Je suis heureux d'accueillir aujourd'hui M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, et je le remercie de venir nous présenter le rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Ont pris place à ses côtés, M. Antoine Durrleman, président de la 6ème chambre, M. Henri Paul, président de chambre et rapporteur général de la Cour ainsi que M. Noël Diricq, conseiller-maître, rapporteur général de ce rapport annuel sur la sécurité sociale qui constitue toujours un moment important en prélude à la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il a été publié le 17 septembre et a reçu un très large écho. Du fait du renouvellement sénatorial, nous avons attendu la reconstitution de la commission pour procéder à cette audition traditionnelle.

Comme chaque année, la Cour a produit un document extrêmement riche, de plus de 500 pages, qui porte à la fois sur les perspectives financières d'ensemble de la sécurité sociale, et sur des points plus particuliers parmi lesquels nous relevons, cette année, des observations sur la construction de l'Ondam, les dispositifs médicaux, les urgences hospitalières ou la fraude aux cotisations sociales.

Monsieur le Premier président, je vous cède la parole pour la présentation de ce rapport 2014, non sans avoir formulé le voeu que votre audition prochaine devant la commission des finances n'écourte pas notre échange sur ce sujet primordial de la protection sociale.

Le président Durrleman restera, en tout état de cause, à votre disposition. Je vous remercie d'organiser cette audition si peu de temps après la constitution de votre commission. L'intérêt que vous manifestez ainsi pour les travaux de la Cour des comptes nous honore.

Le rapport que je viens présenter devant vous est élaboré par la Cour au titre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au Gouvernement. Il est destiné à accompagner le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

La sécurité sociale est un élément majeur du pacte républicain et la garante de la cohésion sociale de notre pays. Mais c'est un acquis fragilisé par des déficits permanents depuis 2002. Ces cinq dernières années, la sécurité sociale a accumulé un déficit équivalent à une année de dépenses de la branche vieillesse ou deux années de dépenses de la branche famille. Cette accumulation de déficits alimente la dette sociale, dont l'encours financier atteint désormais 157 milliards, soit près de huit points de PIB, et a continué d'augmenter en 2013. La charge annuelle de cette dette mobilise plus de 15 milliards de prélèvements obligatoires, soit une année et demie d'indemnités journalières.

Préserver la sécurité sociale est une priorité qui exige des choix collectifs forts. Ces choix relèvent naturellement de la responsabilité des pouvoirs publics et, au premier chef, des représentants du suffrage universel, en fonction des objectifs et priorités qu'ils définissent. Pour sa part, la Cour s'efforce d'éclairer les champs d'action possibles, d'ouvrir des pistes, de montrer qu'à tous les niveaux, des économies sont envisageables sans remise en cause des principes qui ont présidé à la création de la sécurité sociale.

Notre rapport analyse la situation et les perspectives des finances sociales et met sur la table de nouvelles propositions. J'ai auprès de moi, pour vous les présenter, M. Antoine Durrleman, président de la 6ème chambre de la Cour, qui a préparé ce rapport, M. Henri Paul, président de chambre et rapporteur général de la Cour, M. Noël Diricq, conseiller maître, rapporteur général de ce rapport, et M. Mathieu Gatineau, auditeur et rapporteur général adjoint. J'exprime également toute ma reconnaissance aux nombreux autres rapporteurs qui ont contribué à ce travail.

Cette année, la Cour formule trois messages principaux. La situation des comptes sociaux reste préoccupante. Cela conduit la Cour à identifier plusieurs pistes d'amélioration du pilotage de notre protection sociale. La maîtrise des dépenses est le principal levier à actionner.

En premier lieu, malgré les efforts, la situation des comptes sociaux reste très préoccupante. Trois constats s'imposent : en 2013, la réduction des déficits a été moins importante que prévu et a eu tendance à marquer le pas ; en 2014, cette réduction sera encore plus limitée ; pour 2015 à 2017, la trajectoire de redressement, associée à la loi de financement rectificative de la sécurité sociale, publiée le 8 août dernier, est devenue, de fait, caduque.

En 2013, le déficit total des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est élevé à 16 milliards. La Cour constate heureusement une sensible diminution depuis le déficit historique de 2010. Mais cette diminution n'a été ni aussi importante ni aussi rapide que prévu. Depuis 2010, le rythme de réduction a même, chaque année, davantage ralenti : 7 milliards en 2011, 3,5 milliards en 2012 et 3,1 milliards en 2013.

Deux observations permettent de mesurer l'ampleur du chemin qui reste à parcourir : deux branches sur quatre du régime général - la branche maladie et la branche famille - voient leur déficit aggravé ; la réduction du déficit repose majoritairement sur l'apport de recettes nouvelles, alors que le rythme de progression des charges du régime général (2,7 %) reste très supérieur à celui du PIB en valeur (1,1 %) et à celui de la masse salariale (1,2 %).

Cette situation n'est pas seulement imputable à la conjoncture économique : le déficit en 2013 en est, en majeure partie, indépendant. En effet, et comme c'est le cas depuis 2001, dernière année où la sécurité sociale a été en équilibre, le déficit des comptes sociaux est principalement d'origine structurelle. Cette composante structurelle peut être estimée à près des trois cinquièmes du déficit total du régime général et du FSV, soit 8,7 milliards sur 15,4 milliards.

Notre pays continue donc de tolérer un niveau élevé et durable de déficit structurel des comptes sociaux alors que cette situation ne se retrouve pas chez nos grands voisins européens. A l'échelle de la zone euro, les comptes de l'ensemble des administrations sociales sont à l'équilibre sur les trois dernières années. Seuls l'Espagne et les Pays-Bas présentaient en 2013 un besoin de financement des administrations sociales supérieur à la France.

Cette situation est d'autant plus inquiétante que 2014 devrait être une année blanche en matière de réduction des déficits. La dégradation de la situation économique a d'abord conduit les pouvoirs publics à réviser une première fois la prévision de déficit en la portant de 13,2 milliards à 13,6 milliards, à l'occasion de la loi de finances rectificative du 8 août dernier, soit une baisse limitée à 2,4 milliards au lieu des 2,8 milliards, initialement prévus. Mais, ainsi que la Cour l'indiquait dans son rapport, cette révision manquait encore de réalisme et le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 le confirme. La croissance du PIB a, de fait, été revue à la baisse de 0,6 point, à 0,4 %, tandis que celle de la masse salariale a été réduite de 0,6 point. Il devrait en résulter, pour 2014, une réduction de 0,7 milliard, seulement, du déficit total des régimes obligatoires de base et du FSV, qui atteindrait, en définitive, 15,3 milliards. La diminution pour le régime général et le FSV devrait même être nulle.

Pour la période 2015-2017, la Cour soulignait, dans son rapport, l'extrême fragilité de la trajectoire de redressement des comptes sociaux, inscrite dans la loi rectificative de financement de la sécurité sociale. La révision des hypothèses macroéconomiques la rend, de fait, obsolète. La nouvelle trajectoire inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 repousse de deux ans, à 2019, le retour à l'équilibre. Comme la Cour l'anticipait, au lieu du retour à l'équilibre prévu, l'exercice 2017 devrait ainsi connaître un déficit estimé à 5,7 milliards pour le périmètre régime général et FSV, 6,1 milliards en prenant en compte tous les régimes obligatoires de base.

Pour rétablir l'équilibre des comptes, le pilotage des finances sociales doit nettement gagner en efficacité et en fermeté. C'est là notre deuxième message.

La cohérence du cadre d'ensemble et la solidité des outils de régulation qui lui sont associés constituent une condition déterminante du retour à l'équilibre des comptes sociaux. Près de dix ans après leur dernière réforme, la Cour a particulièrement analysé l'apport et les limites, à cet égard, des lois de financement de la sécurité sociale. Dans le nouveau contexte de gouvernance des finances publiques, l'instrument a vieilli.

Pour renforcer sa contribution à la maîtrise des dépenses sociales, la Cour suggère plusieurs pistes. D'abord, le Parlement pourrait adopter, chaque année, une « loi de protection sociale obligatoire » étendue aux régimes sociaux conventionnels - assurance chômage et régimes de retraite complémentaire obligatoires. Ensuite, l'effort devrait se concentrer sur la composante structurelle des soldes. L'accent devrait, en outre, être mis beaucoup plus résolument sur la dimension pluriannuelle des objectifs de dépenses. Enfin, les possibilités de contrôle et d'orientation du Parlement peuvent être améliorées par l'institution d'une vraie loi de résultat.

Renforcer les instruments de maîtrise de la dépense portés par les lois de financement est aussi nécessaire, tout particulièrement en matière d'assurance maladie. Le périmètre de l'Ondam devrait ainsi être élargi aux dépenses qu'il ne couvre pas et qui représentent plus de 10 % de la dépense totale d'assurance maladie. Le seuil de déclenchement du mécanisme d'alerte devrait être sensiblement abaissé.

