous exprimer sur la gouvernance, sur l'assurance maladie ou sur le redressement financier des établissements hospitaliers. Nous n'allons pas rouvrir le débat sur ces sujets.

En fait, monsieur Cazeau, vous ne faites plus peur à personne avec votre idée de maîtrise comptable.

Eh oui !

Cela ne marche plus !

C'est vrai ! Les Français comprennent bien la situation !

Il suffit pour s'en convaincre de prendre connaissance du dernier sondage publié dans Les Echos, voilà trois jours.

Pourquoi pensez-vous que nous allons refaire les erreurs que vous avez vous-mêmes commises ?

S'agissant de la composition du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurances maladie, vous avez, me semble-t-il, mal lu le projet de loi. Ce conseil comprendra douze représentants des partenaires sociaux de la CNAM - six pour le patronat et six pour les salariés, c'est notre manière de concevoir le paritarisme - et six représentants des autres régimes. Il s'agit donc d'une composition équilibrée.

Telles sont, mesdames, messieurs les sénateurs, les réponses que je souhaitais vous apporter. Je tiens à vous remercier en tout cas de la qualité de vos interventions et à vous assurer que le Gouvernement s'efforcera, bien entendu, d'améliorer le texte en fonction de vos observations.

Mes chers collègues, je vous propose d'interrompre nos travaux pendant quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Je rappelle que la commission des affaires culturelles a proposé une candidature pour un organisme extraparlementaire.

La présidence n'a reçu aucune opposition dans le délai d'une heure prévu par l'article 9 du règlement.

En conséquence, cette candidature est ratifiée et je proclame M. André Vallet membre du conseil d'administration de la société Réseau France Outre-mer.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus au titre III.

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 145, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles 35 et 36 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie sont abrogés.

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous vous proposons de supprimer la Haute Autorité de santé, créée cet été par la loi relative à l'assurance maladie.

Ce sont les fossoyeurs du service de santé !

Cette nouvelle institution n'a rien d'original : nombreux sont les domaines où des autorités indépendantes dotées de la personnalité juridique sont devenues les dépositaires de l'essentiel du droit dans les domaines entrant dans leur champ de compétences.

Voilà donc une autorité publique supplémentaire, comme il en existe pour les télécommunications, pour l'audiovisuel, ou encore pour l'énergie.

Or l'expérience montre que, si elle permet de suivre avec une extrême précision l'évolution législative et réglementaire du secteur, notamment au regard du droit communautaire, la mise en place d'une autorité publique indépendante ne garantit aucunement le respect des principes de service public, qui sont pourtant inscrits dans notre bloc de constitutionnalité.

L'existence des autorités indépendantes pose avant toute chose une question de droit : elles se trouvent en effet dépositaires d'une partie des pouvoirs normalement conférés à l'exécutif, et leur rôle de régulation les amène bien souvent à imposer des modifications du cadre législatif ou réglementaire. Nous sommes là au coeur du problème !

Comment ne pas interpréter ainsi nombre des initiatives prises, par exemple, par l'Autorité de régulation des télécommunications ? Depuis maintenant huit ans, ses décisions portent des coups réguliers à ce qui constitue encore l'opérateur historique de téléphonie, France Télécom, sans pour autant empêcher les dérives ! Et tout cela se fait évidemment au nom de la régulation du marché, en vertu du principe de libre concurrence, d'une concurrence loyale et sincère.

Quelle est, dès lors, la portée de la mise en place d'une haute autorité de la santé ?

Comment ne pas revenir ici sur la composition du collège de la Haute Autorité de santé telle qu'elle est actuellement prévue : huit membres, désignés par le Président de la République, par les présidents de nos deux assemblées parlementaires et par le président du Conseil économique et social ?

De fait, l'indépendance des décisions de la Haute Autorité de santé ne tiendra qu'à la compétence de ses membres et non à leur mode de désignation, qui est par principe hautement politique.

Le mandat des membres de la Haute Autorité de santé sera exceptionnellement long, plus long d'ailleurs que celui de la plupart des personnalités jouissant du droit de les désigner ; de surcroît, il sera renouvelable.

En réalité, tout est fait pour que la Haute Autorité de santé apporte une forme de caution scientifique aux choix qui seront opérés en matière de protection sociale, singulièrement en matière d'assurance maladie, et qui auront sans doute bien moins à voir avec la science qu'avec la logique comptable !

De plus, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 octroie des compétences supplémentaires à cette institution et la dédouane du contrôle parlementaire.

C'est pourquoi nous vous demandons, mes chers collègues, de la supprimer.

L'amendement n° 150, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 161-45. - La Haute Autorité de santé dispose de l'autonomie financière. Son budget est arrêté par le collège sur proposition du directeur.

« Les ressources de la Haute Autorité sont constituées notamment par :

« 1° Des subventions de l'Etat ;

« 2° Une dotation globale versée dans des conditions prévues par l'article L. 174-2 ;

« 3° Le produit des redevances pour services rendus, dont les montants sont déterminés sur proposition du directeur par le collège. »

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement a pour objet d'assurer l'indépendance des instances qui seront désormais regroupées au sein de la Haute Autorité de santé et qui décideront de la commercialisation et du remboursement des médicaments.

Jusqu'à présent, cette structure - je vise ici principalement l'AFSSAPS, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - était financée essentiellement par les laboratoires. En effet, l'examen du budget pour 2003 de l'Agence, tel qu'il est présenté dans son rapport d'activité annuel, permet de constater que les laboratoires lui ont versé 51, 8 millions d'euros, alors que ses recettes s'élèvent à 62 millions d'euros.

En d'autres termes, l'Agence, dont on connaît le rôle déterminant dans le processus de mise sur le marché des médicaments, est financée à 90 % par les laboratoires !

Dans le même temps, la subvention de l'Etat ne cesse de diminuer puisque, en 2003, à la suite de la régulation budgétaire, elle n'a atteint que 4, 9 millions d'euros, soit moins de 10 % du montant total des recettes.

Signalons au passage, pour être complet, que, ses dépenses s'étant établies à 91 millions d'euros, l'Agence a dû prélever environ 30 millions d'euros dans son fonds de trésorerie. C'est dire que l'Etat ne se soucie guère des modalités de son fonctionnement ni de son financement, alors que, je le répète, elle joue un rôle fondamental en matière de politique du médicament.

On peut donc aisément imaginer que nous souhaitions changer cette situation ! Tel est l'objet de l'amendement n° 150, qui tend à couper les liens financiers entre la Haute Autorité de santé aujourd'hui - hier, c'était l'AFSSAPS -, et les laboratoires, en réorientant vers l'Etat la rétribution que doivent ces derniers afin qu'elle soit reversée sous forme de subventions à la Haute Autorité de santé.

Dès lors qu'une institution dont la vocation est notamment d'évaluer le médicament en vue de sa mise sur le marché grâce à une procédure d'autorisation dépend pour son fonctionnement des firmes pharmaceutiques et non de l'Etat, on imagine aisément qu'il lui sera difficile de prendre en considération la dimension de santé publique de sa mission. Car les attributions de l'AFSSAPS hier, comme demain celles de la Haute Autorité de santé, relèvent non pas seulement d'un service rendu aux industriels, mais aussi d'une mission de service public.

Je le répète, dans un contexte où les firmes pharmaceutiques sont de plus en plus concentrées et puissantes, où la concurrence acharnée les presse d'obtenir le plus rapidement possible la mise sur le marché de leurs produits, le mode de financement actuel n'est pas acceptable.

Nous demandons donc que ces agences, grâce à un financement différent, soient plus indépendantes. Car, lorsque nous les avons créées, nous avons oublié qu'il fallait les rendre indépendantes non pas du seul pouvoir politique, mais aussi du pouvoir des laboratoires pharmaceutiques.

Quel est l'avis de la commission ?

Je souhaite d'abord vous faire part de deux considérations.

Tout d'abord, monsieur Fischer, monsieur Autain, les amendements n° 145 et 150, comme d'ailleurs d'autres amendements que nous aurons à examiner et qui sont de la même veine, tendent à supprimer des mesures qui ont été adoptées dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.

Vous comprendrez, mes chers collègues, qu'il est pour nous hors de question de revenir sur des dispositions qui ne sont même pas encore entrées en application. Attendez donc d'en constater les effets avant de vous livrer à la critique du fonctionnement des institutions visées ou des modalités de leur financement !

C'est la raison pour laquelle, sur ces amendements comme sur ceux qui ont un objet similaire, j'émettrai un avis défavorable au nom de la commission, et vous m'excuserez par avance si mon propos est alors un peu lapidaire.

Sur les autres amendements, en revanche, je prendrai bien entendu le temps d'expliquer les raisons pour lesquelles la commission ou bien souhaitera entendre l'avis du Gouvernement avant de se prononcer, ou bien émettra un avis favorable, ou bien demandera à leurs auteurs de les retirer.

Ma seconde considération s'adresse davantage au Gouvernement. Il faut veiller, monsieur le secrétaire d'Etat, à ce que la Haute Autorité de santé soit la plus dynamique possible, car nous avons besoin d'aller vite : elle doit faire preuve d'une réelle productivité. En effet, le succès de la réforme dépendra en partie d'elle et la responsabilité qui lui incombe dans le dispositif global est lourde.

Elle sera composée de personnalités indépendantes, aux connaissances scientifiques incontestables et reconnues, dont nous attendons qu'elles contribuent à la mise en application effective de la réforme, dans les meilleures conditions possibles et le plus rapidement possible. Aussi, monsieur le secrétaire d'Etat, je vous demande de veiller à ce qu'elle dispose des moyens nécessaires pour réaliser un travail aussi rapide qu'efficace.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Je reprendrai en partie l'argumentation de M. le rapporteur : si vous souhaitez que la Haute Autorité puisse travailler efficacement et rapidement, il ne faut pas la priver de moyens. S'agissant d'une institution clé qui vise à améliorer la qualité des soins dans notre pays, je pense que tout le monde peut souscrire à cette appréciation et à cette ambition.

Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

Cela étant, monsieur le rapporteur, après avoir exprimé ces avis, je vous indique que nous donnerons droit à votre demande, parce que nous savons pertinemment que le visage définitif de la Haute Autorité s'est dessiné ici même au Sénat, ...

C'est vrai !

