Intervention de Geneviève Fioraso

Madame la présidente, madame la rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, l’amélioration des conditions de vie des étudiants est au cœur de l’action du Gouvernement.

Cette priorité est le fruit d’une conviction profonde : les conditions de vie matérielles déterminent la capacité des jeunes à réussir leurs études, surtout durant le premier cycle. Il n’est pas tolérable que des étudiants échouent pour des raisons sociales ou financières, les deux étant souvent liées.

Cette priorité vise un objectif politique : la relance de la démocratisation de l’enseignement supérieur, car le diplôme demeure la meilleure protection contre le chômage. L’enseignement supérieur doit mieux jouer son rôle d’ascenseur social. Aujourd'hui, non seulement il reproduit les disparités sociales, mais il les aggrave d’un facteur 3.

À l’heure où vous allez débattre du projet de loi de finances pour 2015, je tiens à rappeler rapidement que le Gouvernement s’est donné les moyens de sa politique en faveur des étudiants.

Depuis 2012, 458 millions d’euros supplémentaires ont été réinvestis dans les bourses sur critères sociaux pour mettre en place une réforme ambitieuse.

Un plan de construction de 40 000 logements étudiants a été lancé pour combler le déficit du parc social, notamment dans les métropoles concentrant le plus d’étudiants.

Un dispositif de caution locative étudiante, la CLÉ, a été mis en place par l’État pour aider les étudiants qui ne trouvent pas de logement dans le secteur locatif privé, faute de garant familial.

En matière de santé, ma collègue Marisol Touraine a étendu la possibilité de bénéficier de la couverture maladie universelle-complémentaire, la CMU-C, aux étudiants isolés en situation précaire. J’ai en outre encouragé l’ouverture de trente centres de santé dans les universités d’ici à 2017, notamment par la transformation des médecines préventives universitaires et des SUMPPS en « Points info campus santé », et je vous remercie de l’avoir rappelé, madame Procaccia. À ce jour, dix-huit de ces points ont été créés pour améliorer l’accès aux soins des étudiants.

Favoriser l’autonomie des étudiants, c’est aussi leur permettre d’accéder, au-delà des médecins de famille, à des médecins sur leur lieu de vie et d’étude, notamment pour les soins ophtalmologiques, dentaires, gynécologiques, soins qui, s’ils ne sont pas dispensés à temps, peuvent compromettre leur santé de manière durable, voire pour le reste de leur vie. Cet effort considérable a été apprécié par les étudiants, avec lesquels j’ai toujours travaillé dans la concertation.

Faire de la jeunesse une priorité, comme l’a voulu le Président de la République, c’est d’abord lui permettre de se former dans de bonnes conditions. Mais c’est aussi lui donner les moyens de son autonomie. Or force est de constater que notre modèle social peine à donner aux jeunes toute leur place. La France n’a pas toujours clarifié sa politique entre soutien aux familles et soutien à l’autonomie des jeunes.

Pour les jeunes en formation, qui représentent une partie toujours plus importante de la jeunesse, la démocratisation de l’accès aux études depuis les années soixante-dix a fait apparaître un nouvel âge de la vie, qui sépare la fin de la scolarité obligatoire de l’insertion professionnelle durable. Cette période de formation et d’insertion doit être mieux protégée socialement.

C’est dans ce contexte que le régime étudiant de sécurité sociale prend toute son importance.

Créé en 1948, à la suite de l’adoption d’une proposition de loi défendue par Mme Marcelle Devaud, sénatrice gaulliste de la Seine, il n’a jamais été aussi pertinent qu’à notre époque, quand plus de la moitié d’une classe d’âge accède à l’enseignement supérieur, du moins à la première année du premier cycle. Ce régime est considéré par beaucoup comme la première pierre d’un statut social de l’étudiant qui reste à construire pour répondre à la massification des études.

Il se caractérise par une affiliation spécifique des étudiants en contrepartie du versement d’une cotisation annuelle forfaitaire d’un montant symbolique ouvrant droit à un niveau de prestations de base identique à celui du régime général.

Il marque une volonté politique de définir l’étudiant comme un assuré social autonome, et non comme un ayant droit de ses parents.

