Intervention de Antoine Durrleman

Commission des affaires sociales — Réunion du 15 octobre 2014 : 1ère réunion
Rapport annuel de la cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale — Audition de M. Didier Migaud premier président de la cour des comptes

Antoine Durrleman :

Face à la sophistication croissante des dispositifs médicaux, nous préconisons de réfléchir à l'idée, pour certains d'entre eux, de dispositifs génériques, afin de contrebalancer une course à la technicité qui n'est pas toujours pertinente.

Le dossier médical personnel, tel que conçu en 2004, était fait pour prévenir la multiplication des actes de biologie et d'imagerie médicale. On sait ce qu'il en a été : 500 millions ont été dépensés sans résultat, d'où son abandon au bénéfice d'un nouveau dispositif. Il est clair que c'est bien grâce à un tel chaînage de l'information que l'on progressera.

La politique du générique a manqué d'une action de communication ciblée en direction des assurés sociaux. Sans doute y a-t-il eu une campagne d'information au lancement, dans laquelle les pharmaciens ont joué leur rôle, mais on n'est pas allé au-delà. Cet effort de communication mérite d'être relancé.

S'agissant de la permanence des soins et de son articulation avec les urgences libérales, il nous semble que les situations sont très contrastées selon les territoires : il n'y a pas de règle générale. L'engorgement des urgences hospitalières n'est pas totalement imputable aux insuffisances de la permanence des soins. Pour les désengorger, il faudrait également que les médecins libéraux ménagent davantage de plages d'accueil sans rendez-vous, alors que leur pratique va plutôt à l'inverse.

Pour parvenir à des mesures structurelles d'économie dans un domaine aussi complexe que la protection sociale, qui suppose que les acteurs, médecins et assurés, fassent évoluer leurs pratiques, il faut faire du temps, plutôt qu'un obstacle, un allié. D'où l'importance d'une vision pluriannuelle. C'est pourquoi nous proposons que les lois de financement de la sécurité sociale soient complétées d'un Ondam pluriannuel, qui donne des repères aux acteurs sur les voies d'évolution du système.

Sur le conventionnement, nous invitons à une sélectivité accrue dans l'attribution d'avantages conventionnels en fonction du lieu d'implantation des médecins libéraux. Les politiques conventionnelles doivent être mises plus délibérément au service d'une meilleure égalité d'accès aux soins. Nous avons recensé les dispositifs incitatifs mis en place, nombreux et sédimentés, et qui n'ont encore que de minces résultats, même si beaucoup de territoires font des efforts considérables avec des résultats non négligeables, comme en Lozère par exemple.

Le dispositif tiers payant contre générique a enrayé la dégradation du taux de pénétration des génériques. Mais à prix fort : sur deux euros de bénéfice pour l'assurance maladie, un euro revient au pharmacien. Au point que certaines officines en deviennent très dépendantes. Le répertoire a eu cette vertu éminente de permettre la substitution par le pharmacien. Dans une logique de prescription en DCI, son utilité semble moindre, et l'on devrait s'orienter, à terme, vers sa disparition. Reste que, dans un premier temps, son élargissement est nécessaire

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