...au travers d'un certain nombre d'amendements prévoyant notamment la reprise des missions de l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, ce qui illustre encore une fois la démarche de qualité qui est la vôtre. Je comprends donc tout à fait votre souci de voir cette Haute Autorité travailler vite et bien.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 145.

M. François Autain. Je voudrais faire observer très amicalement que, si l'argumentation de M. le rapporteur est recevable en ce qui concerne l'amendement n° 145 présenté par M. Fischer, elle ne l'est pas en ce qui concerne le mien.

Et la solidarité ?

Il n'y a pas de godillots chez nous !

Vous essayez d'une façon perfide de semer la zizanie entre nous, mais il n'en est rien, ...

Vous n'y arriverez pas !

... d'autant que les deux amendements ont été défendus ensemble.

L'amendement n° 150 ne visait pas la Haute Autorité en tant que telle - je ne la remettais nullement en question -, mais ses modalités de financement, qui sont exactement les mêmes que celles de l'ancienne Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS.

Je ne remets donc pas en cause une législation que nous viendrions d'adopter. Mon propos concerne une législation beaucoup plus ancienne, qui date de 1997 : il s'agit de corriger une erreur qui a été faite à cette époque et qui a peut-être conduit à sous-estimer l'influence néfaste que pouvaient avoir les laboratoires pharmaceutiques sur l'indépendance de ces agences.

La situation est grave aujourd'hui, parce que ces agences sont devenues, me semble-t-il, les instruments dociles de ceux qui leur fournissent la majorité de leurs subsides : les laboratoires. C'est tout à fait dommageable pour la mission qui est la leur, qui consiste à tester les médicaments que fabriquent ces laboratoires.

Il y a entre ces agences et les laboratoires un lien financier incestueux, anormal, qu'il faudra un jour ou l'autre couper.

Je voulais profiter de ce débat pour en discuter avec vous, mais, après avoir entendu votre réponse, il me semble que vous n'avez pas compris ce que je voulais dire.

Il faut que vous vous prononciez sur ce lien de dépendance, ...

Ce serait mieux !

... car on ne peut pas être juge et partie.

Il faut être clair : restera-t-on sous le joug de l'industrie pharmaceutique ?

Mais non !

Je mets aux voix l'amendement n° 145.

Je mets aux voix l'amendement n° 150.

L'amendement n° 116, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est créé, après l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale, un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Le suivi médical d'une affection de longue durée ne donne pas lieu à un paiement à l'acte à chaque consultation du médecin, mais à un paiement forfaitaire dont le montant est déterminé par conventions, dans le cadre du a) du 12° de l'article L. 162-5. ».

L'amendement n° 117, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa (18°) de l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale est supprimé.

La parole est à Mme Gisèle Printz, pour présenter ces deux amendements.

L'amendement n° 116 vise à mettre fin au paiement à l'acte dans les cas d'affections de longue durée, ou ALD.

Il convient d'envisager un paiement forfaitaire du suivi médical des affections de longue durée, dont les modalités seront définies par conventionnement. Il faut mettre fin à la dérive des dépenses, due notamment à la majoration de 50 % du tarif de la visite des personnes âgées en affection de longue durée.

En effet, 62 % de l'augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002 sont dus aux remboursements des patients en ALD.

S'agissant de l'amendement n° 117, les dépassements d'honoraires sont injustifiables, d'autant plus que la mise en oeuvre du médecin référent n'est pas claire. En pratiquant ainsi, on prétend responsabiliser les patients. En réalité, seuls seront touchés ceux qui ont de faibles revenus. A partir de là, toutes les dérives sont possibles. Les praticiens ne seront-ils pas tentés de privilégier les patients qui leur permettent de pratiquer un dépassement d'honoraires ?

De même, les dispositions retenues instaurent une inégalité de traitement entre médecins spécialistes : ceux qui sont autorisés à effectuer des dépassements d'honoraires et ceux qui ne le sont pas.

Il est aussi à craindre que le projet tel qu'il est énoncé ne conduise à une remise en cause de la codification des actes.

Quel est l'avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

S'agissant de l'amendement n° 116, le Gouvernement émet un avis défavorable parce que, en ce qui concerne les personnes en ALD, on vise avant tout à améliorer la qualité des soins et la prise en charge, avec une meilleure coordination.

Cependant, derrière cet amendement se profile l'idée sous-jacente de la remise en cause de l'un des piliers de l'exercice libéral de la médecine : la tarification à l'acte. Cela a au moins le mérite de la clarté de la part du groupe socialiste, mais nous ne pouvons en aucun cas souscrire à cette vision du système de santé.

Nous pensons pour notre part, que nous pouvons à la fois garantir à la fois l'avenir de notre système de santé et l'exercice libéral de la médecine.

En ce qui concerne l'amendement n° 117, le Gouvernement émet également un avis défavorable, dans la mesure où la coordination des soins qui sera mise en place grâce à la réforme permettra de répondre à toutes les demandes en ce sens.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 116.

Monsieur le secrétaire d'Etat, les deux piliers sur lesquels repose la médecine libérale sont la liberté de choix et la liberté de prescription - que l'on réduit d'ailleurs en ce moment - et non le paiement à l'acte. Le paiement à l'acte n'a jamais fait partie des principes fondamentaux de la médecine libérale, d'autant que nous connaissons déjà quelques entorses en la matière avec le tiers payant.

Je mets aux voix l'amendement n° 116.

Je mets aux voix l'amendement n° 117.

L'amendement n° 14 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-15 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-15. - Les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 du code de la santé publique ainsi que les médecins salariés d'un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du même code sont identifiés par un numéro personnel distinct du numéro identifiant la structure où ils exercent leur activité.

« Ce numéro d'identification figure obligatoirement sur les documents établis en application de l'article L. 161-33 et transmis aux caisses d'assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins qu'ils dispensent. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Cet amendement tend à procéder à l'identification des médecins hospitaliers.

Dans le cadre de la mise en place en 2005 de plusieurs dispositions introduites par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie - le médecin traitant, la participation forfaitaire d'un euro, le dossier médical partagé, la montée en charge de certains projets tels que la tarification d'activités -, il nous est apparu indispensable d'identifier précisément les praticiens hospitaliers.

Or, actuellement, il faut savoir que les organismes d'assurance maladie n'ont aucun moyen de repérer personnellement ces praticiens, puisque les documents qu'ils reçoivent de ces derniers ne permettent que l'identification de l'établissement ou du centre de santé par le numéro du fichier national des établissements sanitaires et sociaux, le FINESS, inscrit sur le protocole inter-régime d'examen spécial, le PIRES, et par le cachet de l'établissement sur les autres imprimés.

Par conséquent, pour faciliter la mise en place des outils de régulation contenus dans la loi du 13 août 2004, une disposition a été introduite dans la loi relative à l'assurance maladie qui permet, en ce qui concerne les arrêts de travail, les prescriptions et les soins de longue durée, d'effectuer des contrôles aussi bien en médecine de ville qu'à l'hôpital.

Afin d'accélérer la mise en place de ces outils de régulation, il nous est apparu opportun de prévoir une identification personnelle et précise des professionnels de santé.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Je comprends tout à fait la motivation de M. le rapporteur, et je considère que cet amendement important apporte des précisions en ce qui concerne l'application de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

Si l'on choisit un médecin traitant à l'hôpital, il importe de pouvoir l'identifier, mais cette mesure concourt aussi - c'est un point important - à la mise en place d'outils identiques en médecine de ville et à l'hôpital.

Cette préoccupation n'est pas tout à fait nouvelle, puisqu'un arrêté de 1998 a déjà introduit cette nécessité d'identification, en médecine de ville comme à l'hôpital.

Cela étant, monsieur le rapporteur, il me semble important, sur un tel sujet, que l'on puisse mener une concertation d'envergure avec l'ensemble des praticiens concernés, car s'ils ont bien compris quel était le sens de la réforme, s'ils ont bien compris que les mêmes problèmes d'identification se posaient à l'hôpital, il n'en reste pas moins qu'il faut mener préalablement cette concertation, car un dispositif juridique existe déjà aujourd'hui qui permettrait, à mon sens, de répondre à votre préoccupation.

Telles sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

La parole est à M. Bernard Cazeau, contre l'amendement.

Je disais tout à l'heure qu'il y a actuellement une belle pagaille chez les praticiens hospitaliers. Avec son amendement, M. Vasselle n'est pas prêt d'arranger la situation !

Les médecins, qu'ils soient hospitaliers ou non, ont un numéro qui leur est attribué par le Conseil de l'ordre. Il faudrait savoir pourquoi ce numéro ne pourrait pas servir dans le cadre de l'hôpital, car il est valable, y compris pour les praticiens hospitaliers ! Ces derniers ont aussi un numéro d'inscription, qu'ils apposent éventuellement sur leur ordonnancier. Le dispositif proposé paraît donc redondant.

Par ailleurs, on sait très bien que, dans les hôpitaux, c'est souvent l'interne qui rédige les ordonnances. S'il n'est pas docteur en médecine - ce n'est pas obligatoirement le cas s'il n'a pas passé sa thèse -, quel numéro va-t-il inscrire sur l'ordonnance ?

Enfin, cette disposition semble prise dans un but de « flicage », il faut le dire ! D'ailleurs, M. le secrétaire d'Etat a bien senti qu'un tel amendement allait provoquer une tempête, puisqu'il a proposé de mener une concertation avec les praticiens concernés.

Mais je voudrais bien savoir comment on va procéder pour déterminer qui fait quoi et vérifier les montants respectifs des prescriptions de médicaments effectuées par les praticiens hospitaliers, alors que les caisses d'assurance maladie, me dit-on, n'ont aucun moyen de repérer les praticiens : elles ne font que payer ! Tout cela me paraît surréaliste et, franchement, je ne comprends pas.

Il me semble préférable de revoir ce problème dans un autre cadre, après concertation avec l'ensemble de la profession.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Nous abordons effectivement un sujet très important qui va soulever un tollé général dans les hôpitaux.

Depuis quelque temps, il semble que les praticiens hospitaliers servent de têtes de Turc !

Pour une fois, nous sommes d'accord !

Oui ! Il faut bien voir comment les choses se passent à l'hôpital, et j'ai de l'expérience en la matière.