Il permet une acquisition progressive de l’autonomie sanitaire des jeunes et garantit une proximité à l’égard des assurés sociaux, en développant un accompagnement par les pairs dans la maîtrise du parcours de soins, en produisant une expertise et en menant des actions de prévention au plus près des lieux de vie des étudiants.

Il favorise la démocratie sociale en associant étroitement les étudiants à sa gestion, ce qui est formateur en soi, gestion déléguée par la CNAM aux mutuelles étudiantes.

Enfin, il permet la prise en compte des spécificités de la population étudiante en matière de santé.

Les motivations qui ont présidé à la création du régime étudiant de sécurité sociale en 1948 demeurent, je l’ai souligné, plus que jamais d’actualité.

Les étudiants sont les plus à même d’exprimer leurs besoins en matière de santé. Les enquêtes régulièrement publiées par les mutuelles étudiantes apportent une expertise unique sur l’état de santé des jeunes ; elles alimentent la réflexion des pouvoirs publics et les débats politiques, y compris dans cet hémicycle.

Alors que l’efficacité de la prévention par les pairs est avérée, une politique de prévention efficace en direction des jeunes ne peut pas se passer de l’implication des étudiants. D’ailleurs, quand des municipalités comme Nantes, Nice, Rennes, Vannes, Lille ou Brest sollicitent les mutuelles étudiantes pour mener des actions de prévention pendant leurs événements festifs, c’est bien qu’elles les reconnaissent comme des acteurs incontournables. Il apparaît que cette reconnaissance est assez transversale.

Enfin, la bonne connaissance et la maîtrise du système de soins sont des conditions indispensables à la prise d’autonomie des jeunes, qui ne se décrète pas mais se construit par l’éducation sanitaire sur le terrain, en particulier avec les mutuelles étudiantes.

Garantir l’autonomie des étudiants en matière de santé n’est donc pas un luxe inutile, mais c’est une nécessité.

Certes, le privilège de la jeunesse conduit sans surprise au constat d’une bonne santé relative des étudiants. La santé des étudiants est d’ailleurs meilleure que celle des jeunes ne suivant pas d’études. Certaines catégories demeurent cependant plus fragiles : les étudiants les plus âgés, les jeunes femmes, les étudiants d’origine modeste, les étudiants étrangers et les étudiants qui décohabitent. Surtout, ils demeurent exposés à des problématiques spécifiques : mal-être, santé sexuelle, pratiques addictives, en particulier d’alcoolisation. Ces dernières, surtout, apparaissent par pics, à des moments bien précis de la semaine ; en outre, ils ont gagné les étudiantes, ce qui n’était pas le cas jusqu’à une période récente.

Cependant, près d’un tiers des étudiants déclarent renoncer à des soins, notamment en raison de l’absence de couverture complémentaire santé. Cela concernerait entre un étudiant sur cinq ou un étudiant sur dix, selon la source des enquêtes – les mutuelles ou l’Observatoire national de la vie étudiante, OVE. Force est de constater que la population étudiante est plutôt moins bien protégée que l’ensemble de la population en matière de couverture complémentaire.

Dans ce contexte, supprimer le régime étudiant marquerait-il un progrès ? Nous ne le pensons pas. Cette suppression aurait plusieurs conséquences.

Tout d’abord, elle rendrait impossible la poursuite de l’activité des mutuelles étudiantes, car celles-ci ne pourraient trouver les partenaires disposant de la taille critique suffisante pour les aider à développer une offre autonome de complémentaires étudiantes. Il en résulterait l’ouverture d’un marché – autant l’appeler par son nom ! – d’au moins 20 % de la population étudiante pour les mutuelles ou assurances santé parentales. Je ne suis pas certaine que cela améliore le taux de couverture complémentaire.

Par ailleurs, la disparition des mutuelles étudiantes entraînerait la disparition d’un dispositif central de prévention par les pairs dont on a déjà dit toute l’efficacité. La prévention la plus efficace pour les jeunes, on le sait, c’est la prévention qui est prescrite par des jeunes eux-mêmes, et non celle qui est prescrite par des adultes, même par des adultes « sachant », comme les médecins ou les personnels spécialisés dans les établissements.

