Intervention de Colette Giudicelli

Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, l’ONDAM médico-social atteindra 18, 2 milliards d’euros l’année prochaine, en progression de 1, 9 % par rapport à l’année 2015. L’objectif global de dépenses devrait, quant à lui, augmenter de 2, 1 %, pour s’établir à 19, 5 milliards d’euros en 2016. Ces évolutions, relativement favorables au regard de la progression des dépenses d’assurance maladie dans leur ensemble, méritent malgré tout d’être nuancées.

En effet, la décélération du rythme de progression des enveloppes allouées au secteur médico-social se poursuivra en 2016. Je le rappelle, en 2013, elles augmentaient encore de 4 %. Le secteur médico-social contribue très largement à la régulation des dépenses d’assurance maladie, par le biais des gels de crédits en cours d’année. Une partie de l’augmentation des crédits résultera, comme en 2015, d’un prélèvement opéré sur les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA ; cette méthode ne peut pas constituer une solution pérenne de financement du secteur.

Ces réserves ne doivent pas occulter le fait que 405 millions d’euros de moyens supplémentaires devraient être alloués aux établissements et services pour personnes âgées et handicapées l’année prochaine, notamment afin de poursuivre la médicalisation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, ainsi que les créations de places.

Sur ce dernier point, je salue l’annonce par Mme la ministre de la mobilisation d’une enveloppe de 15 millions d’euros pour débloquer la situation de familles qui, faute de solution d’accueil adaptée, sont aujourd’hui contraintes de se tourner vers la Belgique. Au-delà de cette mesure ponctuelle, je crois qu’il nous faut travailler à mieux adapter l’offre d’accueil sur notre territoire, ainsi que le dispositif d’orientation par les maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH.

La commission des affaires sociales est favorable à l’adoption des articles relatifs au secteur médico-social, sous réserve de modifications rédactionnelles.

L’article 46 prévoit le transfert vers l’assurance maladie du financement des dépenses de fonctionnement des établissements et services d’aide par le travail, les ESAT, à compter du 1er janvier 2017. Notre commission reconnaît l’intérêt d’ancrer pleinement ces structures dans le champ médico-social et d’assurer davantage de souplesse aux agences régionales de santé, les ARS, dans le pilotage de leurs enveloppes de financement. Je vous en avais déjà parlé, madame la ministre.

Pour autant, je tiens à attirer votre attention sur le fait que les modalités financières de la réforme ne sont pas prévues dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. L’an prochain, le Gouvernement devrait donc prévoir le transfert vers l’assurance maladie d’une recette de l’État suffisamment dynamique pour couvrir à la fois les besoins de fonctionnement et d’investissement des ESAT. Ceux-ci sont importants et les crédits actuellement alloués par l’État, près de 1, 5 milliard d’euros pour le fonctionnement et de 1, 5 million pour l’aide à l’investissement en 2016, ne sont, me semble-t-il, pas au niveau des besoins constatés. Si les recettes transférées vers l’assurance maladie se révélaient insuffisantes, il serait regrettable que le poids du financement des ESAT ne pèse in fine sur les ressources propres de la CNSA, au détriment de la compensation des dépenses d’allocation personnalisée d’autonomie, ou APA, et de prestation de compensation du handicap, ou PCH.

Au demeurant, cette réforme ne sera qu’en partie source de simplification. En effet, l’État continuera de financer l’aide au poste, qui permet de garantir un niveau minimal de rémunération aux travailleurs en ESAT, et pour un montant proche de 1, 3 milliard d’euros l’année prochaine. À partir de 2017, les deux enveloppes, les dépenses de fonctionnement et l’aide au poste, seront placées sous la responsabilité de deux financeurs différents : l’assurance maladie et l’État. À mon sens, rien ne garantit qu’elles évoluent à l’avenir dans les mêmes proportions.

Notre commission s’est prononcée en faveur de l’article 47, qui prévoit la généralisation, sur une période de six ans, des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, dans les établissements et services pour personnes handicapées lorsque ceux-ci sont tarifés par le directeur général de l’ARS. Cette proposition nous apparaît cohérente avec la généralisation des CPOM dans les EHPAD, prévue à l’article 40 bis du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, que le Sénat vient d’adopter en deuxième lecture.

Si la généralisation des CPOM permettra de moderniser le financement des structures concernées, notamment celles qui passeront d’une tarification au prix de journée vers un système de dotation globale, elle doit également servir de levier pour améliorer la qualité et la prise en charge. De ce point de vue, le fait que la réforme ne fasse pas l’objet d’un accompagnement financier spécifique risque, je le crois, de limiter les marges de manœuvre en la matière.

J’insiste également sur le fait que le CPOM ne peut être à lui seul la solution miracle pour dépasser les limites de l’organisation de l’offre médico-sociale sur nos territoires. Dans son rapport Zéro sans solution, publié au mois de juin 2014, Denis Piveteau a tracé un certain nombre de pistes. Certaines, il est vrai, sont déjà en voie d’être mises en œuvre ; je pense à l’article 21 bis du projet de loi santé. D’autres restent encore à construire pour mettre fin aux ruptures de parcours et améliorer de manière structurelle l’accompagnement des personnes handicapées et de leurs familles.