Le redressement des comptes sociaux doit, en outre, être servi par une amélioration de la qualité des prévisions financières intégrées aux lois de financement de la sécurité sociale. C'est un enjeu majeur, sauf à risquer de mettre en cause la sincérité même des lois de financement de la sécurité sociale.

Sachant que l'Ondam progresse, depuis 2009, plus vite que le PIB, la Cour a procédé à une analyse approfondie des modalités d'élaboration de l'Ondam 2013, qui met en lumière les indispensables progrès de méthode à réaliser pour plus de rigueur dans la construction. Sans ces progrès, son rôle de régulation de la dépense ira s'affaiblissant. De multiples biais de construction aux différentes étapes se superposent, en effet, et finissent par constituer des « coussins d'air » qui atténuent la discipline imposée.

Ces biais avaient déjà été relevés par la Cour l'an dernier quand elle avait examiné le mode de construction de l'Ondam hospitalier. Ils sont particulièrement marqués dans l'élaboration de l'objectif de dépenses relatif aux soins de ville, expertisée en détail cette année. Avec une base surestimée et une progression de la dépense surévaluée, l'Ondam ville a été de plus en plus sous-exécuté depuis 2010, sans effort particulier. En effet, les économies ont été moindres en 2013 qu'en 2012, et le rythme d'augmentation de la dépense n'a pas diminué et est resté supérieur à l'évolution du PIB en valeur.

Cette situation donne le sentiment que la maîtrise des dépenses est plus prononcée qu'elle ne l'est réellement. Elle ne permet pas aux patients et aux professionnels de santé de prendre la mesure véritable des enjeux. Elle laisse à penser que l'effort peut être différé, alors qu'il requiert l'implication de tous.

Or, justement, les projets régionaux de santé élaborés par les agences régionales de santé (ARS) n'ont pas donné lieu à une démarche de nature à dépasser les cloisonnements traditionnels entre secteurs et entre acteurs, contrairement aux objectifs fixés. Ils n'ont pas davantage permis de construire des parcours de soins fluides entre médecine de ville, hôpital, institutions médico-sociales, comme la Cour l'a constaté au travers d'enjeux de santé tels que l'obésité ou les accidents vasculaires cérébraux. Leur architecture particulièrement complexe, leur lourdeur d'élaboration, la superposition des objectifs en ont fait un cadre peu opérationnel. Si des évolutions fortes n'intervenaient pas rapidement, le risque serait grand de mettre en question la valeur ajoutée des nouvelles agences par rapport aux institutions qu'elles ont remplacées.

Le déséquilibre de l'assurance maladie, qui s'est creusé à nouveau en 2013 et qui reste la principale source de déficit de la sécurité sociale, exige au contraire de mobiliser plus activement et plus résolument les marges d'efficience et d'économies que recèle notre système de soins, et qui sont très importantes.

Si le redressement des comptes de l'assurance maladie est un impératif premier, il ne saurait différer les efforts indispensables à consentir dans d'autres domaines, en particulier ceux des retraites et de la gestion des organismes sociaux. Après avoir examiné, l'an dernier, les régimes de retraite des exploitants agricoles et des professions libérales, la Cour s'est intéressée cette année à ceux des artisans et des commerçants. Leur régime complémentaire, unifié dans de bonnes conditions, ne pose pas de problème de soutenabilité. Il n'en va pas de même pour les deux régimes de retraite de base. En raison d'un ratio démographique de plus en plus défavorable, ceux-ci présentent un solde financier largement négatif - près de 3 milliards - qui devrait encore se dégrader à moyen terme.

Cette situation préoccupante est cependant masquée par l'attribution d'une partie des produits de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S). La suppression en trois ans de cette contribution par la récente loi de financement rectificative s'accompagnera d'une intégration financière complète au régime général. Cela aura pour conséquence de rendre visible ce déficit et supposera de compenser, dans la durée, son aggravation continue. Pour ne pas avoir à recourir à des ressources nouvelles, à faire supporter aux salariés le déséquilibre ou à alourdir la dette sociale, il conviendrait d'envisager une contribution plus élevée des artisans et commerçants. Leur effort reste, en effet, inférieur à celui des salariés, parfois du fait de capacités contributives moindres, mais parfois aussi d'une sous-déclaration de leurs revenus d'activité.

La gestion des organismes de sécurité sociale doit, pour sa part, être davantage orientée vers des objectifs de productivité, comme la Cour l'illustre régulièrement. Elle apporte cette année trois éclairages complémentaires sur ce sujet.

En premier lieu, après son enquête consacrée, en 2011, à la réorganisation de la mutualité sociale agricole (MSA), la Cour a examiné l'évolution du réseau du régime social des indépendants. Créé à la suite de l'importante réorganisation qui a pris effet au 1er juillet 2006, ce régime a regroupé trois réseaux distincts. Cette fusion ambitieuse et rapide s'est traduite par une restructuration qui a cependant échoué à enclencher une dynamique de gains de productivité. Une démarche plus forte de réorganisation est désormais indispensable pour dépasser les limites liées à la faible dimension des nouvelles caisses et à la mise en place de l'interlocuteur social unique, déjà analysée par la Cour en 2012.

La Cour s'est penchée, en deuxième lieu, sur le recouvrement social en Corse, qui - c'est un euphémisme - mériterait de gagner en qualité notamment pour la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants. La restauration de la crédibilité du recouvrement en Corse passe notamment par des mutualisations accrues et une relance déterminée du recouvrement contentieux. Elle doit être soutenue sans faiblesse par les autorités publiques, dans un contexte où le consentement à payer est fortement érodé.

En troisième lieu, la Cour a examiné la gestion des agents de direction des organismes de sécurité sociale, lesquels doivent, en vertu des fonctions d'encadrement supérieur qu'ils ont vocation à occuper, être les acteurs de leur modernisation. La situation actuelle n'est pas encore à la mesure des enjeux. Elle appelle, au-delà des réformes récemment intervenues, une vision plus dynamique et plus ambitieuse.

Le troisième message de la Cour, qui n'est pas nouveau, mais qu'elle réitère, c'est que la stratégie du rééquilibrage des comptes passe avant tout par un effort accru de maîtrise de la dépense. En effet, la voie d'un retour à l'équilibre par un effort portant d'abord sur les recettes trouve aujourd'hui des limites évidentes, tant en termes d'impact économique que d'acceptabilité sociale.

Malgré des apports très considérables de ressources supplémentaires chaque année depuis 2012, le ralentissement continu du rythme de rééquilibrage des comptes sociaux illustre la très grande sensibilité des recettes de la sécurité sociale à la situation économique. Des progrès importants d'efficience et d'équité restent toutefois possibles en matière de recettes, comme la Cour l'avait montré l'an dernier en examinant l'évolution des niches sociales. Dans la même perspective, elle a analysé cette année la lutte contre la fraude aux cotisations sociales, enjeu d'une ampleur considérable mais largement sous-estimé, du fait du renouvellement rapide de ses formes. Selon une nouvelle étude réalisée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), à la demande de la Cour, son montant pouvait être estimé entre 20 et 25 milliards en 2012, soit un quasi-doublement en huit ans.

Cette estimation, cependant, est à considérer avec précaution. Il n'est pas envisageable, dès lors que certaines activités ne subsistent que du fait de la fraude, de recouvrer l'intégralité des sommes en cause. Mais cela montre qu'une lutte plus intense contre la fraude pourrait contribuer à l'amélioration des comptes sociaux : malgré les progrès accomplis par certains organismes, les résultats obtenus restent extrêmement modestes, avec un nombre de redressements et des montants recouvrés dérisoires. A tous égards, la lutte contre la fraude mérite d'être intensifiée par une modernisation des méthodes, un élargissement de son champ et le passage à une logique de résultats.

En tout état de cause, ainsi que la Cour le relevait dans son dernier rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, c'est en pesant plus résolument sur la dépense par des réformes structurelles que le redressement des comptes publics doit désormais s'affermir et s'accélérer. En particulier, et c'est là le message central de notre rapport, un effort nettement plus ambitieux de maîtrise des dépenses d'assurance maladie est possible sans mettre en cause la qualité des soins ou compromettre l'égalité d'accès au système de santé.

Il en est ainsi, par exemple, des dépenses de soins de ville - 80 milliards, soit le premier poste de dépenses de l'assurance maladie. Un effort plus vigoureux dégagerait des économies importantes dans d'autres secteurs encore que les transports sanitaires ou la biologie médicale, sur lesquels la Cour a jeté, ces dernières années, l'éclairage.

Encore faut-il que les conventions passées par l'assurance maladie avec les professions libérales de santé concourent plus efficacement à l'objectif d'efficience de la dépense. Or, elles n'ont que peu et tardivement contribué à une meilleure répartition géographique des professionnels libéraux, en particulier des médecins. Les dépassements tarifaires ont significativement augmenté et ne paraissent pas pouvoir être endigués par le récent avenant n° 8 à la convention médicale. L'élargissement du champ des conventions a entraîné des dépenses nouvelles, sous forme de rémunérations forfaitaires ou à la performance, sans que les obligations définies en contrepartie soient toujours à la hauteur des enjeux, ni leurs résultats mesurables. La recherche de compromis, fluctuant suivant les professions et les situations, s'est faite au détriment de l'approche interprofessionnelle nécessaire à la construction de parcours de soins. La nécessaire réorientation des politiques conventionnelles passe par des négociations moins éclatées, recentrées sur les questions essentielles. Il s'agit en particulier de l'accès aux soins, qui suppose notamment d'élargir à toutes les professions, y compris les médecins, le principe d'un conventionnement conditionnel dans les zones en surdensité. Il s'agit aussi de la question centrale du retour à l'équilibre de l'assurance maladie.