M. Cazeau le disait, on peut parfaitement identifier les prescriptions qui y sont faites. En effet, aucune ordonnance ne sort de l'hôpital sans que le nom du chef de service figure à gauche de l'en-tête. Ce dernier est responsable de toutes les prescriptions qui sont faites, que ce soit en matière de transport ou de médicaments.

Certes, il n'est pas dans son service vingt-quatre heures sur vingt-quatre : si nous savons que les trente-cinq heures, dont nous nous avons parlé tout à l'heure, ne correspondent à rien pour les médecins des hôpitaux, nous ne pouvons tout de même pas demander à ces derniers d'être présents en permanence !

Des ordonnances sont donc délivrées par des internes, par des « faisant fonction d'internes » - car, souvent, dans les hôpitaux généraux, il n'y a plus d'internes dans les services - et par des chefs de clinique qui n'ont pas, tous, passé leur thèse.

Avec cet amendement, vous allez faire endosser aux médecins hospitaliers une responsabilité civile et pénale considérable ! Dans cette affaire, le minimum serait, je crois, de mener au préalable une concertation avec eux, comme l'a souhaité M. le secrétaire d'Etat.

Je ne dis pas qu'il n'y a pas d'abus dans les prescriptions, mais encore faudrait-il le démontrer, car vous savez comment les choses se passent dans les services d'urgence.

C'est un bulldozer que vous utilisez pour renverser le « mur » de l'hôpital dont parlait M. Spaeth !Si ! Il s'agit d'un point capital, et je vous promets qu'à la suite de cette affaire les praticiens hospitaliers auront du mal à venir s'asseoir autour d'une table pour discuter !

Personnellement, je ne conteste pas la nécessité d'un contrôle, mais je souhaite qu'on réexamine une telle possibilité et qu'on ne l'instaure pas par le biais de cet amendement, qui a été examiné très rapidement en commission des affaires sociales.

Je dis ma parfaite opposition à cette façon de faire. On parle de concertation, de discussions, mais, depuis quelque temps, on tape - si vous me permettez l'expression - sur les praticiens hospitaliers d'une manière inadmissible.

A ce propos, je précise que notre collègue le professeur Jean-Claude Etienne, qui ne peut pas être présent en cet instant, m'a demandé d'intervenir aussi en son nom.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Effectivement, pour aborder un problème comme celui-là, surtout quand on est un représentant de la majorité, je crois qu'il faut éviter d'agir par la voie d'un amendement, laquelle apparaît inévitablement comme une méthode brutale risquant de créer beaucoup plus de problèmes qu'elle n'en résoudra.

Je comprends bien ce que notre rapporteur, M. Vasselle, a derrière la tête : il s'agit de tenter de contrôler les prescriptions des médecins hospitaliers, qui sont considérables, je suis d'accord avec lui, puisqu'elles représentent 20 % de l'enveloppe des soins de ville.

Toutefois, à la différence, peut-être, de mes collègues, je ferai une distinction entre les praticiens hospitaliers qui exercent dans le cadre de leur activité hospitalière salariale et ceux qui exercent dans le cadre de leur consultation privée, car ces derniers peuvent être considérés comme des médecins libéraux et donc être soumis aux mêmes règles.

Mais il serait encore plus simple d'éviter - vous en avez parlé en évoquant le problème des agrégats - de créer des enveloppes, d'autant qu'on s'aperçoit que la frontière entre ces enveloppes est forcément poreuse. Il est vain, je crois, de vouloir séparer soins de ville et soins à l'hôpital. Il serait préférable d'agir sur les prescriptions hospitalières à travers non pas les prescripteurs, mais les producteurs de médicaments.

Cette voie, quelque peu détournée, me direz-vous, me permet d'aborder la question de la rétrocession hospitalière. Je crois, en effet, que l'on ne résoudra pas ce problème seulement par la prescription.

Je dois reconnaître que le Gouvernement a fait un effort dans ce domaine, puisqu'un amendement provisoire a été publié au mois de juin et que l'on attend un amendement définitif au mois de décembre. Mais il est certain que, si l'on parvenait à diminuer le prix exorbitant des médicaments - à l'hôpital, les nouveautés sont utilisées à l'abri de toute réglementation, puisqu'elles ne sont pas distribuées en officine -, nous ferions un pas vers la réduction de cette part de 20 % qui vous pose problème, monsieur le rapporteur, ce que je comprends très bien.

Il faut savoir - et j'en terminerait par là -, qu'en 1983 la réserve hospitalière, c'est-à-dire les médicaments prescrits à l'hôpital, a augmenté de 30 % en trois ans, puisque cette dépense est passée de 600 millions d'euros à 1, 3 milliard d'euros. A cette cadence-là, il est évident que les finances de la sécurité sociale ne suffiront plus ! Par conséquent, je vous demande d'agir au niveau non plus des prescripteurs, mais des producteurs de médicaments, c'est-à-dire des firmes pharmaceutiques.

Voilà !

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

M. Dominique Leclerc. A ce stade du débat, je pense que le président de la commission des affaires sociales voudra sans doute intervenir.

C'est un bien grand mot !

Je suis étonné des amalgames qui sont pratiqués !

Derrière la prescription, nous posons avant tout le problème de la responsabilité médicale. N'étant pas moi-même médecin, je ne me permettrai pas certaines remarques que seuls ceux qui ont ce diplôme pourraient faire. Toutefois, les prescriptions des médecins, le pharmacien que je suis les subit professionnellement. Et je considère qu'il est inconcevable qu'elles soient anonymes, surtout quand elle vont à l'encontre des grandes règles de la politique de santé que nous sommes en train d'élaborer.

Certains d'entre vous font des médicaments génériques le « sauveur » de la sécurité sociale. Certes, il en faut, mais vers qui vous retournerez-vous, quand ils sont systématiquement rejetés par les médecins hospitaliers, si les prescriptions sont illisibles et anonymes ? La presse dénonce certains abus aujourd'hui, mais vers qui vous retournerez-vous, en cas de falsification d'ordonnances, si le praticien ne peut être identifié ?

On ne peut pas exiger l'application de règles à certains praticiens et non à d'autres ! La responsabilité médicale qui est derrière la prescription ne peut pas être anonyme, d'autant que, dans un service, il y a toujours un médecin responsable, ...

C'est faux !

... même lorsque des intervenants paramédicaux se permettent de rédiger des ordonnances. Par conséquent, je crois que notre rapporteur a raison.

Je rejoins totalement notre collègue François Autain : il n'est pas possible d'imaginer des enveloppes vraiment séparées les unes des autres. Permettez-moi à cet égard de vous lire un extrait d'article : « Selon une étude confidentielle présentée au conseil de surveillance de la CNAM, l'impact des prescriptions hospitalières sur les dépenses remboursées (...) est massif : 18 % de la pharmacie, 16, 5% des arrêts de travail, 51 % des transports, 10 % de la biologie. » Par ailleurs, « le taux d'évolution des prescriptions de pharmacie des médecins hospitaliers - 19 % entre 2002 et 2003 - est trois fois supérieur à celui de l'ensemble des prescriptions - 6, 4 % -, souvent montré du doigt. »

Cela n'a rien à voir !

Par conséquent, l'identification est indispensable non seulement en termes de transparence - on ne peut pas la demander aux uns et pas aux autres -, mais aussi peut-être en termes financiers dans la répartition des enveloppes, ainsi que, surtout, je tiens à le dire, en termes de responsabilité médicale. Cela me paraît essentiel ! L'anonymat est inconcevable.

Il n'y en a pas !

On va appliquer ce système aux pharmaciens !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je n'ai plus grand-chose à ajouter après l'intervention de Dominique Leclerc, qui a dit l'essentiel : si l'on est médecin, c'est que l'on est un être responsable. Lorsque l'on prescrit, on ne transmet pas la prescription sous forme anonyme ou sous le nom de l'hôpital. On assume si, un jour, un problème se pose, car on peut être appelé en responsabilité pénale. Par conséquent, il y a lieu que la prescription ne soit pas anonyme.

L'identification est-elle un élément épouvantable, criminel ? Le médecin libéral que je suis n'a jamais pensé - je n'ai même jamais eu cette idée - qu'il était identifié par un numéro comme un repris de justice ou une personne susceptible de commettre des faits délictueux ! J'ai effectivement un numéro, mais c'est celui sous lequel je suis identifié au conseil de l'Ordre, comme l'a très bien dit Bernard Cazeau.

Cela étant, nous avons jugé qu'il était nécessaire de disposer d'un numéro plus complet pour permettre une meilleure identification du médecin. Cela peut être utile, éventuellement, dans le cas des indemnités journalières, pour lesquelles, en cas d'abus, la loi prévoit que le malade et le médecin pourraient être poursuivis.

Ceux qui, aujourd'hui, sont hostiles à toute identification ne viendront pas se plaindre le jour où c'est le malade qui sera poursuivi et qui devra répondre d'un arrêt de travail abusif, et non celui qui l'aura prescrit ! Vous serez pourtant les premiers à vous plaindre si le cas se présentait...

Par conséquent, je souhaite qu'au moment du vote chacun prenne ses responsabilités. L'identification doit être comprise comme le souhait d'analyser clairement ce qui se passe à l'hôpital. Et je vous ai écoutés : tout à l'heure, à la tribune, vous étiez tous d'accord pour mieux comprendre le fonctionnement à l'hôpital, mais, curieusement, maintenant, vous avez tout oublié !

Non, c'est faux !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous ne voulez plus du tout savoir ce qui s'y passe vraiment ni connaître les habitudes de prescriptions !

Vous ne m'avez pas écouté !

Personne n'a parlé aujourd'hui d'abus ! Nous souhaitons simplement affirmer avec Dominique Leclerc qu'il n'y a aucune honte à traiter de la même façon tous les médecins. Il n'y pas, parmi eux, des « sur-médecins » et des « sous-médecins » !

L'arrêté de 1998 prévoyait d'ailleurs que l'identification s'appliquerait à tous les médecins. Mais, curieusement, il n'a été mise en oeuvre que pour les médecins libéraux. Pourquoi ?

Enfin, pardonnez-moi, monsieur le secrétaire d'Etat, mais, lorsque vous nous dites qu'il suffit d'engager une concertation et de voir si l'on appliquera ensuite la mesure aux praticiens hospitaliers, cela n'a, à mon avis, pas beaucoup de sens. Il faut au contraire rappeler dans la loi le principe selon lequel tout médecin doit, à partir du moment où il prescrit, pouvoir être identifié, car il s'agit d'un acte majeur. C'est même l'un des actes humains les plus importants, car, ce faisant, le médecin détient la possibilité d'agir sur la santé, et il est responsable de la vie des autres.

