Je souhaite la bienvenue à M. Christophe Jacquinet que nous recevons au terme de quatre mois d'enquête sur le financement des établissements de santé et, plus particulièrement, sur les effets de la tarification à l'activité.

Directeur de l'ARS de Picardie et, depuis la fin 2011, de celle de Rhône-Alpes, vous présidez le collège des directeurs généraux d'ARS, qui a été constitué en novembre dernier. Après avoir indiqué les vertus et les limites du système actuel, vous nous direz quelles sont les pistes à envisager pour l'améliorer. Entre autres, le périmètre des différentes sources de financement et leur mode de calcul ne méritent-ils pas d'être revus ? La T2A est-elle adaptée à toutes les activités de soin ? Les dotations consacrées aux missions d'intérêt général ou Mig suffisent-elles ? Ne faut-il pas accroître les marges de manoeuvre des ARS pour corriger certains effets mécaniques du système de financement actuel ? Je pense au maintien de l'offre de soins dans les bassins défavorisés ou encore aux coopérations territoriales, quand la T2A encourage plutôt la concurrence entre établissements.

Au nom des vingt-six directeurs d'ARS, je vous remercie de votre accueil.

Mes observations porteront sur les seules activités de MCO, soit les séjours hospitaliers en soins de courte durée en médecine, chirurgie, obstétrique, puisque la T2A ne s'applique pas encore aux SSR, c'est-à-dire aux soins de suite et de réadaptation, et encore moins à la psychiatrie et la santé mentale.

La T2A, d'abord, a quelques bienfaits. La situation est la suivante. D'un côté, l'Ondam hospitalier évolue moins favorablement : 2,8 % en 2010 et en 2011, 2,56 % en 2012. De l'autre, les établissements sont confrontés à des baisses de tarifs. Cette année, les tarifs progressent de 0,19 %, ce qui équivaut à une légère diminution en euros constants. En revanche, en 2011, établissements hospitaliers publics et établissements de santé privés d'intérêt collectif - Espic - ont enregistré une baisse des tarifs de 0,2 % et les établissements privés commerciaux de 0,9 %, après une diminution de 0,8 % pour les premiers et une hausse de 1 % pour les seconds en 2010. Or le déficit consolidé des établissements publics, d'après la DGOS, a considérablement régressé durant cette période : il est passé de 360 millions en 2008 à 185 millions en 2009 puis à 180 millions en 2010. Conclusion, la T2A a permis la réduction des déficits hospitaliers. L'objectif financier, formellement fixé aux directeurs d'ARS en avril 2010, est rempli : une diminution du déficit structurel des établissements publics de 14 % en 2010, après une baisse plus importante de 23% en 2009. Cette réduction passe par des gains de productivité, en particulier sur les activités de plateaux techniques comme la chirurgie et la cardiologie interventionnelle.

Les limites de la T2A sont évidemment nombreuses. Premièrement, la tarification à l'activité est probablement plus adaptée pour les activités de chirurgie et de plateaux techniques que pour l'activité de médecine. Elle prend insuffisamment en compte la complexité grandissante des prises en charge. Le nombre de malades chroniques augmente : 15 % de la population souffrirait d'une pathologie chronique ; la population des patients âgés de plus de soixante-quinze ans grossit également, 5,5 millions aujourd'hui, le double dans vingt ans. La souffrance psychique et les pathologies psychiatriques se développent considérablement. Soit dit en passant, cette observation vaut pour le MCO comme pour le SSR. Ensuite, le nombre de médecins se réduisant jusqu'en 2025, l'enjeu est, via le système de financement, de continuer à intégrer dans nos hôpitaux la motivation médicale et, surtout, de permettre aux directeurs d'établissement et aux médecins hospitaliers de se rejoindre sur des valeurs d'efficience médico-économique. Par parenthèse, moins il y a de médecins, et la Picardie le sait bien, pour être le territoire le plus touché par le manque de professionnels de santé, plus l'efficience est à rechercher.