Le défaut de mobilisation de l'ensemble des professionnels de santé autour d'objectifs convergents explique en partie le retard persistant dans la diffusion des médicaments génériques. C'est pourtant là un levier majeur de maîtrise de la dépense d'assurance maladie, à qualité de soins équivalente. Alors que la plupart des grands pays européens affichent des taux de pénétration des génériques très élevés, les résultats de la France restent encore trop modestes : en Allemagne et au Royaume-Uni, près de trois boîtes de médicaments remboursables sur quatre sont génériques, contre une sur trois seulement en France. Contrairement à ses voisins, la France n'a pas mobilisé l'ensemble des acteurs : le modèle actuel de diffusion des médicaments génériques, fondé presque exclusivement sur des incitations financières envers les pharmaciens, est non seulement à bout de souffle, mais aussi extrêmement onéreux. Pour deux euros d'économies, un euro est versé aux pharmaciens.

Une nouvelle approche s'impose, qui passe par une plus grande responsabilisation des médecins prescripteurs, une meilleure information des patients et une révision plus énergique des tarifs. Il conviendrait, enfin, d'augmenter la part des médicaments substituables et de supprimer, à terme, le mécanisme actuel de répertoire des médicaments génériques, qui limite artificiellement les possibilités de substitution. La Cour estime que l'ensemble de ces recommandations pourrait procurer jusqu'à 2 milliards par an d'économies à l'assurance maladie.

Des économies significatives peuvent aussi être attendues d'une gestion plus rigoureuse de la dépense liée aux dispositifs médicaux, soit plus de 80 000 produits d'une très grande diversité, allant des pansements aux fauteuils roulants. En ville, cette dépense a progressé trois fois plus vite que l'Ondam entre 2000 et 2012, pour atteindre plus de 5 milliards, à la charge de l'assurance maladie. Le vieillissement de la population, le développement du maintien à domicile, les évolutions épidémiologiques ou les progrès techniques ne suffisent pas à expliquer ce dynamisme. Cette catégorie de dépenses est, de fait, insuffisamment suivie et régulée par les pouvoirs publics avec, pour résultat, des économies tardives et modestes. Selon des études de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) - et sous réserve d'expertises complémentaires concernant certaines conclusions - les tarifs de prise en charge de certains dispositifs seraient substantiellement supérieurs à ce qui peut être constaté à l'étranger.

Une gestion beaucoup plus active de ces dispositifs est possible, fondée sur une organisation repensée, des procédures simplifiées, des moyens renforcés et la recherche de baisses de prix plus ambitieuses, selon des priorités recentrées autour d'objectifs plus clairs. La baisse d'un point seulement du rythme de progression de la dépense - qui a été de 6,3 % en moyenne entre 2000 et 2012 - permettrait de dégager une économie de 250 millions d'euros annuels, dès 2017.

L'hôpital, qui représente plus de 75 milliards de dépenses d'assurance maladie, n'a jusqu'ici été soumis qu'à des contraintes relativement modestes et ne saurait être exonéré des efforts qui s'imposent déjà en matière de soins de ville. Des gains d'efficience de grande ampleur y sont possibles en reconsidérant des pratiques souvent « hospitalocentrées » et en redéfinissant, enjeu majeur, l'articulation des prises en charge entre médecine de ville et hôpital.

Les urgences hospitalières, que la Cour a examinées cette année dans le prolongement de son analyse, l'an dernier, de la permanence des soins en ville, en offrent une illustration. Elles ont enregistré, en 2012, plus de 18 millions de passages, soit une augmentation de 30 % en dix ans. Face à cette croissance continue, la solution a été trop souvent recherchée dans la mobilisation de moyens supplémentaires. Certes, des situations de tension persistent. Toutefois, y remédier ne suppose pas obligatoirement l'allocation de nouveaux financements, mais une meilleure définition de la place et du rôle des services d'urgence dans le système de soins. Un passage sur cinq n'a pas nécessité d'autre acte qu'une consultation, ce qui signifie que quelque 3,6 millions de passages auraient pu être évités. Leur réorientation vers la médecine ambulatoire pourrait se traduire par une moindre dépense dont l'ordre de grandeur brut - à confirmer, bien sûr - pourrait atteindre environ 500 millions. Encore faut-il qu'aboutisse la révision indispensable de la tarification des services d'urgence : le dispositif actuel incite plus à l'activité qu'il n'encourage les efforts de régulation.

La Cour a constaté une problématique du même ordre dans l'analyse qu'elle consacre à la prise en charge de la maternité. Les différentes composantes de la dépense d'assurance maternité progressent à un rythme soutenu alors que le nombre des naissances reste stable. Malgré un effort supplémentaire de 1,5 milliard par rapport à une simple prise en charge au titre de l'assurance maladie, nos indicateurs de périnatalité sont moins bons que ceux de la plupart de nos voisins. Il est paradoxal de constater que nous consacrons plus de crédits que d'autres pays, pour de moins bons résultats. Il semble possible de réduire encore la durée moyenne de séjour en maternité, supérieure d'un tiers à celle constatée en moyenne à l'étranger. L'alignement sur cette moyenne entraînerait une économie brute de plus de 300 millions. La Cour recommande donc de modifier les modalités de tarification de l'accouchement, qui n'incitent pas à la réduction de la durée des séjours en maternité. Elle recommande aussi de trouver un meilleur équilibre entre suivi pré- et post-natal, en développant notamment l'accompagnement du retour à domicile des femmes venant d'accoucher.

Plus généralement, les établissements hospitaliers doivent substantiellement renforcer leurs efforts de gestion et de réorganisation pour trouver les gains de productivité qui leur permettront de faire face à la croissance de leurs charges dans un contexte de ralentissement annoncé de la progression de l'Ondam. Les dépenses de personnel médical et non médical des hôpitaux publics, qui ont atteint près de 42 milliards en 2012 pour un effectif d'un million de personnes, constituent leur premier poste de dépenses - 64 %. C'est là un enjeu central. Dans la période récente, l'augmentation de la masse salariale des hôpitaux s'est beaucoup ralentie par comparaison au début des années 2000, en dépit de l'augmentation des effectifs, notamment médicaux, liée à la progression et à l'alourdissement de l'activité. Mais cette inflexion, facilitée par le gel du point de la fonction publique et par l'importance des départs en retraite, reste fragile. De premiers signes de relance de la dépense sont apparus en 2013. Au-delà de l'augmentation des cotisations de retraite employeurs, le paiement d'une partie des heures accumulées sur les comptes épargne temps du personnel hospitalier a pesé. Aucune donnée consolidée n'existe cependant sur le nombre de jours épargnés, de sorte que l'on ne saurait dire si les provisions comptables constituées dans cette perspective par les établissements - 1 milliard d'euros à la fin 2012 - sont à bonne hauteur.

Un pilotage plus ferme de la masse salariale par les administrations de tutelle est indispensable, notamment en développant des outils de prévision et d'analyse qui font cruellement défaut. Les communautés hospitalières devraient aussi rechercher une gestion plus efficiente, en mettant fin à des pratiques peu rigoureuses régulièrement constatées par les chambres régionales des comptes : accélération des avancements, durée annuelle du travail inférieure à la durée légale, recrutements onéreux de médecins intérimaires ou contractuels... Il existe également, sur ce sujet, un rapport de l'Assemblée nationale.

L'amélioration des organisations internes, la redéfinition des cycles de travail, une maîtrise accrue de l'absentéisme, la mise en place de dispositifs d'intéressement sont autant de leviers à mobiliser. La nécessité d'accélérer les recompositions hospitalières n'est pas non plus à négliger.

Les limites de ses compétences n'ont pas permis à la Cour de procéder à une analyse détaillée des dépenses de personnel des cliniques privées. Elle appelle néanmoins à la réalisation d'études comparatives en ce domaine entre cliniques privées et hôpitaux publics.

L'assurance maladie doit ainsi concentrer les efforts de redressement des comptes sociaux. Son déficit vient augmenter la dette sociale et fait peser sur les générations futures des charges lourdes, sans que l'euro dépensé soit toujours justifié par des exigences de santé publique. Le retour rapide à l'équilibre nous semble à portée, dès lors que les indispensables réformes structurelles sont conduites.

Dans ce contexte, infléchir plus franchement et plus durablement une dépense qui progresse nettement plus vite que la richesse nationale est essentiel pour moderniser notre système de soins dans toutes ses composantes, le rendre plus efficient et remettre en cause les actes inutiles.