Une fois inscrit ce principe dans la loi, la liberté sera donnée au ministre d'engager - parce que cela ne se fera pas en un jour - la concertation nécessaire pour l'application de son arrêté, qui, je le rappelle, date de six ans !

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je voudrais, après les différents propos qui ont été tenus - et pas seulement après l'intervention du président About -, rappeler la position que j'exprimais tout à l'heure.

Il y a, bien évidemment, accord sur le principe.

Il faut donc adopter l'amendement !

Sans même remonter six ans en arrière, monsieur le président de la commission, permettez-moi de rappeler ce que nous avons fait il y a quelques mois.

J'étais présent à vos côtés, ici même, dans cet hémicycle, lors de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie. Nous avions alors insisté sur l'articulation et la coordination nécessaires entre la médecine de ville et l'hôpital, pour faire en sorte que les mêmes pratiques s'appliquent partout.

Je pensais avoir été clair alors, et je vous remercie de me donner l'occasion d'être plus explicite maintenant.

Il importe effectivement de savoir qui soigne qui, qui prescrit quoi, et qui prescrit quoi à qui.

C'est tout le problème !

On ne parle pas d'autre chose !

Nous sommes d'accord sur ces principes, qui doivent s'appliquer bien évidemment en médecine de ville mais également à l'hôpital.

Très bien !

En outre, il ne faudrait pas caricaturer les propos des uns et des autres. Il s'agit non pas de surveillance, mais tout simplement de transparence.

Exactement !

Absolument !

Cela étant, sans avoir moi-même l'expérience de la pratique hospitalière ou de la pratique libérale, je voudrais tout de même rappeler que l'hôpital a une spécificité, qui n'aura échappé à personne, par rapport à la médecine de ville : l'hôpital fonctionne plus souvent avec des pratiques collectives et privilégie le travail en équipes. Telle est la réalité.

Très bien !

Il est donc évident que la proposition de la commission, si elle était adoptée, aboutirait à modifier un certain nombre de comportements. Or il n'est pas question de refuser une telle évolution, alors même que c'est la philosophie de base de la réforme de l'assurance maladie.

Absolument !

Toutefois, sur un point aussi important, le Gouvernement a bien précisé son accord sur le principe, tout en s'interrogeant sur la méthode. En effet, les pratiques collectives étant, en quelque sorte, le corollaire de la pratique hospitalière, il nous semblait important d'engager cette concertation à froid et au fond.

C'est tout simplement dans cet état d'esprit que le Gouvernement a choisi de s'en remettre à la sagesse de la Haute Assemblée.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Cette explication de vote sera presque de ma part un rappel au règlement, car nous en avons assez de subir les leçons de morale et les amalgames de M. le président de la commission des affaires sociales.

Il faudra vous y habituer !

Personne n'a dit, ici, qu'il ne fallait pas faire d'économies !

Je n'ai pas parlé d'économies !

Mais si ! J'ai bien entendu ce que vous avez dit !

Non !

Permettez-moi tout de même de vous répondre !

Ne faites pas d'amalgames !

Nous avons simplement dit que non seulement le système préconisé par M. Vasselle créera un doublon, mais qu'il sera aussi inapplicable dans certains cas. En effet, la plupart des médecins et praticiens hospitaliers auront deux numéros d'identification : lequel choisiront-ils ? De plus, le système deviendra inapplicable lorsque la prescription émanera des collaborateurs du chef de service, lequel, comme l'a souligné M. Barbier, restera le seul responsable.

Il sera impossible de poursuivre en justice un interne des hôpitaux au motif qu'il aura prescrit ce que lui ont demandé les cinq ou six praticiens hospitaliers qui l'encadrent ! En outre, comment appliquer le système proposé en médecine des urgences, notamment avec les médecins du SAMU ?

Ce que vous souhaitez instaurer est donc totalement irréalisable. Je ne comprends pas qu'un médecin puisse s'exprimer ainsi !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Monsieur Cazeau, ce que vous dites est faux. Vous oubliez simplement que tous les médecins sont appelés quelquefois à intervenir en urgence. A chaque fois, leur numéro d'identification figure sur les ordonnances qu'ils rédigent !

Les internes sont dans la même situation que les étudiants de cinquième ou sixième année qui assurent des remplacements. Pour avoir moi-même connu cette situation, je peux vous dire qu'ils agissent sous la responsabilité de leur patron, c'est-à-dire le médecin lui-même.

C'est ce qu'a dit M. Cazeau !

Je n'ai jamais dit le contraire !

Je mets aux voix l'amendement n° 14 rectifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 38 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 6.

L'amendement n° 97, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est inséré dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-5-16 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-16. - Notamment pour qu'ils puissent consulter et enrichir le dossier médical personnel de leurs patients, les médecins mentionnés à l'article L. 61551 du code de la santé publique disposent annuellement d'un crédit personnel destiné à l'acquisition et à la maintenance d'un ordinateur personnel avec logiciel de bureautique et accès Internet. Les structures dont ils dépendent et au sein desquelles ils exercent leur assurent un accès Internet avec une bande passante équivalente à celle des fournisseurs grand public d'accès Internet à haut débit. Le financement est assuré par le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Il s'agit de permettre aux professionnels de santé exerçant au sein des établissements hospitaliers d'être équipés d'ordinateurs et d'un matériel bureautique adaptés, afin de pouvoir accéder au dossier médical personnel. Or, comme je l'ai dit au cours du débat, ce n'est pas le cas aujourd'hui.

M. le secrétaire d'Etat a précisé tout à l'heure qu'un crédit destiné aux systèmes d'information avait été prévu dans le cadre du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. Par conséquent, cet amendement devrait être accepté !

Quel est l'avis de la commission ?

Nous comprenons tout à fait la démarche proposée par notre collègue Marie-Thérèse Hermange. Nous souhaitons toutefois connaître l'avis du Gouvernement avant de nous prononcer.

Certes, Mme Hermange a raison de soulever le problème, car il est sans aucun doute indispensable de mettre à niveau l'équipement informatique des établissements hospitaliers. Pour ce faire, elle propose d'attribuer une dotation personnelle à chacun des médecins exerçant dans ces établissements. S'il est normal que les médecins concernés bénéficient d'un matériel adapté, encore faudrait-il que celui-ci soit prévu dans le cadre d'un équipement global, de manière à permettre un fonctionnement en réseau et éviter ainsi les effets pervers liés à des équipements individuels.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Madame le sénateur, le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Bien évidemment, le dossier médical personnel a vocation à s'appliquer à l'hôpital comme en médecine de ville, et c'est d'ailleurs l'un des outils privilégiés pour assurer la coordination entre ces deux secteurs.

Or nous sommes en train de construire, avec l'ensemble des acteurs concernés, toute une démarche autour du dossier médical personnel. Le cahier des charges est en voie d'élaboration, afin qu'un appel d'offres puisse être passé au tout début de l'année prochaine.

Par conséquent, l'adoption de votre amendement reviendrait à court-circuiter une telle démarche. Nous sommes tous d'accord pour doter les médecins des moyens nécessaires à la consultation et à l'alimentation du DMP. Pour autant, il faut, me semble-t-il, laisser la place à la démarche que nous entreprenons, qui est fondée sur le dialogue entre tous les acteurs, sans exception.

En outre, madame le sénateur, les investissements prévus dans le plan « Hôpital 2007 » incluent un volet « systèmes d'information », ce qui permettra notamment aux établissements de moderniser leurs équipements.

Le dossier médical personnel est l'un des outils essentiels pour lutter contre le cloisonnement, qui est l'un des maux de notre système de santé, et la démarche que nous avons entreprise est fondée sur le dialogue et la concertation.

Dans ces conditions, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Madame Hermange, l'amendement n° 97 est-il maintenu ?

Monsieur le secrétaire d'Etat, dans la mesure où le financement des systèmes d'information fera l'objet d'un crédit du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, pourquoi ne pas permettre d'affecter ce crédit à chaque médecin hospitalier au sein des établissements ? Or, actuellement, ce n'est pas le cas.

Si vous en étiez d'accord, je serais même prête à rectifier mon amendement en supprimant le mot « personnel »...

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

Madame le sénateur, ce pas simplement un problème rédactionnel : il s'agit ne pas contrecarrer la démarche que nous avons engagée.

Si vous voulez savoir si les fonds existent, la réponse est oui. Si vous voulez savoir si ces fonds sont importants, la réponse est oui : ils sont prévus dans le volet « investissements » du plan « Hôpital 2007 ».

Par votre amendement, vous souhaitez engager vous-même, d'ores et déjà, la démarche sur le DMP à l'hôpital, alors que nous sommes en train de l'élaborer avec tous les acteurs, qu'ils soient hospitaliers ou libéraux.

Par conséquent, si vous avez confiance en la concertation avec les acteurs pour mettre en place le meilleur système possible, vous devriez accepter de retirer votre amendement.

Dans ces conditions, je retire l'amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 97 est retiré.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 149, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement vise à supprimer la contribution d'un euro instituée par la réforme de l'assurance maladie qui a été votée l'été dernier.

L'article 20 de la loi relative à l'assurance maladie institue une contribution forfaitaire fixée initialement à un euro pour chaque acte médical. Le montant de ce forfait non remboursable n'étant pas précisé dans le projet de loi, on peut penser qu'il pourrait être, à l'avenir, multiplié par deux, trois ou quatre, comme l'a été le forfait journalier.

Ce montant sera d'abord fixé à un euro par décret, puis déterminé ultérieurement - c'est là le danger - par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Si le déficit se creuse, on piochera dans la poche des assurés sociaux, c'est-à-dire du plus grand nombre. Certes, je force un peu le trait

On peut en effet s'inquiéter du devenir de ce forfait. Quoi qu'en disent ses défenseurs, il n'a aucune vocation à responsabiliser les assurés, à susciter chez les Français une prise de conscience du coût de la santé, comme si ces derniers, d'ailleurs, n'avaient pas l'occasion de constater par eux-mêmes le prix élevé de certaines prestations médicales et de certains médicaments !

