Intervention de Gilbert Barbier

Par la suite, notre médecine fut développée par Laennec, Bretonneau, Trousseau, Magendie, Claude Bernard, Louis Pasteur, même si ce dernier n’était pas médecin, et bien d’autres encore. Il faudrait citer tous les grands noms de la médecine française qui, depuis, ont maintenu la place de la France dans le maelström mondial de la médecine moderne.

Être les meilleurs du monde, être champions dans quelque discipline sportive ou autre flatte toujours notre orgueil cocardier. Mais ce sentiment n’a pas grand sens dans le domaine si particulier qui nous occupe aujourd’hui, et le pathos ne suffit plus.

Néanmoins, il est plus que nécessaire de s’autoévaluer pour, éventuellement, se remettre en cause sans faux-fuyant. Tel peut être notre rôle de parlementaires.

Cela va sans dire, il ne s’agit pas de faire ici le procès de qui que ce soit, d’autant que, dans cette évolution larvée, dans ce glissement insidieux, dans cette lente dégradation de notre système de santé que je crois percevoir, la responsabilité me semble partagée entre les uns et les autres. Il serait déjà pertinent de le reconnaître et, si je puis dire, d’essayer ensemble d’y porter remède.

Dans un entretien accordé en 1998, Didier Sicard avait bien esquissé une réponse à cette question, en distinguant la médecine, en tant qu’ensemble de soins à la personne, et la santé publique. Il déclarait alors : « La médecine française est fondée sur une relation médecin-malade individuelle, c’est une médecine chère mais une médecine efficace. » Il poursuivait, à propos de la santé publique, en la dissociant du soin, je le répète : « La France est un pays jacobin, qui aime diriger du haut vers le bas, qui aime envoyer des directives aux préfets » – désormais, il faudrait dire : aux agences régionales de santé. « Tout est vécu comme si l’information qui remontait du bas était une information dénonciatrice, policière. » Il ajoutait un peu plus loin : « La France est totalement absente dans le domaine de l’épidémiologie.

Depuis, les réformes se sont succédé, le plus souvent en se contredisant, pour aboutir aujourd’hui à une situation dangereuse : la perte de confiance et le doute de nos concitoyens dans ce qui est le bien le plus précieux de l’individu, la santé.

De nombreuses études, réalisées par des organismes d’horizons les plus variés, aboutissent à un même constat sous des vocables différents : le système est dans une impasse, il est à bout de souffle, il est victime d’une dégradation patente, et j’en passe.

Nombre d’économistes se sont penchés sur les causes de cette dégradation. Il ne servirait à rien de l’ignorer, même si l’on regrette, là encore, l’absence de données épidémiologiques globales.

Certes, on peut s’enorgueillir de quelques pépites de très haut niveau, de centres de recherche et de services de notoriété mondiale, de plusieurs pôles d’excellence dans les domaines les plus sophistiqués de la médecine contemporaine, généralement grâce à une action concertée entre l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM, et le milieu hospitalo-universitaire.

Même si des difficultés existent également dans ce domaine, je centrerai mon propos d’aujourd’hui sur la dispense de soins.

Le premier problème, qui, bien sûr, conditionne les autres, affecte le financement de notre système.

Nous sommes pourtant au nombre des pays qui consacrent une part importante de leur PIB à la santé. Y aurait-il donc un mésusage de cet engagement financier ?

Depuis des décennies, les gouvernements successifs courent après un équilibre des comptes et essaient d’endiguer un déficit presque constant, qu’ils pallient par des mesures financières sans pour autant aboutir. Nous ne pouvons plus, année après année, alourdir cette dette transmise aux générations suivantes pour notre propre confort sanitaire. Il faut donc dépenser moins et surtout mieux, ou différemment, quitte à revoir, lors d’un retour à meilleure fortune de notre économie, le mode de financement de la protection sociale en général.