La suppression du régime étudiant aurait en outre un coût social difficilement soutenable. Il entraînerait la suppression de 1 300 équivalents temps plein au sein des deux réseaux.

L’amendement adopté en commission pour permettre le transfert automatique des contrats de travail des salariés des mutuelles étudiantes vers les caisses primaires d’assurance maladie ne règle pas toute la question. Seuls les personnels concernés par les activités de liquidation pourraient être repris sur des activités identiques dans les caisses primaires d’assurance maladie, laissant de côté plus de 650 équivalents temps plein en charge des activités de développement, de prévention ou d’accueil, celles-là mêmes qui sont importantes pour prévenir les problèmes de santé des étudiants.

Par ailleurs, l’inégale répartition des effectifs salariés sur le territoire entraînerait une pression accrue sur les caisses primaires situées dans les zones géographiques regroupant le plus d’étudiants, en particulier la région parisienne, où les caisses sont déjà en sureffectif.

Enfin, les économies de gestion liées à la suppression du régime étudiant sont très largement surestimées. Je voudrais rétablir quelques vérités sur ce point.

L’affiliation de 1 700 000 étudiants ne peut s’envisager sérieusement à coût constant pour les CPAM, surtout si l’on tient compte des spécificités de la population étudiante : forte saisonnalité de l’affiliation annuelle – au moment de la rentrée –, immatriculation spécifique et accompagnement des étudiants étrangers, mobilité nationale ou internationale durant les études – cela introduirait de fréquents changements de CPAM –, recours moins important à la dématérialisation, puisque seulement 70 % des liquidations du régime étudiant ont recours aux flux électroniques, contre 90 % pour le régime général, sûrement à cause des spécificités du régime étudiant.

De plus, le coût de gestion à hauteur de 12 % imputé au régime étudiant, régulièrement comparé à un coût de gestion à hauteur de 3 % par les CPAM, repose sur un ratio biaisé entre le montant total du budget de gestion de la CPAM rapporté au montant total des prestations versées. Or 90 % du montant des prestations du régime étudiant relèvent de soins ambulatoires peu coûteux, alors que 75 % du volume de prestations du régime général se concentrent sur des maladies plus lourdes et de plus longue durée. La réalité des coûts de gestion doit donc s’apprécier en fonction du coût de la liquidation d’un décompte, quel que soit le montant à liquider.

Dans ces conditions, la gestion du régime obligatoire des étudiants par les CPAM se fera sur la base d’un coût de gestion global quasi identique à celui des délégataires, moyennant une petite économie, très éloignée des dizaines de millions d’euros d’économies régulièrement mises en avant, mais qui ne se sont jamais avérées, vous avez eu l’honnêteté, madame Procaccia, de le reconnaître en nous honorant ainsi de votre confiance.

La suppression du régime étudiant proposée au travers de ce texte serait donc politiquement peu productive, économiquement hasardeuse, socialement peu soutenable et, surtout, n’engendrerait aucun progrès pour la santé des étudiantes et des étudiants, contredisant ainsi notre objectif commun.

À qui profiterait la suppression de ce régime ? Certainement pas aux étudiants. Derrière la non-prise en compte des spécificités étudiantes en matière de santé peut d'ailleurs se cacher un refus de concevoir l’autonomie des jeunes comme un projet de société.

Derrière la remise en cause de la gestion par les étudiants de leur propre mutuelle peuvent se cacher aussi un refus que la démocratie sociale ait son mot à dire en matière de santé, qu’elle ait une action réellement formatrice, en complément des études, ainsi qu’une volonté de remise en cause de l’ensemble des régimes délégués, à commencer – pourquoi pas ? – par ceux des fonctionnaires. Mais je ne ferai pas de procès d’intention.

Voilà pourquoi le Gouvernement est attaché au régime étudiant de sécurité sociale.

Voilà pourquoi il n’est pas favorable à ce que les étudiants demeurent affiliés au régime de sécurité sociale de leurs parents, comme le prévoit l’article 1er de votre proposition de loi.

Voilà pourquoi il propose à la Haute Assemblée de rejeter la présente proposition de loi.

Mais le statu quo, pour autant, n’est pas souhaitable. Je m’étais engagée en ce sens et je n’ai pas changé d’avis.