Rappelons tout de même que, actuellement, une partie de la population française ne consulte pas de médecin, faute de moyens financiers. Or les assurés sociaux, qui supportent pourtant un certain nombre de charges, sont considérés comme des consommateurs aveugles et intempérants qu'il faut sevrer par tous les moyens.

Auriez-vous oublié, monsieur le secrétaire d'Etat, que les assurés sociaux cotisent ? Et dois-je vous rappeler que, si l'assurance maladie prend en charge 76 % des dépenses et les organismes complémentaires 12 % d'entre elles, il reste à la charge des assurés environ 11 % des dépenses ? Cette dernière part, qui est loin d'être négligeable, n'est malheureusement pas prête de diminuer avec le système que vous mettez en place.

Dans ces conditions, vous ne pouvez prétendre plus longtemps que la gratuité de la médecine est, en quelque sorte, à l'origine du déficit de l'assurance maladie. La participation d'un euro, qui sera à la charge du patient, s'ajoute d'ailleurs à toutes les autres mesures déjà prévues et qui sont de nature à pénaliser lourdement les assurés.

Permettez-moi de rappeler que les recettes nouvelles que vous prévoyez sont très déséquilibrées : sur un total de 5 milliards d'euros, les entreprises ne sont mises à contribution qu'à concurrence de 780 millions d'euros !

Mais non !

Mais si !

Par ailleurs, le forfait d'un euro, susceptible d'être augmenté à tout moment, pénalisera les personnes dont les faibles revenus dépassent cependant le plafond permettant d'accéder à la CMU.

C'est scandaleux !

Aussi modique soit-elle, cette contribution est un obstacle supplémentaire à l'accès aux soins et à la prévention du risque mineur qui, s'il est négligé, peut dégénérer et devenir beaucoup plus coûteux à prendre en charge.

On revient au Moyen Age !

Toutes les associations qui travaillent avec les personnes les plus fragiles nous le disent, cette mesure pénalisera aussi les personnes qui sont contraintes, à leur corps défendant, à une consommation importante de soins. Je pense en particulier aux consultations de suivi, s'agissant notamment des personnes atteintes d'une affection de longue durée.

La responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de leur participation financière. A ce titre, il n'est pas acceptable qu'un usager qui souscrit aux mesures proposées concernant la qualité et la coordination des soins - je pense au dossier médical personnel, au médecin traitant ou au protocole de soins - soit considéré comme un gaspilleur potentiel ou un irresponsable et qu'il s'acquitte, en outre, d'une telle participation.

Monsieur Fischer, permettez-moi de vous faire remarquer que vous avez dépassé votre temps de parole !

Je vous prie de m'excuser, monsieur le président, mais cet amendement me semble très important.

C'est toujours le cas !

Tout est important !

L'amendement n° 123, présenté par MM. Cazeau, Desessard et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Cet amendement tend également à supprimer la participation d'un euro qui a été instaurée, pour chaque consultation, par la loi du 13 août 2004.

Je reprendrai certains arguments de notre collègue Guy Fischer pour justifier cette proposition.

Tout d'abord, cette mesure n'est en rien dissuasive ; elle est purement financière. En effet, la responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de mesures financières.

Ensuite, il n'est pas normal qu'un usager qui souscrit aux mesures de qualité et de coordination des soins soit considéré comme un gaspilleur de soins ou un usager irresponsable et qu'il doive, en plus, acquitter une telle participation

Par ailleurs, cette mesure, qui sera invisible pour les utilisateurs de la carte Vitale, ne contribuera en rien à la baisse de la demande de soins.

Cet effort pèse uniquement sur les usagers. Or leur responsabilisation exige un préalable, à savoir l'égalité de traitement de tous les acteurs, usagers et professionnels de la santé. En l'occurrence, ce n'est pas le cas.

Enfin, rien ne nous indique que cette participation, qui est aujourd'hui d'un euro, n'augmentera pas au gré des déficits de la sécurité sociale.

Comme le forfait hospitalier !

Nous avions dénoncé cette mesure lors de la discussion de la loi du 13 août 2004, car elle est économiquement inefficace et socialement injuste. En effet, pour bien des usagers, notamment pour les personnes les plus défavorisées, elle n'est pas seulement symbolique.

L'amendement n° 166, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa du II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale est supprimée.

La parole est à M. François Autain.

Pour tenter d'obtenir, de la part de la commission et du Gouvernement, une réponse moins laconique que celle qui consiste à dire que cet amendement a pour objet de revenir sur une disposition de la loi relative à l'assurance maladie, je me retrancherai derrière les propos du président du syndicat des biologistes, auprès duquel j'ai pris l'engagement de déposer ledit amendement, en réponse à la lettre qu'il m'a adressée le 5 août dernier et dont je vais vous donner lecture.

« Monsieur le sénateur, en tant que président du syndicat des biologistes, j'ai suivi avec attention les débats qui se sont déroulés au Sénat sur le projet de réforme de l'assurance maladie.

« Déplorant l'application de la franchise d'un euro aux actes de biologie médicale, actes prescrits par le médecin et sur lesquels le patient n'a que peu de maîtrise, je tenais à saluer votre amendement n° 436. » Il est normal, monsieur le secrétaire d'Etat, que je salue les rares personnes, dont vous ne faites pas partie, qui nous félicitent au sujet des amendements que nous déposons !

« La maîtrise des dépenses de biologie doit se faire par le biais d'une prescription pertinente, objectif que nous poursuivons dans une démarche interprofessionnelle, en particulier par le biais de référentiels de prescription rédigés entre professionnels sous l'égide de l'ANAES. Cette démarche est déjà bien engagée.

« Pour en revenir à la franchise d'un euro, nous sommes toujours dans l'ignorance des modalités d'application de cette mesure. Frappera-t-elle l'acte ou la prescription, les transmissions d'analyses ? A ce jour, ... » - cette lettre date du 4 août dernier, et la situation a pu évoluer - « ... nos interventions répétées auprès du ministère de la santé sont restées sans réponse.

« C'est pourquoi je regrette que votre tentative d'exclure les actes de biologie médicale de la contribution forfaitaire n'ait pas été suivie par le Gouvernement. »

Bien sûr, j'ai immédiatement répondu au président du syndicat des biologistes que je redéposerais cet amendement dès que l'occasion se présenterait, en espérant que, entre temps, le Gouvernement aurait changé d'avis. Nous allons donc voir si c'est le cas ce soir !

L'amendement n° 82, présenté par MM. Godefroy et Cazeau, Mmes Campion et Demontes, MM. Desessard et Domeizel, Mmes Le Texier, Printz, San Vicente, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 322-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 322-4. - La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 3222 du présent code n'est pas exigée pour ses ayant droit mineurs ainsi que pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 8611 et pour les bénéficiaires du Livre IV du présent code.

« La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 322-2 n'est pas exigée lorsque les actes ou consultations, y compris les actes de biologie, sont en lien avec la compensation d'un handicap. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Il s'agit d'un amendement complémentaire aux amendements n° 149, 123 et 166.

Au sujet de la contribution forfaitaire d'un euro, je souhaite évoquer plus précisément la situation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Nous l'avons déjà dit, la franchise d'un euro par acte médical est, selon nous, une mesure à la fois injuste et inefficace, qui pénalise les malades les plus défavorisés.

Les victimes du travail bénéficient d'un droit à réparation et d'une prise en charge relevant non pas de l'assurance maladie, mais de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, qui est financée par les entreprises.

Par ailleurs, la législation spécifique dont relèvent ces victimes prévoit qu'elles doivent bénéficier de la gratuité des soins.

Les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles sont déjà pénalisées par le caractère forfaitaire de la réparation qui leur est servie, ce qui les conduit à financer une partie des soins nécessités par leur état.

La franchise d'un euro par acte médical revient à mettre à contribution les victimes du travail pour des soins nécessités par des accidents ou des maladies imputables aux entreprises.

Au surplus, cette disposition ne dégagera aucune économie pour l'assurance maladie. Elle profitera aux seuls employeurs, qui financent la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Elle constitue une pénalisation supplémentaire des victimes du travail, qui sont déjà les seules à ne pas être intégralement indemnisées de leur préjudice.

Aussi, monsieur le secrétaire d'Etat, j'aimerais, pour le moins, que vous puissiez émettre un avis favorable sur cet amendement n° 82.

Très bien !

L'amendement n° 122, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour ses ayant droits mineurs » sont insérés les mots : «, pour les bénéficiaires de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre en consultation pour les raisons leur donnant droit à ce bénéfice »

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement, qui est beaucoup plus précis que les amendements précédents, vise à exonérer de la participation forfaitaire par feuille de soins les personnes titulaires d'une pension militaire d'invalidité, sur le principe du dispositif existant pour l'exonération totale du forfait hospitalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

Quel est l'avis de la commission ?

Chers collègues de l'opposition, vous ne vous étonnerez sans doute pas de l'avis défavorable émis par la commission sur les amendements n° 149, 123, 166 et 82, qui tendent à revenir sur des dispositions qui ont été adoptées dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.

Je me suis exprimé tout à l'heure sur un autre amendement déposé par M. Fischer et je ne m'étendrai donc pas sur ce sujet, car vous connaissez notre position.

Par ailleurs, la commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 122, qui vise à exonérer de la participation forfaitaire par feuille de soins les personnes titulaires d'une pension militaire d'invalidité.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Pour la clarté des débats, j'évoquerai tout d'abord l'amendement n° 122.

Monsieur Desessard, au-delà de la discussion que nous aurons sur le forfait d'un euro, je vous rappelle que l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité prévoit déjà que les bénéficiaires d'une pension militaire d'invalidité ont droit à des soins gratuits assurés et payés par l'Etat et non pas par l'assurance maladie pour les actes en lien avec leur infirmité.

Dans ce cas, ces personnes ne sont pas soumises au paiement de la contribution forfaitaire d'un euro. L'amendement n° 122 est donc sans objet et le Gouvernement en demande le rejet.

S'agissant des amendements n° 149, 123, 166 et 82, et bien que M. Fischer ait usé d'une liberté qu'il refuse dans le cadre de la médecine, à savoir le droit à dépassement - il est vrai qu'il s'agissait dans son cas de son temps de parole

Un tel forfait n'est pas une franchise. Il est vain de jouer sur les mots et de caricaturer cette mesure, puisque les Français, pour leur part, ont bien compris qu'il ne s'agissait ni de les sanctionner ni de restreindre l'accès aux soins.