Pour conclure, la Cour ne méconnaît ni ne mésestime en aucune façon les efforts des pouvoirs publics, des administrations et des organismes de sécurité sociale pour moderniser notre sécurité sociale, renforcer son efficience, améliorer la qualité du service rendu, la rendre plus solidaire et plus forte.

Certains efforts portent leurs fruits. Des progrès indéniables sont constatés année après année dans de nombreux domaines. Mais la permanence des déficits sociaux est pernicieuse. Elle ronge comme un poison à effet lent la légitimité même de notre système de sécurité sociale dont nous allons célébrer le soixante-dixième anniversaire en octobre 2015.

C'est pourquoi la Cour invite à une poursuite nette et à un approfondissement des efforts déjà engagés.

Merci pour cette analyse fouillée, qui n'en appelle pas moins quelques questions complémentaires. La Cour a proposé une loi de finances sociales dont le champ s'étendrait aux régimes à gestion paritaire. Dans l'immédiat, quels sont les outils de régulation dont l'État pourrait disposer, notamment à l'égard des régimes complémentaires de retraite ?

La Cour a pointé une construction de l'Ondam trop généreuse ces dernières années, qui faciliterait son exécution - vous y avez insisté. La ministre nous indique aujourd'hui que le rebasage opéré en loi de financement rectificative, confronté aux dépenses liées à l'hépatite C pourrait affecter le respect de l'Ondam 2014. Au-delà de ce que vous avez évoqué, quelles mesures vous sembleraient nécessaires à une évaluation plus rigoureuse des dépenses sous Ondam ?

La Cour s'est penchée à plusieurs reprises sur les mécanismes de fixation du prix des médicaments. Les dispositifs de type « clause de sauvegarde » appliqués à l'hépatite C vous semblent-ils un mécanisme de régulation adapté à la vague de médicaments innovants et coûteux qui s'annonce ?

La Cour a proposé la mise en place d'un contrôle infra-annuel des dépenses de la branche famille. Quelle forme concrète ce contrôle pourrait-il prendre ?

Le rapport annuel de la Cour consacre des développements à la fraude avec une évaluation spectaculaire - entre 20 et 25 milliards d'euros. La plus grande part en serait imputable au travail dissimulé, auquel s'ajoutent des irrégularités intentionnelles dans le calcul de l'assiette des cotisations. Sur ce montant, quelle est la part récupérable pour les finances de la sécurité sociale, notamment via le contrôle sur le recouvrement des retraites complémentaires dont la Cour souligne qu'il n'est toujours pas effectué par les Urssaf.

Plusieurs rapports ont souligné l'ampleur des actes inutiles - 28 % selon notre mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) - qui sont un poids insupportable pour nos dépenses sociales. Les mesures prévues par le Gouvernement semblent pour le moment avoir une portée réduite - un milliard cette année. La Cour dispose-t-elle d'éléments sur l'ampleur du phénomène et quels sont, selon vous, les moyens de s'attaquer véritablement à ce gaspillage ?

Si nous proposons une loi de finances sociales, c'est pour avoir constaté que les outils dont dispose le Parlement ne lui permettent pas d'envisager une véritable régulation des dépenses, notamment des régimes conventionnels. Le même constat vaut pour les finances locales. L'Etat s'engage auprès de ses partenaires européens sur un objectif d'évolution des dépenses des administrations publiques - Etat, sécurité sociale et collectivités locales - mais le paradoxe, qui nous conduit à nous interroger sur la capacité de la France à respecter ses engagements, c'est que vous ne disposez pas de tous les outils de maîtrise de la dépense, à laquelle d'autres acteurs contribuent. D'où l'idée de vous doter des outils de régulation adéquats.

S'agissant de l'Ondam, il faut comparer des choses comparables, c'est-à-dire considérer toujours sa progression au regard de celle de l'inflation. Tout est question de différentiel. Un Ondam à 2,1 % ou 2,3 % quand l'inflation est de 0,3 % à 0,5 %, est plus généreux qu'un Ondam supérieur, mais dans un contexte d'inflation plus fort.

La fraude est en effet estimée à 20 ou 25 milliards. Mais il n'est pas facile, en vrai, d'en estimer le montant, tant est fertile l'imagination des fraudeurs. Il serait bon, à notre sens, d'élargir le champ des contrôles et des sanctions, car si la fraude prospère, c'est que le risque d'être pris est faible, et l'on sait que lorsqu'un risque est faible, certains sont prêts à l'assumer. L'idée serait de faire bénéficier les contrôleurs des mêmes prérogatives de recouvrement que celles que l'on reconnaît aux agents du fisc, et d'alourdir les sanctions.

Je laisse à M. Durrleman le soin de compléter mon propos, et de vous répondre sur la branche famille ainsi que sur les actes inutiles.

M. Antoine Durrleman, président de la 6ème chambre de la Cour des comptes. - Tant pour l'hôpital que pour les soins de ville, les méthodes d'élaboration de l'Ondam sont une boîte noire. Nous avons donc cherché à éclairer les modalités de cette construction, extraordinairement empirique puisqu'elle part des données de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), qui ne font pas l'objet d'une contre-expertise indépendante. Moyennant quoi, on accumule des marges de précaution à tous les stades. De ce fait, la sous-exécution constatée depuis 2010 est, pour une part, un faux semblant. C'est pourquoi nous préconisons d'adjoindre à la loi de financement de la sécurité sociale une annexe spécifique relative aux choix qui ont présidé à l'élaboration du tendanciel, sur le fondement duquel est fixé l'Ondam. La représentation nationale doit s'emparer du débat, car l'Ondam, clé de voûte de la régulation de l'assurance maladie, est un élément central de la loi de financement de la sécurité sociale.

J'en viens à la régulation des dépenses de la branche famille. Si les dépassements, moindres que ceux de la branche maladie, ne doivent pas être surestimés, ils n'en existent pas moins. Il nous semble possible de réguler en agissant sur les dotations de gestion administrative, et le cas échéant, sur certaines dotations d'action sociale. Mais il y faut, surtout, une gestion plus vigilante.

Pour remédier aux insuffisances du contrôle et du recouvrement des cotisations, les Urssaf et l'Acoss ont engagé des efforts indéniables, mais la mutualité sociale agricole (MSA), en revanche, est restée très en arrière de la main, tandis que le régime social des indépendants (RSI), du fait des difficultés rencontrées lors de la mise en place de l'interlocuteur social unique, a purement et simplement abandonné tout contrôle. Quant aux caisses de retraite complémentaires, elles n'ont jamais, depuis leur création en 1947, procédé à aucun contrôle. Imaginez-vous que lorsque des situations de travail dissimulé sont décelées par les services fiscaux et les Urssaf, cela n'est pas même communiqué aux régimes complémentaires ! D'où des pertes considérables, estimées entre 80 et 100 millions, mais sans doute vingt fois supérieures. Alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 avait prévu de confier aux Urssaf le contrôle du recouvrement des cotisation des régimes complémentaires, le décret d'application, huit ans plus tard, n'est toujours pas paru, en raison d'obscures querelles entre régimes. Ce n'est pas normal.

La Cour n'est pas compétente pour juger de la pertinence ou non d'un acte médical. Elle s'en remet sur ce point aux études de la Haute Autorité de santé - à laquelle il revient, via ses recommandations de bonnes pratiques, de corriger le tir - de même qu'aux analyses de contrôle médical des caisses d'assurance maladie. Cependant, la Haute Autorité de santé ne dispose pas des moyens d'analyse qu'exige l'ampleur du sujet. Quant au contrôle médical, il demeure plus administratif que réellement médical.

Reste que le nombre d'actes non pertinents est élevé. Citons le cas des analyses sans justification médicale, comme celles sur la vitamine D, que l'on a vu se multiplier, sans raison médicale, dans la population âgée, et dont le coût atteint 100 millions, qui seraient mieux employés à couvrir d'autres besoins.

Merci pour ce rapport, technique et complet. Permettez-moi d'aller un peu plus avant sur le régime des artisans et commerçants, au-delà du constat comptable qu'il vous revenait naturellement de dresser. Vous observez qu'à la suite de la suppression programmée de la C3S, ce régime risquera fort d'être intégré, de facto, au régime général. Ce serait un détonateur pour tous les ressortissants du régime social des indépendants et M. Godefroy ne me contredira pas, qui a vu comme moi, lors de la préparation de notre rapport sur le sujet, tous nos interlocuteurs vent debout contre cette mesure, par manque de concertation. Certes, des garanties ont été données quant à la gestion du régime, dont les indépendants ne seraient pas dépossédés, mais nous n'en sommes pas moins à la limite de l'annexion - et vos propos tendent à le confirmer.

Je rappelle que la C3S visait à compenser la diminution du produit des cotisations retraite des commerçants engendrée notamment par la multiplication des passages en société, qui permettait au commerçant d'obtenir le statut de salarié, et par l'émergence des grandes surfaces, à l'origine de la disparition de bien des petits commerces. Cette contribution constituait donc un acte de solidarité des grandes sociétés à l'égard des petits commerces, pénalisés par l'évolution économique.