Finalement, on est en droit de se poser une question essentielle : le choix radical de la remise en cause du régime étudiant de sécurité sociale est-il vraiment le cœur du débat ?

Je crois possible d’affirmer que les étudiants sont attachés à l’existence de ce régime. Un récent sondage de l’institut CSA – donc objectif – est venu confirmer que 65 % des étudiants considèrent comme positif le fait que leur régime de sécurité sociale soit géré par les étudiants et que le taux de satisfaction des mutuelles étudiantes est en moyenne de 67 %.

Je crois également possible d’affirmer que la majorité des acteurs institutionnels concernés, organisations étudiantes et associations de parents d’élèves, au-delà des clivages partisans, sont convaincus de la pertinence de ce régime.

Je crois enfin nécessaire de rappeler que, voilà peu, des parlementaires de toutes sensibilités politiques affirmaient leur attachement au régime étudiant de sécurité sociale. Je pense notamment au rapport sur la santé et la protection sociale des étudiants de la mission d’information conduite par Laurent Wauquiez en 2006, à l’Assemblée nationale.

Le principe d’un régime étudiant de sécurité sociale est largement défendu pour toutes les raisons évoquées précédemment et il me paraît pertinent.

La véritable question qui se pose à nous, ce n’est pas celle de l’existence du régime étudiant, mais celle de l’origine des difficultés que rencontrent ses mutuelles gestionnaires et la façon d’y répondre. Le principal enjeu, ce n’est donc pas la suppression de ce régime, mais bel et bien son amélioration, dans l’intérêt même des étudiants.

Ne croyez pas que le Gouvernement prenne cette question à la légère. Il y va de l’accès aux soins des étudiants, qui détermine pour une large part leur santé tout au long de la vie.

C’est pourquoi nous nous refusons à toutes les formes de statu quo et considérons qu’il y a urgence à agir ; je partage votre point de vue sur ce point, madame la sénatrice.

Comme l’indiquait très justement le rapport sénatorial sur la sécurité sociale et la santé des étudiants rédigé en 2012, il existe des alternatives au scénario radical de suppression du régime que propose ce texte.

Pour avancer, le Gouvernement s’est fixé deux objectifs : assurer la bonne gestion du régime et améliorer la qualité du service rendu aux étudiants.

Le Gouvernement a demandé aux mutuelles délégataires de contribuer aux économies de gestion de la protection sociale. Leurs remises de gestion passeront en effet de 52 euros à 50 euros en 2014, puis à 48 euros en 2015, pour se situer à 46 euros en 2017, soit une économie de 10 millions d'euros sur la période de la prochaine convention d’objectifs et de gestion 2014-2017.

Pour que cet effort d’efficience puisse être réalisé, tout en assurant la pérennité des organismes gestionnaires et en garantissant l’amélioration de la qualité de service, le Gouvernement soutient les démarches de partenariat entre les mutuelles étudiantes et des partenaires disposant de la taille critique suffisante.

Dès 2013, le principal délégataire du régime, la LMDE, s’est ainsi engagé dans la voie d’un adossement de son activité de gestion du régime obligatoire à la MGEN, pour faire face à des difficultés économiques.

La LMDE a en effet été créée en 2001, avec l’accord des tutelles de l’époque, sans fonds propres. Les actifs de la MNEF ne lui ont pas été transférés. Dès lors, son endettement est une donnée structurelle, qui ne l’a pas empêché de dégager des excédents certaines années ni de prendre des mesures parfois difficiles pour se maintenir à l’équilibre.

La direction étudiante de la LMDE a même assumé seule, en 2011, une réorganisation interne difficile, mais réclamée notamment par l’État, pour gagner en efficacité et conserver des tarifs abordables. Cette réorganisation s’est faite au prix, il est vrai, d’une dégradation temporaire de la qualité de service mais il me paraîtrait injuste d’en faire aujourd'hui le reproche à la LMDE, alors même que la demande en avait été faite, de manière tout à fait légitime, du reste, par le gouvernement de l’époque.

L’adossement de la LMDE à la MGEN devait se matérialiser par l’ouverture d’une ligne de trésorerie de 10 millions d'euros, le transfert des activités supports, à commencer par l’activité de liquidation des feuilles de soins, la combinaison des comptes et l’intégration fiscale.