Même si vous ne croyez pas le membre du Gouvernement que je suis, n'oubliez pas que le Conseil constitutionnel a été particulièrement explicite sur cette mesure, puisqu'elle faisait en partie l'objet d'un recours, en affirmant très clairement qu'il n'existait pas d'entrave à l'accès aux soins.

En revanche, il a été bien précisé que cette contribution d'un euro ne devait pas devenir une entrave à l'accès aux soins. C'est une première garantie : contrairement à ce que voudraient nous faire croire ceux qui alimentent un sentiment de peur, ce forfait ne dépassera pas la somme d'un euro. Le Président de la République l'a dit, le Conseil constitutionnel l'a précisé.

Par ailleurs, mesdames, messieurs les sénateurs, cet euro ne peut pas être pris en charge, dans notre esprit, par les organismes complémentaires, ce qui signifie qu'aucun dispositif insidieux ne pourra permettre, au fur et à mesure, d'en transférer la charge.

La visibilité de ce forfait est parfaite, car il ne s'agit pas d'une mesure financière : n'oublions pas que le bénéfice engendré par cette mesure n'atteindra que 680 millions d'euros, alors que le plan représente 15 milliards d'euros !

Il s'agit avant tout d'une mesure de sensibilisation destinée à montrer que, si notre santé n'a pas de prix, elle a néanmoins un coût.

Ce forfait sera perçu pour chaque acte.

Enfin, concernant le syndicat des biologistes, monsieur Autain, je rappelle que la correspondance dont vous nous avez fait part remonte au 5 août dernier. Or j'ai rencontré pour la dernière fois, avec les membres de mon cabinet, le président du syndicat des biologistes le 25 octobre dernier, car nous sommes effectivement en train de discuter des modalités d'application du plafonnement du forfait d'un euro, qui n'a bien évidemment pas vocation à pénaliser les Français qui souffrent le plus.

Afin que chacun comprenne ce que représente cette mesure - les sondages montrent d'ailleurs avec constance, depuis plusieurs mois, que les Français, quant à eux, en ont bien compris l'utilité et le sens -, je rappelle que nous allons en moyenne sept ou huit fois chez le médecin dans l'année et que cette charge représentera donc au maximum 0, 70 euro par mois. Il était important de ramener les choses à leur juste proportion !

C'est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 149.

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 6 et les amendements n° 123, 166, 82 et 122 n'ont plus d'objet.

L'amendement n° 147, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans la première phrase du 1 de l'article 231 du code général des impôts, après les mots : « et de leurs groupements » sont insérés les mots : « des établissements publics de santé »,

II. - Le taux applicable à l'impôt sur le bénéfice des sociétés est relevé à due concurrence.

L'amendement n° 146, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 1 de l'article 279-0 bis du code général des impôts est complété par les mots suivants : « et sur des locaux appartenant à des établissements publics de santé »

II. - Le taux de l'impôt sur les sociétés est relevé à due concurrence.

La parole est à M. Guy Fischer, pour défendre ces deux amendements.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, à la suite du vote qui vient d'intervenir et pour vous être agréable je présenterai en effet les deux amendements en même temps, pour me repentir.

Ces amendements de notre groupe procèdent d'une de nos positions constantes.

On ne peut en effet regretter la dérive des comptes de l'assurance maladie, et singulièrement des dépenses hospitalières, sans tenir compte de l'existence de coûts fiscaux induits par les activités concernées, et ce au moins à deux titres. Etablissements publics, les hôpitaux sont soumis à la taxe sur les salaires et sont, en matière de taxe sur la valeur ajoutée, considérés comme des consommateurs ordinaires.

Il en résulte, de fait, une importante ponction fiscale sur l'enveloppe globale des établissements, ponction qui obère leur capacité à rendre un service de qualité aux patients, et contraint de fait la sécurité sociale à financer indirectement l'Etat en couvrant cette charge fiscale.

Ces deux amendements visent donc, d'une part, à réduire le taux de TVA pratiqué sur les travaux d'équipement effectués dans l'enceinte des établissements hospitaliers et, d'autre part, à dispenser ces établissements du règlement de la taxe sur les salaires.

C'est donc dans un souci de réduction sensible de la charge fiscale induite et indue imposée aux établissements hospitaliers que nous vous invitons à adopter ces deux amendements.

Très bien !

Quel est l'avis de la commission ?

Est-il utile que je vous fasse part de l'avis défavorable de la commission sur les amendements n° 147 et 146 ?

Monsieur le rapporteur, vous ne souhaitez pas connaître l'avis du Gouvernement ? Pourtant, s'agissant de la taxe sur les salaires, M. Gouteyron avait...

Dans son intervention au cours de la discussion générale, M. Gouteyron avait en effet abondé dans votre sens, monsieur Fischer, et vous allez maintenant entendre l'avis du Gouvernement. Pour ma part, je viens de vous donner l'avis de la commission.

Merci, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela étant, le vote qui vient d'intervenir ayant été à la hauteur de vos souhaits, tous les espoirs vous sont permis !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

L'amendement n° 147 est fiscalement impossible à mettre en oeuvre, car ce que vous proposez, monsieur Fischer, représente deux milliards d'euros.

Quant à l'amendement n° 146, il est juridiquement impossible à appliquer, car une directive européenne encadre les conditions d'accès à la TVA. Ce qui est possible pour certains établissements considérés comme des substituts de domicile n'est bien sûr pas possible pour les hôpitaux !

Dans ces conditions, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 147.

Je mets aux voix l'amendement n° 146.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, j'indique dès à présent que la commission demandera une deuxième délibération de l'article additionnel introduit tout à l'heure dans le projet de loi après l'adoption, grâce à une astuce, de l'amendement n° 149. En effet, certains sénateurs attendaient dans le couloir l'instant où nous allions nous prononcer et n'ont rejoint l'hémicycle qu'au moment du vote. Mais le texte adopté est contraire aux intentions du Sénat

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour un rappel au règlement.

Qu'il me soit permis de faire observer à M. le président de la commission des affaires sociales que l'amendement n° 149 n'a pas été adopté grâce à une « astuce » ! En effet, les sénateurs entrent et sortent librement de l'hémicycle, ...

Absolument !

...et cela vaut d'ailleurs aussi pour les membres de la majorité sénatoriale. Nous l'avons constaté à de nombreuses reprises, et nous le constaterons sans doute encore au cours de la soirée.

Cela dit, j'enregistre - et c'est l'essentiel - que le prélèvement d'un euro aura momentanément été supprimé par le Sénat. Mais, comme la commission des affaires sociales demandera une deuxième délibération, nous aurons l'occasion de débattre à nouveau de cette mesure !

Je saisis l'occasion de l'examen de cet article pour attirer votre attention, monsieur le secrétaire d'Etat, sur la fermeture annoncée de l'hôpital René Muret-Bigottini, en Seine-Saint-Denis - cet établissement accueille des personnes âgées pour des longs séjours et des soins de suite et de réadaptation -, et son remplacement par un « comité local d'information et de coordination ».

Cette annonce a été faite en dehors de toute procédure de consultation. En effet, ni la commission de surveillance ni les élus du personnel, de la localité, du département ou de la région n'ont été consultés.

Après l'annonce de la fermeture définitive des lits de long séjour - qui devait être temporaire pour permettre la rénovation de ce service -, c'est au tour de l'hôpital de jour d'être menacé et, avec lui, la capacité de prise en charge médicale des personnes âgées, s'agissant notamment de leur accompagnement en hospitalisation à domicile.

Cette fermeture est d'autant plus inacceptable que le département de la Seine-Saint-Denis subit déjà depuis de nombreuses années une pénurie en termes de moyens médicaux pour faire face aux besoins des personnes âgées.

La sous-dotation sanitaire et médicale de ce département est, vous le savez, fort préoccupante au regard des difficultés sociales d'une partie importante de la population et des besoins en matière de santé que cela implique.

Je m'oppose donc avec force à ce projet et je souhaiterais obtenir de votre part, monsieur le secrétaire d'Etat, l'assurance que les moyens nécessaires à la capacité d'accueil et d'accompagnement de qualité dont doivent pouvoir bénéficier les personnes âgées de ce département sont effectivement garantis.

Je vous remercie de votre réponse.

Très bien !

Je suis saisi de dix-sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 151, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

L'article 6 est une disposition supplémentaire de maîtrise médicalisée des dépenses de santé de l'assurance maladie, combinant à la fois la loi de réforme de l'assurance maladie et les dispositions en matière de tarification à l'activité des établissements de santé contenues dans le plan « Hôpital 2007 ».

La discussion de cet article nous donne une excellente occasion d'alerter nos concitoyens sur les mesures que vous mettez en place et, surtout, sur leurs conséquences.

Sous couvert de rationalisation des dépenses de santé, ces réformes, en mettant la pression sur les budgets et les malades, vont renforcer les disparités entre hôpitaux.

Tout d'abord, concernant les malades, en poursuivant dans le sens du recul imposé par la loi relative à l'assurance maladie votée cet été, vous autorisez la majoration de la participation demandée aux malades qui auraient pu bénéficier d'une consultation ou d'actes médicaux sans avoir choisi un médecin traitant ou sans être passés préalablement par leur médecin traitant. Le niveau de prise en charge des assurés sociaux et de leurs ayants droit sera donc moins élevé lorsqu'ils bénéficieront de prestations médicales hospitalières qui n'auront pas été préalablement cadrées.

Toutefois, vous avez exclu de cette majoration certains actes ou prestations délivrés dans le cadre d'un protocole de soins, de visites effectuées dans le cadre de l'activité libérale du praticien, ou en cas d'urgence.

Mais, malgré ces précautions, vous ne l'ignorez sans doute pas, monsieur le secrétaire d'Etat, les conditions que vous imposez vont déboucher sur une baisse de la prise en charge de certaines catégories de la population. Il en est ainsi des femmes, qui rencontrent de plus en plus de difficultés pour trouver un gynécologue et qui se tournent alors vers l'hôpital. Il en est également ainsi des personnes âgées, qui recourent à l'hôpital compte tenu de leurs pathologies et de la prise en charge que celles-ci impliquent.

Vous n'ignorez pas non plus que ce sont les catégories sociales les plus précaires qui, faute de moyens, recourent à l'hôpital pour se soigner, car le coût immédiat de cette prise en charge est bien inférieur au coût de la médecine de ville.