La suppression brutale de la C3S, qui rapportait 2 ,5 milliards au RSI, et quasiment autant au FSV, pourrait avoir des effets explosifs. S'il est vrai que la gestion du régime mériterait d'être améliorée, on peut regretter le manque de concertation, d'autant que la compensation était liée à une évolution sociétale et que l'on parle, de surcroît, de supprimer l'indemnité versée, au moment de leur départ en retraite, aux commerçants et artisans qui ne trouvent pas à vendre leur fonds de commerce. C'est charger lourdement la barque pour des professions qui assurent un maillage de proximité.

Autre question. J'aimerais connaître votre approche sur la situation de la Cades et votre sentiment quant à sa date d'extinction. Faut-il envisager de transférer à la Cades tous les déficits restant à financer en 2014, en augmentant sa durée de vie et peut-être les contributions ?

La prescription des génériques est complexe, parce que liée à la relation entre médecin et patient. Ne serait-il pas plus simple de prescrire en DCI (dénomination commune internationale), y compris pour les nouveaux médicaments ? On éviterait ainsi le passage du nom du médicament à celui du générique, qui suscite beaucoup de fantasmes dans l'esprit des patients.

Parmi les actes inutiles, il faut compter ceux qui sont répétés. Nombre d'actes déjà réalisés en ville, tant en biologie qu'en imagerie, sont immanquablement répétés à l'hôpital, comme si l'on considérait les médecins de ville comme des benêts.

Un mot sur la répartition des médecins et la permanence des soins. Le comportement des praticiens a beaucoup changé, en partie sous l'effet de la féminisation, mais pas seulement. Les médecins aspirent à une qualité de vie qu'ils n'avaient pas par le passé, et c'est sans doute une bonne chose. On ne peut pas demander à des généralistes qui ont déjà beaucoup donné d'être taillables et corvéables à merci.

Vous appelez, dans votre étude, à réfléchir à un relâchement du numerus clausus. Le mécanisme incitatif à la cessation d'activité (Mica) mis en oeuvre dans les années 1990 n'a pas eu les effets escomptés sur les dépenses de soins. Mais au-delà, il faudra bien se poser aussi la question des mesures incitatives ou coercitives à l'installation. Seules ont prévalu les premières. Avez-vous analysé leurs résultats ? Je doute, personnellement, qu'elles aient été un succès.

Dès lors que la permanence des soins n'est pas assurée en ville, il n'est pas étonnant que les urgences hospitalières soient encombrées. Pourquoi ne pas adosser les maisons de santé aux services d'urgence ? J'ai participé à une telle expérimentation à l'hôpital Laveran de Marseille, et ma foi, cela ne marche pas mal. On se heurte, cependant, aux effets pervers de la T2A, qui incite à réaliser les actes au sein des services d'urgences, où ils sont bien mieux rétribués.

Hier, répondant à une question du rapporteur général, Mme la ministre des affaires sociales nous a détaillé les 9,6 milliards d'économie qu'elle prévoit et nous avons constaté que 1,2 milliard manquait à l'appel. Et elle a fait référence à ce qui n'entrait pas dans le périmètre de la loi de financement de la sécurité sociale, soit les régimes complémentaires et l'assurance chômage. Or, dans l'avis rendu le 26 septembre par le Haut conseil des finances publiques, que vous présidez, vous disiez que « les mesures d'économie du projet de loi de financement de la sécurité sociale n'ont pas été portées dans leur totalité à la connaissance du Haut conseil ». Si, comme le préconise la Cour, nous passions d'une loi de financement de la sécurité sociale à une loi de la protection sociale obligatoire, je suppose que chacun aurait les chiffres en main. Sont-ce ces chiffres qui vous ont manqué ? Ils seraient également utiles au Parlement, et singulièrement au Sénat, très impliqué dans le contrôle. J'observe que le rappel de votre avis, qui ne remonte guère qu'au 26 septembre, a semblé surprendre Mme la ministre...

Lorsque nous avons entendu, hier, la ministre, elle s'est voulu rassurante, nous affirmant que des réformes structurelles étaient engagées qui laissaient espérer un retour à l'équilibre. Il me semble que votre rapport ne rend pas le même son de cloche. Pourtant, vous nous présentez ce matin un diagramme rassurant, qui dessine en pointillé un retour à l'équilibre en 2017.

Il s'agit de la prévision associée à la dernière loi de financement rectificative, non de la réalité.

Comment peut-on envisager un retour à l'équilibre quand les dépenses croissent plus vite que le PIB ? Je ne suis pas mathématicien, mais je vois là un problème arithmétique difficile à résoudre... Sauf à trouver des recettes nouvelles, hypothèse que vous écartez. On est dans le flou le plus complet. Vous recommandez de supprimer les « contractions » injustifiées. Pouvez-vous préciser ?

Pour les dispositifs médicaux, une vraie difficulté se pose : leurs prix, bâtis par les industriels, ils échappent totalement au contrôle de la sécurité sociale. J'aimerais connaître votre sentiment sur les méthodes de travail du Comité économique des produits de santé (Ceps). Les augmentations constatées sont-elles quantitatives ou qualitatives, notamment pour les pace maker, dont le prix a considérablement augmenté, malgré un marché en expansion ?

Je vous suis sur les génériques, mais j'observe que vous laissez de côté deux secteurs du médicament particulièrement onéreux : les médicaments de la « liste en sus », hors tarification par pathologie, dans les hôpitaux, et les autorisations temporaires d'utilisation (ATU), comme cela est le cas pour le traitement nouveau de l'hépatite C, qui représentera une dépense de quelque 400 millions dès 2014. Dans l'un et l'autre cas, cela vaudrait la peine de s'interroger sur les prix.

Pour réduire la durée de séjour dans les maternités, seriez-vous, enfin, favorable à une prise en charge dégressive en fonction du nombre de jours ? C'est peut-être un peu iconoclaste, mais c'est une piste à explorer.

Nous connaissons de longue date la pertinence de vos analyses, mais j'avoue avoir été tout aussi surpris que M. Barbier devant la courbe figurant sur le graphique que vous nous présentez. J'ai bien compris qu'il faut distinguer clairement vos analyses et des prévisions qui ne sauraient être les vôtres, étant hautement improbables. De fait, entre vos analyses et le discours que nous a tenu hier la ministre, la divergence est totale. Si les dépenses doivent aller toujours croissant, comme elle nous le disait, du fait du vieillissement de la population et de l'innovation, sachant que les recettes ne peuvent pas croître, l'effet ciseau est inévitable. Je partage plutôt vos analyses quant à l'équilibre des comptes.

Il y a moyen de cibler les actes inutiles et les mauvaises pratiques. L'activité de chaque médecin est suivie de près, de trimestre en trimestre : on connaît ceux qui prescrivent trop. La sécurité sociale doit faire son travail, pour que chaque malade soit traité de façon identique quel que soit son médecin et son territoire. Il y faut une volonté. Aidez-nous, monsieur le Premier président, dans cette chasse au gaspi, il y va de l'avenir de notre modèle social.

J'ai dit ce qu'il en était du régime des artisans et commerçants. Ce que vous avez ajouté, monsieur Cardoux, est également juste.

La dette de la Cades doit s'éteindre en 2024. Les choses sont désormais encadrées : si cette dette devait s'accroître, il y faudrait des recettes nouvelles. Ce que nous suggérons avant tout, c'est d'éviter de se mettre dans cette situation et c'est pourquoi nous appelons à des efforts structurels. Que les comptes de la sécurité sociale soient en déficit est une anomalie : il s'agit de dépenses courantes qui ne devraient pas être financées, fût-ce partiellement, par l'emprunt. La charge qui pèse sur les générations futures est déjà suffisamment lourde pour ne pas en rajouter.

Dans le tableau que je vous ai présenté, monsieur Savary, nous avons voulu montrer que la décrue du déficit s'est sensiblement ralentie, et nous avons mis en regard les déficits prévisionnels - prévision qui ne nous engage en rien, ainsi qu'il apparaît dans nos commentaires. Nous relevons que le retour à l'équilibre, qui n'est déjà plus envisageable pour 2017, suppose des décisions fortes si l'on se donne 2019 pour objectif. En l'état, notre tableau montre qu'il y a peu de chances que les prévisions se réalisent.

La prescription en DCI, c'est-à-dire en molécule, monsieur Amiel, deviendra obligatoire à compter du 1er janvier 2015. Développer le recours aux génériques suppose une responsabilisation des médecins et un travail d'information des patients, en un temps où l'on a beaucoup vu les medias développer l'idée que les génériques n'ont pas toutes les vertus des princeps.

Ce sont les excipients qui changent.

Il existe différents génériques, qui recourent à différents excipients. Si un médecin constate qu'un générique provoque une réaction, il peut en changer.

Ce que vous dites des actes inutiles correspond à ce que nous avons constaté, dans nos précédents rapports, sur les actes de biologie et d'imagerie médicale.

