Intervention de Didier Migaud

M. Daudigny souligne qu'il pourrait être reproché à la Cour de proposer une « étatisation » du système. Reproche infondé. Nous nous sommes penchés sur la politique conventionnelle, et avons constaté que l'équilibre entre exercice libéral et responsable par les professionnels de santé et prise en charge solidaire garantie par la sécurité sociale n'était pas tout à fait respecté. L'accès de tous à des soins de qualité n'est pas garanti : dépassements d'honoraires, déséquilibres accrus dans la répartition territoriale des professionnels libéraux, afflux croissant des patients aux urgences par manque de disponibilité de la médecine de ville. Il vaut de souligner, au-delà, que les revenus des médecins du secteur 2 ont cru plus vite que ceux respectant les tarifs opposables, et plus vite que le PIB, en valeur, entre 2002 et 2012, que la part des revenus hors rémunération à l'acte s'accroît, du fait de la politique conventionnelle - forfait, rémunération à la performance, prise en charge des cotisations sociales, à hauteur de 2,2 milliards en 2013 - sans que l'on voie venir des contreparties réelles, en matière d'implantation géographique ou d'efficience des actes, par exemple. Nous estimons donc que la politique conventionnelle mérite d'être rénovée et que l'Etat, qui ne joue pas toujours un rôle clair, alors qu'il est garant du bon fonctionnement de l'ensemble du système de santé, de l'efficience et de la maîtrise de la dépense, devrait sortir de l'ambigüité. C'est son devoir de définir les orientations stratégiques, dans le respect, bien sûr, de notre histoire.

Les courbes de l'Ondam et du PIB peuvent-elles se rapprocher ? Certes, les dépenses de santé ont vocation à augmenter plus que d'autres dépenses, mais cela n'interdit pas de s'interroger sur l'efficacité de la dépense.

J'entends les interrogations de M. Desessard et de M. Watrin, mais s'il y avait un lien entre le niveau de la dépense publique et le niveau de l'activité et de l'emploi, nous serions les champions du monde de la croissance. Il faut s'interroger sur l'efficience de la dépense. Plus on croit à l'action de l'Etat et des collectivités publiques, plus il faut y être attentif. Le gros problème de la France, c'est que l'on s'intéresse peu aux résultats, et que l'on empile les dispositifs, tous plus coûteux les uns que les autres, sans supprimer ceux qu'ils sont censés venir corriger. Certes, il faut lutter davantage contre la fraude, mais on est tenu à certaines limites, car on ne pourra pas augmenter indéfiniment la pression fiscale. J'ajoute que lutter contre la fraude n'exempte pas de travailler sur la dépense. Ce que nous essayons de montrer, c'est qu'il est possible de faire des économies sans remettre en cause la qualité et l'accès aux soins.

La question que vous posez, madame Archimbaud, rejoint la problématique de la prévention. La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale nous a commandé une enquête, qui est en cours, et dont le président Durrleman pourra vous dire un mot.

Sur la journée de carence, madame Debré, nous avions tenté d'opérer un chiffrage, mais la question a été tranchée par les pouvoirs publics.