D'emblée, il est clair que les hôpitaux situés dans ces bassins de vie défavorisés ne pourront transférer leurs malades vers le secteur privé d'hospitalisation. Pour ma part, étant le conseiller général des Minguettes, je vois bien ce qui est en train de se passer !

Ces réformes sont une étape supplémentaire vers une privatisation totale de l'offre de soins hospitalière.

Absolument !

L'amendement n° 152, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Vous l'avez bien compris, j'ai prévu un certain nombre d'amendements de repli.

Le paragraphe I de l'article 6 précise les règles relatives à la prise en charge et à la fixation du tarif des consultations réalisées à l'hôpital public ainsi que dans les établissements de santé privés à but non lucratif

Il est clairement expliqué que ces dispositions ne s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité libérale, lesquels sont soumis aux règles de tarification et de dépassement fixées pour la médecine de ville.

Non seulement cet article consacre l'activité libérale au sein de l'hôpital public, mais il exclut ces activités privées du champ des prestations effectives de l'hôpital. Cela a donc pour conséquence de diminuer les ressources des établissements, calculées dorénavant sur la base des actes effectivement réalisés dans l'année.

Comment tolérer qu'une activité privée qui se déroule au sein d'un établissement public et qui bénéficie donc des services et des équipements de ce dernier puisse bénéficier d'un statut privilégié ?

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 48 est présenté par M. P. Blanc et Mme Hermange.

L'amendement n° 70 rectifié est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 217 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 1° de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« 1° Les activités de psychiatrie exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 1741 ;

« 1°bis Les activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 1741 ; »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour défendre l'amendement n° 48.

Cet amendement vise à promouvoir la transparence dans les engagements financiers concernant une discipline en difficulté, la psychiatrie

En effet, les restructurations fortes liées à la mise en place de la tarification à l'activité en médecine-chirurgie-obstétrique, ou MCO, conduisent à des réaménagements sensibles de ces disciplines qui sont en recul, avec pour corollaire une augmentation des capacités de soins de suite et de réadaptation, les SSR. Or cette recomposition doit légitimement être soutenue par des transferts de l'enveloppe MCO vers celle des SSR, et non par un amoindrissement relatif de l'enveloppe budgétaire destinée à la psychiatrie.

Cette crainte est renforcée par le report d'année en année de la mise à l'étude concertée de programmes gouvernementaux concernant cette discipline.

Nous vous proposons donc un amendement de transparence - auquel Paul Blanc est également très attaché -, tendant à rendre meilleures la lisibilité et la traçabilité des arbitrages collectifs, en érigeant pour 2005 deux ONDAM séparés : psychiatrie d'une part, soins de suite et de réadaptation d'autre part.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 70 rectifié.

Puisque cet amendement est identique à l'amendement n° 48, je ne recommencerai pas la démonstration que vient de faire Mme Hermange. Nous souhaitons nous aussi, à travers cet amendement, ne pas pénaliser la psychiatrie.

La parole est à M. Jean-Jacques Jégou, pour présenter l'amendement n° 217.

Pour ne pas faire perdre du temps à la Haute Assemblée, je dirai simplement que cet amendement, identique aux deux précédents, vise à éviter la dérive que Mme Hermange et M. Cazeau ont soulignée.

L'amendement n° 49 rectifié, présenté par M. P. Blanc et Mme Hermange, est ainsi libellé :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le premier alinéa de l'article L. 6145-1 du code de la santé publique est complété par les mots :

« sauf en ce qui concerne les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 61412 du code de la santé publique, et les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 61112 du code de la santé publique lorsqu'elles constituent les activités exclusives des établissements de santé, pour lesquels il est transmis au plus tard le 31 octobre de l'année précédent l'exercice budgétaire concerné ».

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Les hôpitaux locaux ne sont pas concernés par la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, conformément à l'article L. 162-22-16 du code de la sécurité sociale.

Les exigences de l'aménagement du territoire sanitaire et social et les limites statistiques de l'application du programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers, le PMSI, à des entités de taille modeste conduisent à un financement de ces établissements par la voie d'une dotation globale de financement, même si ces établissements doivent obligatoirement apporter leur contribution informative en documentant le PMSI, à l'instar des autres structures accomplissant des activités de médecine.

De ce fait, il n'y a pas lieu d'attendre la parution des tarifs applicables pour organiser la campagne budgétaire de ces établissements, et il est proposé d'harmoniser la date de transmission avec celle qui est en vigueur dans le secteur social et médico-social relevant de la loi du 2 janvier 2002, afin que les conseils d'administration desdits établissements ne soient pas confrontés à deux dates différentes.

L'amendement n° 153, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement vise à supprimer le paragraphe II de l'article 6, qui prévoit que le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation établit une liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les dispositifs médicaux, notamment les plus lourds.

Ce maillage sanitaire est censé prendre en compte « les besoins de la population ». Quelle généreuse idée ! Mais votre souci des « besoins de la population » est pour le moins paradoxal. En effet, en appliquant la réforme de la tarification à l'activité, vous instaurez un système purement théorique de classification des pathologies alors qu'il est parfaitement établi qu'à pathologies équivalentes, le coût est majoré d'environ 30 % pour les personnes les plus défavorisées. Et vous savez, bien sûr, que ces dernières sont concentrées dans certains bassins de vie.

Ainsi, non seulement le budget alloué à ces hôpitaux sera inférieur au budget nécessaire, mais, de surcroît, des sanctions financières leur seront infligées.

L'amendement n° 62, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II. - Dans la seconde phrase du dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « établit la liste » sont insérés les mots : « après avis consultatif des organisations représentatives des établissements de santé publics et privés »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 248, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I - Supprimer le II bis de cet article.

II - En conséquence, compléter le III de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

... ° Il est complété par un VII ainsi rédigé :

« VII - Pour les années 2005 à 2012, outre les éléments prévus au II de l'article L. 16222-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 1622210 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162226 du même code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. »

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

Il s'agit d'un amendement de précision qui tend à rectifier une erreur matérielle.

L'amendement n° 154, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II bis de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Il s'agit d'une déclinaison de notre amendement précédent. Nous sommes donc tout à fait logiques avec nous-mêmes.

Il s'agit ici d'intégrer au dispositif existant une disposition de convergence tarifaire dont la raison d'être, quand on y réfléchit bien, vise en fait à favoriser une sorte de sélection naturelle entre les établissements hospitaliers. En effet, si l'on raisonne en termes purement comptables, la fréquence de la pratique de telle ou telle intervention est susceptible d'influer sur les coûts, notamment en matière de présence d'équipes médicales constituées, d'amortissement des équipements techniques, etc.

Comme nous l'avons souligné, la tarification à l'activité est pour nous la porte ouverte à l'hôpital à plusieurs vitesses, avec tout ce que cela peut impliquer pour le patient.

L'amendement n° 155, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

L'article 6 vise à rectifier le calendrier de mise en oeuvre de la T2A en ramenant du 1er mars au 1er janvier 2005 la date d'entrée en vigueur des nouveaux tarifs de prestations sur la base desquels sera valorisée l'activité MCO des établissements.

Quelles vont être les conséquences du coût exorbitant de la mise en application de la tarification à l'activité dans les établissements publics de santé ? Certains établissements entreront en compétition pour être plus rapidement pris en charge au titre de la T2A, tandis que d'autres mettront le pied sur le frein.

Si progressive qu'elle soit, cette montée en charge va faire peser sur le budget des hôpitaux - non revalorisé cette année encore - des contraintes financières plus fortes.

Je reconnais que ces explications sont très techniques. Aussi, je ne développerai pas plus longuement les arguments de mon groupe, pour ne pas indisposer l'ensemble de nos collègues. Mais sachez que je pourrais le faire...

L'amendement n° 243, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I - Avant le deuxième alinéa (1°) du III de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

... ° Au premier alinéa, les mots : « octobre 2004 » sont remplacés par les mots : « mars 2005 ».

II - Avant le 3° du III de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

... ° Dans le troisième alinéa du IV, les mots : « l'année 2004 » sont remplacés par les mots : « l'année 2005 » et la dernière phrase est supprimée.

III - Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les II et III de l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée sont abrogés.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

Le présent amendement a pour objet de reporter la date d'entrée en vigueur de la tarification à l'activité dans les établissements de santé privés au 1er mars 2005 et en tire les conséquences rédactionnelles.

L'amendement n° 202, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le 1° du III de cet article pour insérer une phrase après la première phrase du troisième alinéa du I de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 par une phrase ainsi rédigée :

Par dérogation au dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 précité, les tarifs de prestations liés à l'hospitalisation à domicile des structures privées et publiques fixés en application de cet article prennent effet, en 2005, à compter du 1er mars.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Nous vous proposons que la réforme de la tarification intervienne en même temps pour les structures privées et publiques d'hospitalisation à domicile, c'est-à-dire le 1er mars 2005.

L'amendement n° 156, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le IV de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

L'article 6 vise à supprimer le contrôle parlementaire de la Haute Autorité de santé en matière de remboursement des dispositifs médicaux.

Le travail de la Haute Autorité de santé consiste à fournir un avis scientifique, mais aussi économique, sur l'opportunité du remboursement par l'assurance maladie et sur le niveau du remboursement - lorsqu'il est avéré - des prestations médicales ou paramédicales et des produits de santé dispensés aux malades.

Charnière capitale de votre réforme de l'assurance maladie, monsieur le secrétaire d'Etat, nous avons longuement mis en en doute le caractère indépendant de sa composition et de son objet réel au moment des discussions de cet été. En supprimant le contrôle parlementaire et démocratique de son activité, vous semblez vouloir implicitement confirmer nos inquiétudes. En rendant cette structure encore plus opaque, vous en ferez un outil parfait pour répondre à vos objectifs, à savoir l'équilibre comptable pour la nouvelle assurance maladie, le rationnement du remboursement et la réduction du périmètre de prise en charge des dépenses de santé supportées par les assurés sociaux.

L'amendement n° 157, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le V de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

On pourrait se demander ce que la disposition que nous vous proposons de supprimer vient faire dans cet article 6, si ce n'est qu'elle atteste, comme une bonne part des autres mesures contenues dans l'article, des « retards à l'allumage » qui se produisent depuis l'adoption de la loi de financement de l'an dernier et de la loi réformant l'assurance maladie. C'est d'ailleurs l'impression générale que l'on a à la lecture de la présente loi de financement.