S'agissant de la répartition des médecins, nous pensons que l'on peut peser davantage au travers des conventions, via des incitations. La permanence des soins pose une vraie question, qui touche en effet également à celle de l'articulation entre médecine de ville et hôpital, et où les maisons de santé peuvent, de fait, jouer un rôle. Il s'agit d'éviter que les urgences soient saturées par des patients pour lesquels d'autres solutions seraient mieux adaptées. Je rappelle qu'un passage sur cinq n'entraîne pas d'autre acte médical que la consultation.

Oui, madame Bricq, nous pensons qu'il faut élargir la palette des outils à votre disposition pour maîtriser la dépense. La loi de financement de la sécurité sociale a représenté un progrès, mais on voit aujourd'hui ses limites. C'est pourquoi nous proposons de passer à une loi de protection sociale obligatoire, assortie d'une vraie loi de résultat. Je sais que le Sénat est très impliqué dans le contrôle, mais j'observe que, d'une manière générale, on ne s'intéresse pas assez à l'exécution, au contrôle et à l'évaluation des politiques publiques. Le niveau élevé des dépenses, dans certains secteurs, au regard de celles d'autres pays, ne s'accompagne pas de résultats meilleurs, au contraire. C'est là un vrai sujet, qui laisse, hélas, relativement indifférent.

Cela n'intéresse pas les medias...

Il faut les y intéresser. S'efforcer de comprendre l'absence de résultat de certaines politiques. Voyez la maternité : alors que nous y consacrons plus de crédits que d'autres, nos indicateurs sont moins bons.

Je vous confirme que lorsque le Haut conseil des finances publiques a formulé son avis, nous n'avions pas connaissance, dans le détail, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015. Nous avons simplement voulu indiquer qu'il nous était difficile de donner un avis pertinent alors que beaucoup d'éléments n'étaient pas documentés. Ils le sont davantage à présent.

Avec une loi de protection sociale obligatoire, l'économie de 1,2 milliard que j'évoquais tout à l'heure serait, si je vous comprends bien, documentée.

Bien sûr.

Quel écho votre proposition reçoit-elle du Gouvernement ?

Sa réponse figure dans notre rapport... L'écho est, pour le moment, timide. Nous aimerions plus d'audace...

Disons que notre proposition est considérée avec intérêt, mais pas pour exécution immédiate...

Nous avons, dans notre rapport 2011, abordé la question des ATU et des médicaments de la « liste en sus ». M. Durrleman pourra, monsieur Barbier, vous apporter quelques éclairages. De même que sur les dispositifs médicaux.

Je reviens sur la question de la permanence des soins, liée, de fait, à celle des urgences hospitalières. S'appuyer sur les maisons de garde, aux heures de permanence des soins, en prévoyant une prise en charge, aux autres heures, par des équipes pluridisciplinaires, serait, en effet, un mode de réponse pertinent à l'encombrement des urgences. Un tel effort d'organisation pourrait éviter plus de 3,8 millions de passages aux urgences. Nous avons effectivement constaté que le système de tarification pour les urgences hospitalières incitait ces services à ne pas réorienter, et c'est pourquoi nous suggérons qu'il soit revu.

Pour les dispositifs médicaux, le constat est d'une simplicité biblique. Le Ceps ne dispose que de cinq personnes pour gérer 13 milliards de dépenses, dont la moitié repose sur l'assurance maladie. Toute valeureuse que soit cette équipe, on est très en deçà du minimum nécessaire. Nous recommandons d'augmenter ses capacités, tant en hommes qu'en moyens d'étude. La dynamique des dispositifs médicaux est certes liée aux progrès de la médecine, mais il n'en demeure pas moins beaucoup de rentes de situation, des sédimentations jamais remises en cause, des retards considérables d'actualisation. C'est un système totalement sorti des gonds.

Sur les maternités, votre commission a commandé une étude à laquelle nous travaillons et que nous vous rendrons en décembre prochain. Si la durée moyenne de séjour a diminué, elle reste plus importante que chez la plupart de nos voisins ; les taux d'occupation, très inégaux, témoignent qu'une gestion plus efficiente est possible. On constate, surtout, un décalage entre l'effort consenti et nos indicateurs de périnatalité : la position relative de la France s'est considérablement dégradée ces dernières années. Il faut s'interroger sur la prise en charge globale de la naissance, en prenant mieux en compte et l'avant et l'après. Il y a un chaînage à imaginer, sur lequel nous vous ferons des propositions.

J'en viens à la Cades. Ne sont aujourd'hui financés par reprise que les déficits liés à l'assurance vieillesse et au FSV, à hauteur de 10 milliards par an jusqu'en 2017. Une partie de la dette de la branche famille et de la branche maladie a également pu être reprise l'an dernier, mais cette dette continue à grossir. Pour l'instant, son financement n'est pas prévu, et, cachée dans les comptes de l'Acoss, elle est financée à très court terme, à des taux d'intérêt actuellement très bas. Mais si ces taux venaient à augmenter, la situation deviendrait périlleuse.

Dans les autres régimes, il y a aussi de la dette cachée. Le régime des exploitants agricoles, en particulier, a accumulé une dette financée par emprunt bancaire, et qui n'a été jusqu'à présent que partiellement reprise par la Cades. D'où notre scepticisme quant à une extinction de la Cades en 2024.

Je veux vous dire tout mon intérêt pour votre idée d'une loi de protection sociale obligatoire assortie d'une loi de résultat, en faveur desquelles j'avais plaidé.

Vous portez un jugement sévère sur l'efficacité de la politique conventionnelle, de même que sur l'articulation entre médecine de ville et hôpital. Ne faut-il pas y voir une remise en cause du double pilotage de notre système de santé, par l'Etat et par l'assurance maladie, et un appel à son « étatisation », qui signerait une remise en cause de notre médecine libérale telle qu'elle est née, au XIXème siècle avec les officiers de santé, et que l'on voit illustrée - pour ne pas dire documentée - dans Madame Bovary ?

Les courbes de progression de l'Ondam et du PIB sont-elles susceptibles, à votre sens, de se rapprocher ? Alors que la population et l'espérance de vie augmentent, en même temps que se développent le progrès technique et l'innovation, ne peut-on au contraire penser qu'il faudra, à l'avenir, consacrer une part plus importante du PIB aux questions de santé ?

Un mot sur les génériques. Prend-on bien en compte dans le raisonnement, le fait qu'existe en France, à la différence d'autres pays qui les importent, une industrie du générique ?

Vous prévoyez, à terme, une économie de 5 milliards grâce à la chirurgie ambulatoire, mais n'y aura-t-il pas, dans un premier temps, des dépenses supplémentaires à envisager, du fait de la coexistence de services ambulatoires nouvellement créés mais sous-utilisés et de services de chirurgie en partie vidés de leurs patients mais toujours en place ?

Merci de la qualité de votre rapport. Si je comprends bien votre constat et les préconisations qui l'accompagnent, une question structurelle me taraude. Alors que nous souhaitons développer l'emploi et l'activité, alors qu'il est souhaitable, pour le bien être sanitaire et social, pour les territoires, que le secteur sanitaire et social se développe, alors que cela vaut, aussi, au plan économique - mieux vaut créer des emplois pour accompagner des personnes âgées que pour distribuer des prospectus - peut-on raisonnablement former le voeu de dépenser de moins en moins en sa faveur ? C'est pourtant un secteur qui devrait être prioritaire, y compris dans une optique économique.

Vous aviez souligné le coût engendré par la suppression de la journée de carence dans la fonction publique. Où en êtes-vous de cette évaluation ?

Pour abonder dans le sens de M. Desessard, j'observe que l'on parle toujours d'économie sur la dépense, au motif que l'on manque de marges de manoeuvres sur la recette. Or, dans votre propos introductif, vous avez insisté, monsieur le Premier président, sur l'importance de la fraude sociale. Il y a là des marges de manoeuvre considérables, ainsi que vous le soulignez dans votre rapport. Il y est question de sommes supérieures au déficit global de la sécurité sociale pour 2014 ! Cette fraude, au-delà des sous déclarations, se nourrit de problématiques nouvelles, comme celle du statut des travailleurs détachés, ou le régime de l'auto-entrepreneur, qui mériterait de plus larges contrôles. De même qu'en mériterait l'assiette de calcul du Cice - pas moins de 20 milliards de dépense. Vous préconisez de donner plus de prérogatives aux contrôleurs, voire d'élargir leur mission aux régimes complémentaires de retraite, mais vous n'ignorez pas que les effectifs des services de contrôle diminuent. D'où ma question : à combien estimez-vous le nombre d'inspecteurs supplémentaires qu'il faudrait recruter pour faire revenir au plus vite dans les caisses les 5 à 10 milliards que la fraude leur soustrait ? Car si l'on y parvenait, on aurait moins de souci à se faire et moins de rationnement à opérer sur la santé.