Les bases actuelles reposant sur l’activité sont trop restrictives. Le transfert vers un financement aux bases plus larges est engagé : il doit se poursuivre. Mais, dès lors, se pose une première interrogation, qui fait immédiatement débat : la gestion paritaire est-elle encore adaptée ? Je la mentionne, même si tel n’est pas l’objet de mon propos de ce jour.

Après la création de la sécurité sociale en 1945, les Trente Glorieuses ont permis d’assurer un financement expansionniste de la santé.

Les difficultés se sont fait jour dans les années quatre-vingt, avec la montée du chômage. En 1995, les ordonnances Juppé ont instauré une régulation étatique des dépenses avec la création de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, qui encadre toujours la dépense publique de santé.

Depuis des années, pour limiter les dépenses, il est procédé, budget après budget, à des coups de rabot dans divers secteurs – souvent les mêmes, d’ailleurs. Certes, des économies peuvent être réalisées par ce biais. Mais cette méthode atteint ses limites, et il faut avoir le courage et la volonté politique de reprendre l’ensemble de l’organisation de la dispense de soins.

Cette dispense de soins se divise traditionnellement en deux parties : l’hôpital et la médecine de ville. Abordons celle qui est considérée comme tabou : l’hôpital.

Qu’en est-il ? Par rapport à nos voisins, nous constatons l’existence d’un trop grand nombre d’établissements dans notre pays.

La France dispose de centres hospitaliers universitaires très grands, extrêmement performants, dans la plupart des disciplines. D’autres CHU peuvent exceller dans quelques spécialités mais sont par ailleurs absents de nombreux pans de la scène scientifique internationale.

Aussi, pour exister ou simplement pour subsister, certains services hospitaliers admettent et traitent des patients porteurs d’affections souvent banales, avec, à la clef, un prix de journée excessif. Les hôpitaux généraux ou les établissements privés, de leur côté, se trouvent alors privés d’une activité qu’ils assureraient pourtant à moindre coût.

Je sais que, pour mener à bien la mission d’enseignement qui lui est dévolue, le CHU doit rassembler toutes les pathologies, de la plus simple à la plus compliquée. Mais des stages mieux organisés dans les établissements périphériques ou en cabinet permettraient peut-être de contourner ce problème.

Il faut repenser le rôle du CHU : il doit être un modèle d’excellence pour les spécialités les plus pointues et non un établissement de proximité. En outre, cela dégagerait une économie importante.

S’agissant des hôpitaux généraux, nous savons qu’ils connaissent, et connaîtront dans les années à venir, les plus grandes difficultés, surtout du fait de la pénurie de médecins spécialistes de qualité intéressés par la carrière hospitalière. Depuis des années, les vacances de postes se multiplient dans certaines disciplines. Il est alors fait appel à du personnel médical dont la compétence n’a jamais été vérifiée – pas plus que la validité de leurs diplômes –, sans parler du recours à ces vacataires qui viennent effectuer des remplacements à des tarifs ruineux pour les finances des établissements.

Il faut coûte que coûte pourvoir les postes pour éviter la fermeture des services.

Il est urgent et impératif de mettre en place des commissions de recrutement pour stopper la dégradation du niveau médical et, surtout, pour pourvoir aux chefferies de service.

Les conséquences de cette situation sont évidentes : perte de confiance de la patientèle locale et perte de crédibilité vis-à-vis des médecins généralistes du secteur. La notoriété de l’ensemble de l’établissement en pâtit et le recours à l’hôpital devient un pis-aller.

Nous devons admettre que l’on ne peut pas faire tout partout et le faire bien. Le besoin de proximité est un mauvais argument pour maintenir ici ou là des services à faible activité, de ce fait peu attractifs pour les médecins, compte tenu des perspectives financières qui s’offrent aux meilleurs d’entre eux.

Rappelons le recensement de la qualité des plateaux techniques réalisé par le professeur Guy Vallancien en 2006 : pour cent trente d’entre eux, elle avait été jugée insuffisante, médiocre, voire si faible qu’elle pouvait représenter un danger. Aucune suite n’a été donnée à cette enquête.

Quelle réponse sera apportée, demain, à l’étude toute récente de la Cour des comptes sur la sécurité dans les maternités ? Faudra-t-il attendre d’autres « Orthez » ? Il faut certes se garder des amalgames : nous devons analyser plus finement les causes de ce taux de mortalité périnatale dont notre pays ne peut tirer aucune fierté.

Il faut repenser la cartographie hospitalière en associant réseau public et réseau privé. Malheureusement, l’absence d’open data concernant les informations détenues par l’assurance maladie interdit de mesurer le différentiel de morbidité entre les établissements et les services. Les publications annuelles paraissant dans les hebdomadaires ne permettent pas une évaluation correcte ; celle-ci suppose une analyse de l’ensemble des données détenues par l’assurance maladie. Or on ne les connaît pas !

Chacun le sait bien : la principale inégalité d’accès aux soins n’est pas un problème de territoire, mais de qualité de la prise en charge, qu’elle soit initiale, en urgence ou en différé. Nos concitoyens veulent bénéficier – c’est humain – de la meilleure prise en charge, quitte à faire quelques kilomètres en plus, n’en déplaise aux élus locaux ! §

Cette réforme hospitalière devrait être de grande envergure.

Le président Gérard Larcher évaluait en 2008 à près de 60 000 le nombre de lits d’hospitalisation excédentaires. Depuis, les progrès de la médecine et de la chirurgie ambulatoires permettent de confirmer ce chiffre, voire de l’amplifier. Quelques restructurations ont été effectuées, mais il reste beaucoup à faire.

De nombreuses reconversions pourraient être encore mises en œuvre, même si, en matière de santé, l’emploi local ne peut être une variable d’ajustement du réseau. Il est urgent de repenser la prise en charge des différentes pathologies pour une meilleure efficacité, en s’inspirant du plan cancer, qui fonctionne bien.

On assiste paradoxalement à un recours accru, et excessif, des malades à l’hôpital, particulièrement aux services d’urgence. Cette pratique concernait en 2012, selon la Caisse nationale d’assurance maladie, 650 000 patients, pour une dépense de 2 milliards d’euros. Nous devons donc nous interroger sur la permanence des soins et, en conséquence, sur la démographie médicale et sur les conditions d’exercice.

Il est impossible de développer aujourd’hui les nombreux aspects de ce sujet : numerus clausus, féminisation, mode de vie des professionnels, contrainte d’installation géographique, concentration en maison de santé, rémunérations à l’acte ou à la pathologie, statut du médecin, responsabilité pénale, principe de précaution, gratuité totale ou partielle. Autant de questions qui ne peuvent être traitées ni séparément ni partiellement.

Le problème est bien global. Il s’agit aujourd’hui de faire un choix majeur de société. Le dialogue singulier entre le médecin et le malade doit-il disparaître dans un service de santé public ?

Depuis Hippocrate, la médecine est un art : celui de guérir. Serait-elle devenue une science ? On peut légitimement se poser la question : la formation initiale comporte seize sciences fondamentales, il existe trente-deux spécialités médicales différentes, seize spécialités chirurgicales et encore dix autres qualifications.

Cette emprise des scientifiques sur la médecine a un corollaire : le peu de place laissée aujourd’hui à la clinique dans le cursus initial, c'est-à-dire au contact avec le malade, et pas seulement avec la maladie.

Je cite encore les paroles du professeur Sicard, selon qui les étudiants n’aiment pas la clinique parce qu’« elle leur semble archaïque, elle les oblige à affronter un corps humain avec tout ce que cela peut comporter de gêne de répulsion, de malaise ». Il faut revoir la formation initiale pour que les jeunes médecins apprennent le chemin du dialogue singulier.

Le mot « clinique » vient d’un mot grec qui signifie « lit ». C’est cette formation au chevet du patient qui fait cruellement défaut, même si les examens complémentaires de biologie, d’imagerie ou autres offrent aujourd’hui un appoint diagnostique essentiel et incontestable, mais trop souvent inutile et toujours coûteux.

Reste aussi à introduire dans l’enseignement une initiation à la psychologie. De nos jours, le malade souhaite connaître, pour s’y préparer, le parcours de soins qui l’attend avec les maladies chroniques omniprésentes, qui ont remplacé les pathologies aiguës, maintenant plus facilement maîtrisées.

Les difficultés rencontrées pour être reçu rapidement par un généraliste sont une des causes du renoncement à se soigner ou du recours à l’hôpital. Mais la situation n’est malheureusement pas meilleure lorsqu’il faut faire appel à un spécialiste. Certaines disciplines sont véritablement sinistrées, d’autres très menacées. Pour obtenir un rendez-vous avec un gynécologue-obstétricien, un ophtalmologue, un pédiatre, un cardiologue, entre autres spécialistes, il faut s’armer de patience. Les délais d’attente sont, là aussi, une des causes du renoncement aux soins.

Que dire de la formation médicale continue, sinon qu’il s’agit d’un domaine parfaitement empirique, pratiquement laissé à la conscience professionnelle de chaque médecin et de chaque professionnel de santé ? Aborder ce sujet n’est pas facile, tant le risque est grand de se heurter à des ego, mais il est urgent que les intéressés s’en saisissent et surtout assurent le contrôle et l’évaluation des formations dispensées. Cette responsabilité ne serait-elle pas du ressort du conseil de l’ordre ?

Dans d’autres secteurs, s’il est encore trop tôt pour évaluer les conséquences de la réforme de la biologie médicale, force est de constater que la politique restrictive en matière d’autorisation d’équipements lourds d’imagerie retarde la prise en charge et le traitement de maladies graves. Les délais d’attente – près d’un mois dans certaines régions – sont difficilement supportables pour les patients.

Il est un domaine dans lequel nous occupons, hélas ! les marches les plus hautes du podium : la consommation de psychotropes et, d’une manière générale, la consommation de médicaments. La commission des affaires sociales – j’en remercie encore son président – a bien voulu nous charger, Yves Daudigny et moi-même, d’une mission pour essayer d’y voir plus clair. Nous aurons l’occasion d’en reparler dans quelques mois, mais il est évident que les nouvelles avancées concernant les biotechnologies, les traitements personnalisés, les molécules coûteuses, imposeront inévitablement à notre société des choix économiques.

J’ai insisté sur deux problèmes majeurs de notre système. Il existe toutefois un autre secteur, tout aussi important, qui relève bien de la santé publique et dans lequel, malheureusement, nous ne sommes pas les champions : la prévention.

Notre système de financement de la santé par l’assurance maladie est assez simple : on est malade, on se fait soigner, on est remboursé, ou non. La question qui se pose est bien de savoir qui doit prendre en main la prévention. Comment la financer et comment la pratiquer ? Sont concernés les pouvoirs publics, la sécurité sociale, le monde associatif, peut-être aussi les professionnels de santé, si l’on veut bien leur reconnaître ce rôle. Des actions et des campagnes sont bien menées, et je suis loin de les considérer comme négligeables, mais il y a encore matière à réflexion pour atteindre une plus grande efficacité.

Au-delà de la prévention générale, il faut revoir la situation de la médecine du travail et de la médecine scolaire dans l’ensemble du système de santé. Ces deux pratiques souffrent d’une certaine marginalité, malgré leur potentiel en matière de prévention et de dépistage.

En inscrivant ce débat à l’ordre du jour, le RDSE a souhaité amorcer une réflexion de fond pour que notre système de santé, qui a été longtemps un modèle, puisse retrouver sa grandeur au service de nos concitoyens à l’aube du XXIe siècle. Mais rien ne se fera sans l’association de tous les acteurs : professionnels, institutions publiques ou privées, financeurs, patients, un ensemble dans lequel les pouvoirs publics ont bien entendu leur place ! §