Intervention de Antoine Durrleman

Je reviens sur la question de la permanence des soins, liée, de fait, à celle des urgences hospitalières. S'appuyer sur les maisons de garde, aux heures de permanence des soins, en prévoyant une prise en charge, aux autres heures, par des équipes pluridisciplinaires, serait, en effet, un mode de réponse pertinent à l'encombrement des urgences. Un tel effort d'organisation pourrait éviter plus de 3,8 millions de passages aux urgences. Nous avons effectivement constaté que le système de tarification pour les urgences hospitalières incitait ces services à ne pas réorienter, et c'est pourquoi nous suggérons qu'il soit revu.

Pour les dispositifs médicaux, le constat est d'une simplicité biblique. Le Ceps ne dispose que de cinq personnes pour gérer 13 milliards de dépenses, dont la moitié repose sur l'assurance maladie. Toute valeureuse que soit cette équipe, on est très en deçà du minimum nécessaire. Nous recommandons d'augmenter ses capacités, tant en hommes qu'en moyens d'étude. La dynamique des dispositifs médicaux est certes liée aux progrès de la médecine, mais il n'en demeure pas moins beaucoup de rentes de situation, des sédimentations jamais remises en cause, des retards considérables d'actualisation. C'est un système totalement sorti des gonds.

Sur les maternités, votre commission a commandé une étude à laquelle nous travaillons et que nous vous rendrons en décembre prochain. Si la durée moyenne de séjour a diminué, elle reste plus importante que chez la plupart de nos voisins ; les taux d'occupation, très inégaux, témoignent qu'une gestion plus efficiente est possible. On constate, surtout, un décalage entre l'effort consenti et nos indicateurs de périnatalité : la position relative de la France s'est considérablement dégradée ces dernières années. Il faut s'interroger sur la prise en charge globale de la naissance, en prenant mieux en compte et l'avant et l'après. Il y a un chaînage à imaginer, sur lequel nous vous ferons des propositions.

J'en viens à la Cades. Ne sont aujourd'hui financés par reprise que les déficits liés à l'assurance vieillesse et au FSV, à hauteur de 10 milliards par an jusqu'en 2017. Une partie de la dette de la branche famille et de la branche maladie a également pu être reprise l'an dernier, mais cette dette continue à grossir. Pour l'instant, son financement n'est pas prévu, et, cachée dans les comptes de l'Acoss, elle est financée à très court terme, à des taux d'intérêt actuellement très bas. Mais si ces taux venaient à augmenter, la situation deviendrait périlleuse.

Dans les autres régimes, il y a aussi de la dette cachée. Le régime des exploitants agricoles, en particulier, a accumulé une dette financée par emprunt bancaire, et qui n'a été jusqu'à présent que partiellement reprise par la Cades. D'où notre scepticisme quant à une extinction de la Cades en 2024.