Nous avons tous le souci des finances publiques. D'où ma question : la Cour envisage-t-elle de se pencher sur le coût financier du non recours à certains droits ? Un exemple : Sur les 4,5 millions de personnes qui ont théoriquement droit à la CMUc, 20 % n'y recourent pas ; sur les 3,6 millions de personnes qui ont théoriquement droit à l'aide à la complémentaire santé, 60 % n'y recourent pas. Ce n'est pas là une économie, au contraire ; nous savons tous que le retard dans les soins représente un coût colossal pour l'assurance maladie. Il serait utile de s'en préoccuper.

M. Daudigny souligne qu'il pourrait être reproché à la Cour de proposer une « étatisation » du système. Reproche infondé. Nous nous sommes penchés sur la politique conventionnelle, et avons constaté que l'équilibre entre exercice libéral et responsable par les professionnels de santé et prise en charge solidaire garantie par la sécurité sociale n'était pas tout à fait respecté. L'accès de tous à des soins de qualité n'est pas garanti : dépassements d'honoraires, déséquilibres accrus dans la répartition territoriale des professionnels libéraux, afflux croissant des patients aux urgences par manque de disponibilité de la médecine de ville. Il vaut de souligner, au-delà, que les revenus des médecins du secteur 2 ont cru plus vite que ceux respectant les tarifs opposables, et plus vite que le PIB, en valeur, entre 2002 et 2012, que la part des revenus hors rémunération à l'acte s'accroît, du fait de la politique conventionnelle - forfait, rémunération à la performance, prise en charge des cotisations sociales, à hauteur de 2,2 milliards en 2013 - sans que l'on voie venir des contreparties réelles, en matière d'implantation géographique ou d'efficience des actes, par exemple. Nous estimons donc que la politique conventionnelle mérite d'être rénovée et que l'Etat, qui ne joue pas toujours un rôle clair, alors qu'il est garant du bon fonctionnement de l'ensemble du système de santé, de l'efficience et de la maîtrise de la dépense, devrait sortir de l'ambigüité. C'est son devoir de définir les orientations stratégiques, dans le respect, bien sûr, de notre histoire.

Les courbes de l'Ondam et du PIB peuvent-elles se rapprocher ? Certes, les dépenses de santé ont vocation à augmenter plus que d'autres dépenses, mais cela n'interdit pas de s'interroger sur l'efficacité de la dépense.

J'entends les interrogations de M. Desessard et de M. Watrin, mais s'il y avait un lien entre le niveau de la dépense publique et le niveau de l'activité et de l'emploi, nous serions les champions du monde de la croissance. Il faut s'interroger sur l'efficience de la dépense. Plus on croit à l'action de l'Etat et des collectivités publiques, plus il faut y être attentif. Le gros problème de la France, c'est que l'on s'intéresse peu aux résultats, et que l'on empile les dispositifs, tous plus coûteux les uns que les autres, sans supprimer ceux qu'ils sont censés venir corriger. Certes, il faut lutter davantage contre la fraude, mais on est tenu à certaines limites, car on ne pourra pas augmenter indéfiniment la pression fiscale. J'ajoute que lutter contre la fraude n'exempte pas de travailler sur la dépense. Ce que nous essayons de montrer, c'est qu'il est possible de faire des économies sans remettre en cause la qualité et l'accès aux soins.

La question que vous posez, madame Archimbaud, rejoint la problématique de la prévention. La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale nous a commandé une enquête, qui est en cours, et dont le président Durrleman pourra vous dire un mot.

Sur la journée de carence, madame Debré, nous avions tenté d'opérer un chiffrage, mais la question a été tranchée par les pouvoirs publics.

Je souhaitais seulement connaître les chiffres.

M. Durrleman pourra vous en dire davantage.

La Cour n'a jamais dit qu'il fallait réduire les dépenses d'assurance maladie, mais seulement observé qu'il y avait moyen de ralentir le rythme de leur évolution. Notre pourcentage de dépenses de santé rapporté au PIB vient juste après celui des Etats-Unis, dont on ne peut pas dire que le modèle soit un exemple.

C'est dans cette perspective que nous nous sommes penchés, l'an dernier, sur les prises en charge chirurgicales. La chirurgie ambulatoire peut apporter des marges d'efficience considérable. C'est là l'exemple topique d'un progrès et pour les patients et pour l'assurance maladie. L'estimation de 5 milliards n'est pas la nôtre, mais celle des pouvoirs publics. Nous avons émis à son sujet quelques réserves méthodologiques, mais ce qui est certain, c'est que l'assurance maladie paie deux fois parce que les services de chirurgie sont sous-occupés et que les places de chirurgie ambulatoire mises en place à grand frais depuis dix ans le sont aussi, preuve qu'il reste des progrès à accomplir en matière d'organisation.

S'agissant du jour de carence, nous avions documenté il y a deux ans, dans le cadre d'une communication demandée par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, le début d'application de la mesure. Nous avions constaté, sur la base d'enquêtes réalisées dans un certain nombre d'établissements de santé, qu'il y avait une forte diminution de l'absentéisme de courte durée, de l'ordre de 20 à 25 %, et quelquefois davantage. Il n'existe pas d'évaluation globale de la mise en place de ce jour de carence dans les établissements publics de santé. Nous avons travaillé cette année sur les dépenses de personnel des hôpitaux publics et nous avons relevé deux points obscurs : la question de l'absentéisme - et plus particulièrement la mesure de l'impact du jour de carence - et celle des comptes épargne-temps des personnels hospitaliers. Personne ne sait combien de jours sont totalisés pour les médecins et autres personnels des hôpitaux publics. Les provisions qui ont été progressivement constituées atteignent 1 milliard d'euros, mais nous ne savons pas à quoi correspond réellement ce chiffre au regard des droits accumulés par les personnels.

Nous avons travaillé, il y a deux ans, sur la CMUc et l'aide à la complémentaire santé, pour constater, comme vous, madame Archimbaud, la faiblesse du taux de recours. Nous avions fait des propositions, comme celle de permettre aux caisses primaires d'assurance maladie de proposer, comme elles le font déjà pour la CMUc, l'aide à la complémentaire santé. Nous y reviendrons dans la communication qui nous a été demandée par l'Assemblée nationale.

Vous appelez de vos voeux une loi de résultat. Mais la discussion de nos lois de règlement présente tous les travers que constatait en son temps Edgar Faure : litanies, liturgie, léthargie. Voilà ce qu'il en est dans la vraie vie. Ne pourrions-nous imaginer un dispositif qui attire l'attention - Mme Bricq a rappelé que pour déclencher un choc politique, il faut que les medias s'en mêlent. Dans certains pays où l'on fixe un plafond à la dette, tout dépassement enclenche automatiquement un débat au Parlement. On voit, quand cela arrive, aux Etats-Unis par exemple, combien alors la représentation nationale peut peser sur les choix qui doivent être négociés.

S'agissant de la répartition des professionnels de santé, la page 34 du rapport de la Cour suffit à me faire l'avocat de ses préconisations, de nature à apporter du baume au coeur des ruraux qui font les frais de la situation.

Il n'y a pas de lien, dites-vous, entre dépenses de santé et activité économique. Mais il en est au moins un : les maladies professionnelles ne sont-elles pas directement liées à l'activité ? Parce qu'elles sont mal prises en compte, souvent sous-déclarées, la charge de la dépense s'en trouve reportée sur notre régime général tandis que la branche AT-MP est préservée et que les employeurs sont déchargés de leur responsabilité.

Vous estimez que l'on ne peut pas augmenter les recettes. Mais la Cour n'a-t-elle pas naguère publié un rapport dans lequel elle s'interrogeait sur l'efficacité des exonérations de charges dont un grand nombre mériteraient à mon sens d'être remises en cause. N'y a-t-il pas là une source de recettes ?

J'en viens à la question de la lutte contre la fraude, dont vous avez dit que l'on ne peut lui allouer beaucoup plus de moyens, sauf à augmenter la pression fiscale. Mais la Cour n'a-t-elle pas coutume de procéder à des enquêtes poussées qui mettent en lumière la balance bénéfices-risques ? Ne pourrait-elle procéder de même sur le sujet ? Il est tout de même question de 25 milliards !

Il en va de même sur la question de l'intégration du régime des artisans et commerçants dans le régime général. Il vaudrait la peine de s'intéresser aux sous-déclarations, alors que l'on s'apprête à transférer le déficit de ce régime au régime général, et à le faire supporter par des catégories socio-professionnelles qui n'en sont pas responsables. Ce n'est pas juste.

Je vous prie de m'excuser, mais je vais devoir me rendre auprès de la commission des finances. Je me contenterai de quelques mots et M. Durrleman restera à votre disposition. La « vraie vie », monsieur Lemoyne, c'est l'exécution, beaucoup plus que les lois de financement initiales. On doit pouvoir y intéresser les medias.

