Intervention de Vincent Beaugrand

Je remercie le président de la sixième chambre de la Cour des comptes pour ses propos positifs sur le travail que le fonds CMU réalise au quotidien. « Svelte et efficient » sont des termes qui nous caractérisent bien ; celui de « confetti » également.

Nous sommes petits, mais nous travaillons sur des dispositifs qui apportent beaucoup à nos concitoyens en matière d'accès à la santé. L'objectif de la CMU-C et de l'ACS est, en effet, de lever les barrières financières pour diminuer le renoncement aux soins. Cette question a été essentielle au moment de la création de la CMU-C, puis de l'ACS. Elle est posée dans l'ensemble du rapport.

Comme le souligne le rapport de la Cour des comptes, on estime que, pour les quelque 5 millions de bénéficiaires de la CMU-C, à peu près la moitié des freins financiers à l'accès aux soins sont levés. Concrètement, un million de personnes accèdent aux soins grâce à ce dispositif, ce qui permet de maintenir l'insertion sociale. Je souhaitais donc rappeler la pertinence de cette dépense, ce qui n'empêche pas de s'interroger sur le non-recours ou sur le fait que certaines personnes renoncent aux soins malgré cette aide ou certains cas de refus de soins. Par ailleurs, le choix du législateur a été de permettre l'accès des plus démunis à l'ensemble du système de soins. Il n'y a pas de sous-système, comme dans certains pays, dans lesquels on oriente les plus pauvres vers des centres de soins dédiés. C'est un point positif en matière de solidarité nationale.

Concernant la consommation de soins et de produits de santé, nous ne disposons certes pas d'étude parfaite, mais la CNAMTS travaille sur ce sujet. Beaucoup d'éléments démontrent qu'il n'existe pas de surconsommation liée au dispositif. L'augmentation du recours aux soins est normale : c'est en effet le but de ce dispositif.

En second lieu, la consommation moyenne d'un bénéficiaire de la CMU-C apparaît supérieure à celle d'un Français moyen. Mais il ne faut pas perdre de vue que l'état de santé des personnes concernées est très dégradé - avec une forte prévalence des affections de longue durée, le doublement du nombre de cas de dépressions, de diabète, d'hypertension et d'obésité. Il en va de même des pathologies chroniques. Le VIH connaît une prévalence supérieure de 50 % chez les bénéficiaires de la CMU-C. Pour ces pathologies lourdes et chères, le coût moyen d'un bénéficiaire de la CMU-C est supérieur au coût moyen de la prise en charge d'un assuré du régime général d'assurance maladie. Ceci est lié aux inégalités sociales en matière de santé, qui font que plus on est en bas de l'échelle sociale, plus l'état de santé nécessite des soins importants.

Enfin, nous ne disposons d'aucune étude permettant de démontrer la surconsommation de soins liée à l'existence du dispositif. Il est difficile d'imaginer que l'on aille chez le médecin par pur plaisir. Cela n'empêche pas les fraudes, et les services sont mobilisés pour lutter contre ces abus. Des dispositifs sont en cours de mise en place. Une cohorte permettra ainsi à moyen terme d'avoir plus d'informations de la part de la CNAMTS sur la consommation de soins.

Un autre point positif a été mis en avant par la Cour des comptes concernant l'évolution de l'ACS. Ceci représente un travail de longue haleine, notamment grâce aux rapports produits chaque année par le fonds CMU. Ils démontrent que les contrats d'ACS étaient de mauvaise qualité. Une procédure de sélection des contrats a été mise en oeuvre afin de lutter contre le non-recours. Le lancement officiel de ces nouveaux contrats est prévu le 1er juillet 2015. Il sera relayé par une campagne d'information importante pour toucher les nouvelles cibles de l'ACS.

Nous avons récemment mis à jour les perspectives financières du fonds CMU à l'horizon 2017, afin de tenir compte de l'évolution de la baisse du coût moyen de la CMU-C depuis 2013. En intégrant l'année 2014, le moment où le fonds serait déficitaire et où la CNAMTS ne serait pas remboursée de l'ensemble des dépenses de CMU-C serait décalé d'environ une année. Cette situation interviendrait donc plutôt en 2018 ou 2019.

Les hypothèses utilisées pour établir les prévisions financières demeurent très prudentes. Notre objectif étant d'alerter en amont le Gouvernement et le Parlement sur d'éventuels besoins de financement, nous intégrons des hypothèses de croissance des effectifs importantes, de plus de 700 000 bénéficiaires de la CMU-C à l'horizon 2019, et de plus de 500 000 bénéficiaires de l'ACS, en tenant compte de la croissance naturelle du dispositif, mais aussi d'augmentation du taux de recours. La deuxième hypothèse est celle d'une croissance de 2 % à 2,5 % des chiffres d'affaires des organismes complémentaires qui forment la base de notre ressource. C'est une hypothèse assez raisonnable puisque le taux de croissance était plutôt de 2,5 % à 3 % depuis des années. L'hypothèse d'évolution du coût moyen retenue est de 0 % à 1 %, alors même que le coût moyen par bénéficiaire est plutôt en baisse depuis 2013, de 1,5 % à 2 %. La question financière se poserait donc dans quelques années, mais en retenant des hypothèses assez prudentes.

Enfin, la collecte de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) comporte des marges d'améliorations. Vous avez voté, dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, une fusion de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) et de la TSA qui va permettre d'améliorer notre efficience et la qualité des contrôles que nous menons en matière de collecte. Nous travaillons pour que cette fusion soit mise en place au 1er janvier 2016.

Pour conclure, je signale que nous produisons des rapports d'évaluation tous les deux ans et qu'il existe, tous les ans, des rapports précis sur le coût moyen de la CMU-C et sur les contrats choisis par les bénéficiaires de l'ACS, qui permettent de formuler un certain nombre de recommandations. Cela fait dix-huit mois que je suis à la tête du fonds CMU. Durant cette période, nous avons mené un certain nombre de réformes, comme la modification en profondeur de l'ACS.