La tarification à l'activité est une bonne idée, sur un plan comptable, pour tous les malthusiens de la dépense sociale, mais sa mise en oeuvre est complexe et se heurte aux principes mêmes de l'action médico-hospitalière dans notre pays.

L'amendement n° 69, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 61451 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à partir du 1er janvier 2005, est complétée par les mots :

« sauf en ce qui concerne les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 61412 du code de la santé publique, et les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 61112 lorsqu'elles constituent les activités exclusives des établissements de santé, pour lesquels il est transmis au plus tard le 31 octobre de l'année précédent l'exercice budgétaire concerné. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Je considère que cet amendement a déjà été défendu par Mme Hermange lorsqu'elle a présenté l'amendement n° 49 rectifié.

L'amendement n° 101, présenté par M. Autain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

... - Le c) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « à l'exception de ceux dont la gestion est assurée par une association régie par la loi de 1901 et qui exercent de façon exclusive des activités de dialyse en centre ou d'alternative à la dialyse en centre ».

La parole est à M. François Autain.

Certains établissements privés, généralement de nature associative, ne sont pas assimilés au service public et les médecins y sont salariés. Ces établissements pratiquent souvent des séances de dialyse. Or ils vont devoir appliquer le tarif du secteur privé sans pouvoir se faire rémunérer la fonction médicale qu'ils exercent si l'on continue à les inclure dans la tarification à l'activité.

Les différences de tarifs entre les secteurs sont parfois très importantes. Pour les séances de dialyse en centre, par exemple, le secteur public bénéficie d'un tarif de 428 euros, tandis que le secteur privé commercial bénéficie d'un tarif de 294, 82 euros, auxquels il faut ajouter les honoraires des médecins, d'un montant égal à la référence K 17, 5, soit 33, 60 euros. Le secteur privé peut donc percevoir 328, 42 euros pour chaque dialyse, alors que le secteur associatif ne perçoit que 294, 82 euros pour le même service.

On constate donc une injustice flagrante qui pénalise le secteur associatif ayant recours à des médecins salariés. Or ces structures associatives ont une très grande importance puisqu'elles prennent en charge près de 15 000 personnes en insuffisance rénale au stade terminal, ce qui nécessite des séances de dialyse.

Il conviendrait donc de revoir le financement de ces établissements. Parce qu'ils se trouvent pénalisés par ce changement de tarification, ils ne pourront pas continuer à accomplir leur mission.

Quel est l'avis de la commission ?

En ce qui concerne l'amendement n° 151, M. Fischer aura compris que la proposition de suppression à laquelle il engage le Sénat n'est pas de nature à répondre à nos aspirations. La commission y est donc défavorable. La tarification à l'activité fait partie de l'un des éléments importants de la réforme de l'hôpital. Je ne vois pas pour quelles raisons on pourrait décider de la tuer dans l'oeuf alors que sa mise en oeuvre est effective.

La commission émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 152. Il en sera d'ailleurs de même pour la plupart des amendements de M. Fischer, puisqu'il a reconnu lui-même qu'il s'agissait d'amendements de repli par rapport à l'amendement initial. La motivation qui les sous-tend est donc toujours la même.

Nous comprenons l'objectif de nos collègues Marie-Thérèse Hermange et Paul Blanc au travers de l'amendement n° 48, et nous pensons pouvoir y répondre dans un délai relativement bref, lors de l'examen de la loi organique ; la commission souhaiterait cependant que M. le secrétaire d'Etat puisse le confirmer et, si tel était le cas, elle demande à Mme Hermange de bien vouloir retirer cet amendement puisque, entre la fin de cette année et le début de l'année prochaine, nous devrions répondre à ses préoccupations. En effet, aller vers une transparence complète du coût de chacune des activités qui sont développées dans les établissements hospitaliers, c'est aussi l'objectif de la T2A.

Les amendements n° 70 rectifié et 217 étant identiques à l'amendement n° 48, la commission demande également à leurs auteurs de bien vouloir les retirer.

La commission sollicite l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 49 rectifié concernant la procédure budgétaire dans les hôpitaux locaux.

Sur l'amendement n° 248 du Gouvernement, la commission émet un avis favorable.

Sur les amendements n° 153, 154 et 155 de M. Fischer, la commission émet un avis défavorable.

L'amendement n° 243 du Gouvernement tend à reporter d'octobre 2004 à mars 2005 une disposition concernant la tarification à l'activité dans les établissements privés. La commission ne peut que regretter ce retard et espère qu'une telle demande ne lui sera plus présentée sur ce sujet à l'avenir. Consciente, néanmoins, des difficultés techniques rencontrées, la commission émet un avis de sagesse favorable.

La commission sollicite l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 202 de Mme Hermange.

Sur les amendements n° 156 et 157 de M. Fischer, la commission émet un avis défavorable.

Sur l'amendement n° 69, qui est similaire à l'amendement n° 49 rectifié, la commission souhaite également connaître l'avis du Gouvernement.

Enfin, l'amendement n° 101, présenté par M. Autain, nous donne l'occasion d'évoquer les difficultés ponctuelles qui peuvent surgir lors de la mise en oeuvre de la T2A ; il s'agit ici de celles que peuvent rencontrer les associations pratiquant des activités de dialyse. Sur ce point, la commission voudrait recueillir l'avis du Gouvernement.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Monsieur le président, je répondrai tout d'abord à Mme Assassi concernant les difficultés rencontrées à l'hôpital René Muret.

C'est pour des raisons de sécurité incendie que l'un des bâtiments, le pavillon Bigottini, a été fermé et que les patients ont été transférés au pavillon Charles-Foix, au sein du même groupe hospitalier. Personne ne peut s'exonérer de tels enjeux de sécurité ! Toutes les perspectives concernant ce bâtiment seront traitées dans le cadre du plan stratégique de l'AP-HP, qui sera soumis au conseil d'administration au début de l'année 2005.

S'agissant de l'amendement n° 151, le Gouvernement émet comme la commission un avis défavorable.

Le Gouvernement est aussi défavorable à l'amendement n° 152 car, contrairement à ce qui a été dit, il n'y a aucune baisse programmée des taux de remboursement ; le taux de remboursement moyen continue d'ailleurs de croître.

Aux auteurs des amendements identiques n° 48, 70 rectifié et 217, j'indique qu'il y aura bien des sous-ONDAM dans la loi organique. En revanche, le Gouvernement n'est pas certain que l'on puisse aller aussi loin que le souhaitent Mme Hermange, M. Cazeau et M. Jégou. Il s'en remettra donc à la sagesse de la Haute Assemblée si ces amendements ne sont pas retirés. Toutefois, votre souhait concernant la loi organique est exaucé, monsieur le rapporteur !

Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 49 rectifié. Le calendrier actuel oblige les établissements et l'ARH à se prononcer sur les budgets sans connaissance du vote de la loi de financement de la sécurité sociale, alors que le nouveau calendrier va permettre de nouer un véritable dialogue anticipé entre l'établissement et son agence de tutelle. Cette demande a été formulée par l'ensemble des établissements et par la fédération hospitalière de France ; nous pensons que ce principe est le bon. Si cet amendement n'était pas retiré, le Gouvernement émettrait un avis défavorable.

Le Gouvernement demande le rejet des amendements n° 153, 154 et 155.

Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 202, car la T2A s'applique déjà aux établissements publics depuis cette année et il n'est donc pas possible de revenir en arrière. Si l'amendement était maintenu, l'avis du Gouvernement serait défavorable.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les amendements n° 156 et 157.

Sur l'amendement n° 69, le Gouvernement émet aussi un avis défavorable pour des raisons que j'ai déjà explicitées.

Enfin, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 101, car si l'objectif de la T2A est bien de gagner en efficacité et en transparence, on ne peut pas dans le même temps complexifier davantage le système que nous désirons mettre en place. Si nous allions aussi loin que le souhaite M. Autain, personne n'y gagnerait en efficacité.

J'ajouterai enfin que l'amendement n° 243, qui vise à reporter au 1er mars 2005 l'application de la T2A - taxe dont nous parlons depuis bien longtemps et qui va devenir réalité au printemps prochain -, n'a pas été souhaité par le Gouvernement, monsieur le rapporteur : ce sont tous les acteurs concernés qui ont souhaité ce report, de façon à être prêts en terme d'impact général et de pratiques individuelles. Le Gouvernement, qui n'était pas demandeur, a pris acte de l'impossibilité technique d'une mise en place dès octobre 2004 et de la volonté des uns et des autres de vouloir retarder de quelques mois cette mise en application. Il vaut mieux attendre quelques mois afin de réunir toutes les conditions d'une réussite !

Dont acte !

Je mets aux voix l'amendement n° 151.

Je mets aux voix l'amendement n° 152.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 48, 70 rectifié et 217.

Madame Hermange, l'amendement n° 49 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 49 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 153.

Je mets aux voix l'amendement n° 248.

Je mets aux voix l'amendement n° 154.

Je mets aux voix l'amendement n° 155.

Je mets aux voix l'amendement n° 243.

Madame Hermange, l'amendement n° 202 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 202 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 156.

Je mets aux voix l'amendement n° 157.

Je mets aux voix l'amendement n° 69.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 101.

La réponse que vous m'avez apportée, monsieur le secrétaire d'Etat, est une fin de non-recevoir et ne saurait me satisfaire. En effet, vous incitez les établissements qui sont gérés par des associations à modifier leur statut pour pouvoir bénéficier des avantages qui sont liés au statut privé. Vous n'êtes donc pas, si je comprend bien, favorable au salariat.

C'est une caricature !

Ce n'est pas une caricature, ou alors je vous ai mal compris, et il vous faut alors me donner d'autres explications.

Vous m'auriez dit, par exemple, que vous alliez étudier la situation particulière qui est créée par l'application de la tarification à l'activité pour ces associations et voir s'il n'est pas possible de compenser le préjudice que constitue pour elles l'application de cette nouvelle tarification... Mais vous ne m'avez rien dit de semblable !

Je suis, dès lors, obligé de conclure que vous condamnez ces associations à changer de statut sous peine de ne pouvoir continuer à faire tourner des services qui perdent trop d'argent. Est-ce l'objectif que vous entendez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat ?