Intervention de Christophe Jacquinet

Pour la T2A, il existe deux échelles de tarifs : l'une pour les établissements privés commerciaux, l'autre pour les établissements publics et les Espic. Dans le premier cas, historiquement, on a retenu une échelle de prix bâtie à partir des recettes par séjour avant le passage à la T2A, qui a subi quelques variations depuis. Dans le second cas, on est parti de l'échelle de coût, dont tout le monde constate l'inadaptation à la réalité. Raison pour laquelle j'ai parlé d'une réforme inaboutie. Les tarifs peuvent être utilisés comme incitation, pour développer par exemple la chirurgie ambulatoire. Cela dit, il ne faut pas trop en jouer. Le plus possible, ils doivent refléter la réalité des coûts.

Les représentants du secteur public ont raison de mettre le doigt sur les difficultés de financement des Mig. Ces missions nécessitent une évaluation précise, qui n'a pas été réalisée depuis 2005. Cela suppose la mobilisation d'équipes techniques et de moyens importants. Les ARS, lorsqu'elles évaluent le coût de certaines Mig, constatent que les ressources engagées par les établissements sont très diverses. D'où les travaux de la DGOS sur la modélisation des Smur et des Samu. Les équipes mobiles de gériatrie sont intra-hospitalières dans certains cas, extra-hospitalières dans d'autres ; elles sont plus ou moins bien dotées. Nous devons, avec la DGOS, définir les cahiers des charges des missions. La deuxième étape, indispensable, sera l'évaluation économique. De fait, le financement des Mig est notoirement partiel. Ce qui justifie une pause dans la convergence tarifaire entre secteurs privé et public.

La T2A a-t-elle vocation à s'appliquer à toutes les activités ? Je le crois, mais à condition de compléter et d'affiner le modèle... et d'aller au bout de l'évaluation médico-économique.

J'en viens au rapport entre tarif et coût. Indépendamment de la gamme des prix qui a effectivement tendance à croître, le problème, pour nos établissements, est que l'augmentation du volume de l'activité entraîne une stagnation voire une baisse des tarifs. Ceux-ci ne couvrent pas la hausse mécanique des charges, du fait du GVT ou de l'application de la réforme LMD aux infirmières. Cette situation explique, en partie, la souffrance économique, donc sociale, que connaissent nos établissements. Si l'on veut éviter de réduire trop les tarifs, il faut diminuer les marges de manoeuvres sur les enveloppes Migac. Or, ces enveloppes, nous en avons besoin pour valoriser la coordination des soins, sans parler de l'investissement hospitalier.

Les objectifs quantifiés de l'offre de soins (Oqos) n'ont pas fonctionné parce qu'ils étaient négociés établissement par établissement par les anciennes ARH, sans emporter de conséquences sur la gestion de la contractualisation. En 2011, les IPA ont succédé aux Oqos. Pour exemple, la DGOS, après étude du conseil national de pilotage des ARS, a fixé à la région Rhône-Alpes un taux annuel moyen d'évolution de l'activité de 1,17 % pour la partie médecine et chirurgie et 1 % pour les SSR, entre 2010 et 2013. Dans une instruction récente, la direction a précisé que, compte tenu du caractère novateur de ces indicateurs, ces taux constituent des repères. Nous n'avons pas une obligation de résultats mais devons tendre à remplir ces objectifs dans la discussion avec les établissements.

Concrètement, nous avons six mois pour négocier les Cpom après la publication des projets régionaux de santé (PRS). A ce stade, seuls dix-huit ou vingt PRS ont été publiés.