Pour des raisons qui lui sont propres, d’organisation interne et externe, la MGEN a décidé récemment de renoncer à cet adossement de la gestion du régime obligatoire. Le partenariat entre la MGEN et la LMDE est, en revanche, appelé à se poursuivre pour le régime complémentaire.

Si cette décision change la situation, elle ne change pas l’objectif : assurer la viabilité économique du principal délégataire du régime étudiant, notamment en matière de gestion du régime obligatoire, tout en consolidant son rôle en matière de couverture santé complémentaire et de prévention en direction des étudiants.

C’est pourquoi des discussions sont engagées, avec le soutien du Gouvernement, entre l’administratrice provisoire, le premier syndicat étudiant, les représentants du personnel de la LMDE et la CNAM pour définir les modalités d’un adossement technique de la gestion du régime obligatoire par la LMDE à la CNAM. Ces discussions doivent porter sur toute une série de questions : le périmètre des activités transférées à la CNAM, les conditions de transfert des personnels concernés par ces activités et l’impact sur le niveau de la remise de gestion. Cet adossement peut être mis en œuvre par voie conventionnelle. L’offre de service formulée par la CNAM pourra également être ouverte à celles des autres mutuelles étudiantes qui le souhaitent.

C’est dans le cadre de cet adossement que nous pourrons, madame la sénatrice, comme vous le demandez à juste titre, instaurer une inscription et une affiliation concomitante, au début de septembre, au moment de l’inscription, plutôt qu’au 1er octobre pour l’affiliation.

Cet adossement fera bénéficier le régime étudiant d’économies d’échelle, notamment en réduisant le coût de gestion des services informatiques, qui représente pour la LMDE près de 9 euros par étudiant affilié, soit 17 % du montant de la remise de gestion, et qui explique aussi, en partie, ses difficultés actuelles.

Cet adossement permettra de simplifier les mutations entre régime étudiant et régime général que peuvent connaître les étudiants au cours de leur parcours, qui est de plus en plus international, de plus en plus différencié et personnalisé, toujours au service de leur réussite.

Il apportera également une réponse aux inquiétudes des personnels, dont une part importante aura vocation à voir son contrat de travail transféré. Les personnels en charge des activités de développement, de prévention ou d’accueil demeureraient en activité au sein des mutuelles, alors que la suppression du régime que vous proposez menace directement la pérennité de leur emploi.

Ce scénario recentre l’activité de la LMDE sur l’essentiel de ses missions : l’affiliation des étudiants, la construction de services de complémentaires santé adaptées aux besoins des étudiants, la prévention par les pairs et l’éducation à la santé et au système de soins, ainsi que l’activité nécessaire pour permettre tout cela. La liquidation des feuilles de soins ne fait pas à proprement parler partie du cœur de métier de ces mutuelles.

Cette solution d’adossement technique, conjuguée au partenariat entre la LMDE et la MGEN sur la gestion du régime complémentaire, permet donc d’assurer la pérennité de cette mutuelle, tout en répondant aux objectifs mis en avant dans le rapport sénatorial : amélioration de la gestion, simplification des démarches, amélioration de la qualité du service rendu.

Voilà, madame Procaccia, le scénario auquel travaille le Gouvernement, qui dispose d’un délai limité, vous l’avez souligné, mais que nous nous engageons à tenir.

Ce scénario démontre qu’il est possible de répondre aux interrogations légitimes que soulève cette proposition de loi sans remettre en cause l’existence même du régime étudiant, qui a prouvé son utilité.

En adoptant cette proposition de loi, le Sénat remettrait en cause le processus qui a été engagé. Cette proposition intervient, en quelque sorte, à contretemps. Elle créerait des difficultés nouvelles, en faisant basculer 1 700 000 étudiants affiliés au régime étudiant dans l’inconnu.

Il est aujourd’hui possible d’avancer de façon pragmatique par la négociation avec l’ensemble des acteurs, sans défendre le statu quo ni faire table rase des acquis du passé.

Pour toutes ces raisons, mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement vous demande de repousser la proposition de loi qui vous est soumise et de souscrire à la proposition alternative que je viens de vous exposer en son nom.