Intervention de Nicolas Revel

Je vous remercie de votre invitation et aborderai ces différents sujets successivement.

En 2014, l'exécution budgétaire de la branche maladie fait apparaître un solde supérieur aux prévisions de 800 millions d'euros, provenant pour 500 millions d'économies sur les charges et pour 300 millions de produits supérieurs à ceux escomptés. L'année s'achève sur une sous-réalisation de l'Ondam de 300 millions d'euros grâce, notamment, à la bonne tenue des dépenses hospitalières et médico-sociales. L'Ondam de ville a été, en revanche, plus dynamique qu'anticipé. On notera une économie de 80 millions d'euros par rapport aux prévisions en ce qui concerne les soins réalisés en France au profit d'assurés relevant de régimes étrangers, à hauteur de 50 millions en ce qui concerne les dépenses liées à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et aux soins urgents ; enfin, de 120 millions sur les charges de gestion de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam). La caisse est allée au-delà du rythme annuel de sa trajectoire d'économies, fixée par la Convention d'objectifs et de gestion (COG). Les 300 millions de recettes supplémentaires proviennent de la contribution sociale généralisée (CSG) et de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA), tandis que le produit des cotisations sociales a été un peu inférieur aux prévisions.

En ce qui concerne l'Ondam 2014, la fin de l'exercice est marquée par un effort sur l'Ondam hospitalier et par une augmentation de 3,1 % des dépenses de soins de ville. La rétrocession hospitalière, liée à l'impact des nouveaux traitements du virus de l'hépatite C, a pesé à hauteur de 700 millions d'euros ; les dépenses sur les dispositifs médicaux sont restées dynamiques. Le montant des indemnités journalières (IJ) a augmenté de 4,3 % ; les dépenses des auxiliaires médicaux de 4,9 %. La hausse des dépenses d'honoraires de médecine de ville, supérieure à 3 %, est la conséquence des revalorisations consenties dans le cadre de la convention signée en 2011 et de ses avenants, en particulier l'avenant n° 8. Les dépenses en matière de soins dentaires, de transports sanitaires ou d'actes réalisés en laboratoires sont demeurées contenues.

J'en viens à l'actualité conventionnelle. Les négociations menées durant les derniers mois par la Cnam sur la coordination des soins et l'exercice regroupé n'ont pas abouti. S'agissant de la négociation visant à conclure un accord conventionnel interprofessionnel (ACI), une procédure arbitrale confiée à Bertrand Fragonard a été mise en oeuvre ; elle a débouché, en février, sur un règlement arbitral qui fixe les critères permettant de bénéficier de la rémunération d'équipe pluriprofessionnelle. Il n'a en revanche pas été possible de recourir à l'arbitrage sur la négociation de l'accord-cadre interprofessionnel (Acip) qui a, elle aussi, échoué. Des négociations devront être reprises sur les sujets qui la concernent ; il conviendra de trouver un pendant à la procédure arbitrale sur la question de l'exercice groupé. Une négociation est en cours visant à transmettre aux centres de santé des éléments de rémunération -forfaits majorés, rémunération sur objectifs de santé publique (RSOSP)- versés aux médecins libéraux. La Cnam doit enfin négocier prochainement avec les sages-femmes afin de reconnaître et valoriser certains actes qu'elles réalisent : les enjeux financiers de cette négociation restent limités.

L'actualité immédiate concerne la convention médicale. L'ensemble des syndicats ont sollicité l'ouverture rapide d'une négociation en vue de la signature d'un avenant à la convention de 2011 relatif, d'une part, à la revalorisation tarifaire de deux euros de la consultation du médecin généraliste et, d'autre part, à la révision de la nomenclature des spécialités médicales. Cependant, les conditions d'ouverture d'une négociation ne sont pas réunies. Les demandes exprimées représentent des dépenses supplémentaires d'un milliard d'euros qui ne sont pas envisageables dans le cadre d'un avenant à une convention proche de son terme -septembre 2016. Contrairement à ce qui est mis en avant pour justifier ces demandes, la rémunération des médecins n'est pas bloquée depuis quatre ans : sur cette période, les revalorisations consenties dans le cadre de la convention et de ses avenants ont abouti à une augmentation de 8,9 % des rémunérations versées par l'assurance maladie aux médecins généralistes. La dynamique se poursuivra en 2015, notamment en raison de l'abaissement à 80 ans au lieu de 85 ans du seuil de déclenchement de la majoration du prix de la consultation pour les personnes âgées. Les élections des unions des représentants des professionnels de santé (URPS) se dérouleront à l'automne ; nous engagerons les négociations après le scrutin, ce qui n'empêche pas l'ouverture de discussions informelles préalables avant l'été. Même si le rapport de la Cour des comptes me semble sévère au sujet de la politique conventionnelle, je souhaite que la prochaine convention puisse contribuer à améliorer l'efficacité de notre système de soins. Elle devra être l'occasion de réfléchir à la structure des rémunérations : différents éléments annexes au prix de la consultation -majorations, forfaits, RSOSP, prise en charge des cotisations- se sont sédimentés pour former un ensemble peu lisible. Il conviendra de simplifier. Un travail doit aussi être conduit avec les médecins spécialistes, que ce soit sur la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou la rémunération sur objectifs de santé publique.

L'amélioration de l'accès aux droits et aux soins, mission essentielle de l'assurance maladie, constitue ma première priorité d'action. La situation en France est globalement favorable mais des progrès restent à accomplir. Les assurés vulnérables doivent pouvoir accéder à la CMU-C et à l'aide pour une complémentaire santé (ACS) : 2 millions de personnes éligibles à la CMU-C n'y ont pas recours. Mon objectif est d'augmenter le nombre de bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS respectivement de 3 % et de 12 %. Les nouveaux contrats labellisés, qui entreront en vigueur le 1er juillet, offriront une meilleure protection complémentaire. Je souhaite, en second lieu, éviter les ruptures de droits, liées à des changements de régime ou de caisse primaire. Sur les 42 millions d'assurés du régime général, 3,6 % doivent justifier de leurs droits et peuvent avoir le sentiment de n'être pas couverts par l'assurance maladie. Il faut y remédier. Enfin, l'accès aux soins passe par la maîtrise des dépassements d'honoraires. La situation s'améliore : pour les signataires de contrats d'accès aux soins, qui sont au nombre de 11 000, la part des honoraires au tarif opposable est passée de 51,9 % en 2012 à 56,4 % en 2014; le taux de dépassement a reculé de 27,7 % à 23 % sur la même période.

Ma seconde priorité concerne la maîtrise des dépenses de santé. L'assurance maladie doit réaliser dix milliards d'euros d'économies de 2015 à 2017 qui représentent une moindre dépense par rapport à une augmentation tendancielle, et non une diminution des dépenses. Elle sera partie prenante de 30 des 49 actions du plan d'économies présenté par le Gouvernement et elle pilotera 16 actions directement avec des objectifs très ambitieux l'an prochain. Nous visons un Ondam de 2 % sur trois ans. De même, nous augmentons nos objectifs de réduction des dépenses de santé de ville : nous chercherons à les atteindre dans le cadre d'un travail partenarial entre l'assurance maladie et les agences régionales de santé (ARS).

La gestion de l'assurance maladie représente ma troisième priorité. La COG prévoit une diminution des effectifs de 4 500 personnes sur 4 ans et une baisse de 15 % des autres dépenses de fonctionnement. Il nous faudra réaliser ces économies sans diminuer la qualité du service, en préservant les conditions de travail de nos collaborateurs grâce à la dématérialisation, la simplification des procédures et à leur automatisation.