En matière de lutte contre la fraude et de niches sociales, madame David, oui, on peut rendre les choses plus efficaces, mais dans certaines limites. C'est pourquoi il faut raisonner sur les recettes et sur leur emploi efficient. Ce que j'ai voulu dire tout à l'heure, c'est qu'il n'y a pas de lien entre niveau de la dépense publique et croissance. Heureusement qu'il y a des politiques publiques et des dépenses publiques, qui contribuent à répondre aux besoins et aux attentes du corps social, mais c'est bien pourquoi il faut s'attacher à leur efficacité. Voyez le logement, la formation professionnelle, les aides à l'emploi, l'éducation : on y consacre des crédits importants, avec des résultats souvent médiocres. C'est un vrai sujet.

La sécurité sociale est la garante de notre cohésion sociale. J'irai dans le sens de MM. Amiel et Barbier, en tentant de faire modestement état de mon expérience de terrain.

Il a été question des dispositifs médicaux. J'observe que depuis quelques années, les patients qui sortent d'une intervention se voient prescrire de gros stocks de pansements coûteux, quand on se contentait, dans le temps, d'une compresse stérile et d'un sparadrap.

Quand un patient se retrouve aux urgences pour une urgence véritable, il est normal que l'on procède à de nouveaux examens, analyses biologiques ou imagerie, mais dans les autres cas, c'est inutile - et c'est pourtant systématique.

Sur la question des génériques, on peut sans doute progresser, mais la clientèle n'a pas confiance - ils sont peut-être produits en Chine - et j'ajoute qu'il est difficile à un généraliste de prescrire un générique si le spécialiste a préconisé autre chose. Oui, il faut informer les patients, mais de façon pertinente.

Le Mica a certainement profité à ses bénéficiaires, mais c'est une mesure qui a entrainé une importante diminution du nombre de praticiens. Des postes ont certes été créés - postes de coordonnateurs en Ehpad, de contrôleurs APA, d'urgentistes - mais le mode de vie des médecins a changé, en partie sous l'effet de la féminisation, ainsi que je l'ai dit hier, ce qui a semblé offusquer. Si bien que certains ne veulent plus travailler à plein temps, ou avec des horaires contraints. Et c'est ainsi...

que votre fille est muette.

que l'on manque de généralistes. C'est pourquoi j'avais préconisé de desserrer le numerus clausus, ce qui ne fera pas augmenter la dette de la sécurité sociale puisque l'on a vu, a contrario, que le Mica n'a pas produit d'économies.

Je poursuis avec les urgences. Dans mon département, le périmètre d'une permanence de soins peut être très étendu. Le secteur dans lequel j'ai exercé couvre un diamètre de 30 à 40 kilomètres. Et nous n'avons pas de contact avec les urgences qui sont régulées par le Samu. Et le médecin régulateur préfère souvent ouvrir le parapluie.

Ce sont des médecins libéraux qui assurent la régulation.

Le médecin régulateur du Samu, qui est en effet un médecin libéral, préfère souvent pécher par excès de précaution. Je ne vois donc pas comment on pourra diminuer l'afflux aux urgences.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale est un acte d'équilibrisme. Il doit s'appuyer, pour être efficace, sur des modifications structurelles, qui doivent être décidées en amont.

L'équation est difficile, car il faut prévoir une correction progressive et pérenne des déficits, régler le problème de la permanence médicale, assurer, pour l'hôpital, l'équilibre entre grands plateaux techniques et présence indispensable de proximité.

Mme Touraine va présenter ce matin son projet de loi relatif à la santé en conseil des ministres. Je sais qu'il y est beaucoup question de prévention, d'hygiène de vie, de conduites addictives, mais je ne suis pas sûr qu'il comporte les mesures structurelles qui s'imposent. Quid du problème que vous souleviez l'an dernier avec l'introduction de la notion de nuit profonde dans les indemnités de garde ? Rien ne s'est passé depuis. Quid du conventionnement orienté, qui semble devenu un sujet tabou ?

M. Migaud a dit sa préoccupation devant l'insouciance de nos concitoyens face au déficit préoccupant de l'assurance maladie. Voyez ce qu'il se passe avec le tiers payant. Autant j'estime qu'il est absolument nécessaire sur le plan social et incontournable pour les assurés les moins favorisés, autant je m'interroge pour ceux qui en bénéficient pour acheter du paracétamol, et qui n'hésitent pas à payer 75 euros une consultation chez un naturopathe.

Le président Migaud a indiqué que des progrès dans l'utilisation des génériques pourraient être source d'une économie supplémentaire de 2 milliards. Le système du tiers payant contre acceptation du générique mis en place depuis juillet 2013 a-t-il, de ce point de vue, porté ses fruits ? Le répertoire des génériques sera-t-il élargi ?

Face à la sophistication croissante des dispositifs médicaux, nous préconisons de réfléchir à l'idée, pour certains d'entre eux, de dispositifs génériques, afin de contrebalancer une course à la technicité qui n'est pas toujours pertinente.

Le dossier médical personnel, tel que conçu en 2004, était fait pour prévenir la multiplication des actes de biologie et d'imagerie médicale. On sait ce qu'il en a été : 500 millions ont été dépensés sans résultat, d'où son abandon au bénéfice d'un nouveau dispositif. Il est clair que c'est bien grâce à un tel chaînage de l'information que l'on progressera.

La politique du générique a manqué d'une action de communication ciblée en direction des assurés sociaux. Sans doute y a-t-il eu une campagne d'information au lancement, dans laquelle les pharmaciens ont joué leur rôle, mais on n'est pas allé au-delà. Cet effort de communication mérite d'être relancé.

S'agissant de la permanence des soins et de son articulation avec les urgences libérales, il nous semble que les situations sont très contrastées selon les territoires : il n'y a pas de règle générale. L'engorgement des urgences hospitalières n'est pas totalement imputable aux insuffisances de la permanence des soins. Pour les désengorger, il faudrait également que les médecins libéraux ménagent davantage de plages d'accueil sans rendez-vous, alors que leur pratique va plutôt à l'inverse.

Pour parvenir à des mesures structurelles d'économie dans un domaine aussi complexe que la protection sociale, qui suppose que les acteurs, médecins et assurés, fassent évoluer leurs pratiques, il faut faire du temps, plutôt qu'un obstacle, un allié. D'où l'importance d'une vision pluriannuelle. C'est pourquoi nous proposons que les lois de financement de la sécurité sociale soient complétées d'un Ondam pluriannuel, qui donne des repères aux acteurs sur les voies d'évolution du système.

Sur le conventionnement, nous invitons à une sélectivité accrue dans l'attribution d'avantages conventionnels en fonction du lieu d'implantation des médecins libéraux. Les politiques conventionnelles doivent être mises plus délibérément au service d'une meilleure égalité d'accès aux soins. Nous avons recensé les dispositifs incitatifs mis en place, nombreux et sédimentés, et qui n'ont encore que de minces résultats, même si beaucoup de territoires font des efforts considérables avec des résultats non négligeables, comme en Lozère par exemple.

Le dispositif tiers payant contre générique a enrayé la dégradation du taux de pénétration des génériques. Mais à prix fort : sur deux euros de bénéfice pour l'assurance maladie, un euro revient au pharmacien. Au point que certaines officines en deviennent très dépendantes. Le répertoire a eu cette vertu éminente de permettre la substitution par le pharmacien. Dans une logique de prescription en DCI, son utilité semble moindre, et l'on devrait s'orienter, à terme, vers sa disparition. Reste que, dans un premier temps, son élargissement est nécessaire

Les termes de dispositifs médicaux recouvrent un ensemble disparate, depuis le fauteuil roulant jusqu'au simple bassin, en passant par le pace maker. On manque cruellement, en ce domaine, de régulation, de surveillance, d'évaluation, qu'il serait utile de mettre en place avant de songer à des dispositifs médicaux génériques. Voyez les prothèses totales de hanches, qui peuvent être aujourd'hui proposées sous forme individualisée. Face à quoi il sera difficile de proposer un générique. Il faudrait commencer par réguler le marché.

Je reviens au conventionnement. J'ai la conviction qu'il faut travailler à un conventionnement par territoire. Alors que l'on se contente de réagir aux demandes des médecins, il faudrait inverser la logique, en faisant une offre, par territoire, avec un quota, afin de lutter contre la désertification.

Sur les dispositifs médicaux, nous ne limitons pas nos suggestions aux génériques - nous ne pensions, en cette matière, qu'à des dispositifs très simples, comme certaines catégories de pansements. Nous relevons aussi le retard des pouvoirs publics en matière d'évaluation. Les résultats de celles qu'a menées la Cnam sont contestés, mais ce n'est certainement pas le Ceps qui peut, dans ces débats, s'ériger en arbitre. La dépense échappe, elle n'est ni maîtrisée, ni analysée : il y a un grand retard à combler.

Sur le conventionnement, nous avons fait des recommandations dans la communication que nous vous avons adressée. Il importe que les pouvoirs publics donnent des orientations claires à la politique conventionnelle. Le projet de loi de santé prévoit que le Gouvernement pourra indiquer clairement au négociateur principal, c'est-à-dire au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) les orientations qu'il souhaite voir privilégier dans la négociation.

Il me reste à vous remercier du temps que vous nous avez consacré.