Deuxièmement, la T2A, parce qu'elle introduit une concurrence entre établissements de santé, freine les coopérations hospitalières publiques. Il faudrait pouvoir valoriser le parcours du patient et financer le travail de coordination entre professionnels de santé que cela implique. Je pense, entre autres, à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. La T2A ne prend pas en compte cette dimension. Elle fait aussi obstacle au regroupement des activités entre plusieurs établissements publics autour d'un plateau technique, celui-là même qui préserverait l'offre chirurgicale dans les territoires qui en ont besoin. De fait, pour les chefs d'établissement, le rapprochement équivaut à une perte de recettes. Les communautés hospitalières de territoire répondent partiellement à cette difficulté. Reste le dispositif de fusion d'établissement, utile pour développer les coopérations hospitalières, dès lors qu'il n'y a pas de problème d'accès aux soins.

Troisièmement, la T2A ne valorise pas les activités de petit volume sur des territoires qui en ont besoin. Elle représente un modèle économique inabouti, cela m'a toujours frappé. De fait, on a considéré que la T2A était un modèle à appliquer aux établissements hospitaliers, qu'ils soient publics ou privés. Le coût marginal de chaque séjour est fonction de l'activité. Or le tarif unitaire pour un acte de plateau technique est le même, quel que soit le nombre d'actes pratiqués. Résultat, les gros établissements bénéficient d'un effet de rente et les établissements situés sur un territoire isolé souffrent de difficultés récurrentes de financement. Pour prévenir ce risque de déficit, les ARS ne disposent que des aides à la contractualisation, les fameuses AC. La solution consisterait à appliquer à la T2A un coefficient d'activité minorant ou majorant les tarifs, notamment pour les actes de plateaux techniques, ainsi qu'un coefficient d'accès aux soins dans un certain nombre d'établissements sur décision de l'ARS, qu'il s'agisse du secteur MCO ou des SSR. Ce dernier coefficient valoriserait les activités réalisées sur les territoires où cet accès au soin doit être garanti.

Nous partageons votre souci d'efficience médico-économique, même s'il n'est pas certain que nous ayons une définition identique de ce terme. Nous sommes également sensibles à la valorisation du parcours du patient, que tous nos interlocuteurs réclament : mais quel modus operandi pour financer la coordination ? Cela, personne ne le dit !

Sur le terrain, nous avons constaté un décrochage grandissant entre coût et tarif. La T2A est-elle adaptée à toutes les activités ? Faut-il extraire certains groupes homogènes de séjour (GHS) de la T2A et créer une enveloppe spécifique ? Je pense, par exemple, à la réanimation.

Est-il souhaitable et possible d'intégrer les indicateurs de qualité et de pertinence des soins hospitaliers dans le système déjà complexe de la T2A ? Peut-on prendre en considération des références aux meilleures pratiques médicales ?

Dans la pratique, comment intervenez-vous dans le suivi de l'activité ? Quels sont vos outils ? On nous a parlé des indicateurs de pilotage de l'activité, les IPA. Comment sont-ils utilisés ? Quel est leur effet ?

Plus largement, quelles sont les relations entre les ARS, la direction générale de l'offre de soins et l'assurance maladie ? Certains établissements se plaignent des contrôles de l'assurance maladie. Les insatisfactions paraissent nombreuses.

Les plans régionaux de santé sont en cours de finalisation. La vision que vous venez d'exposer est-elle prise en compte dans les PRS ? Cela ne semble pas être le cas.

Qu'en est-il des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ? Les établissements, qui doivent bientôt les adopter, semblent pour la plupart opposés au système proposé par les ARS.

La diminution des tarifs ne provient-elle pas de la multiplication des tarifs au sein de l'enveloppe fermée qu'est la T2A ? Y a-t-il une solution à ce problème majeur ?

S'agissant des maladies complexes, tenir compte de la coordination des soins implique de prendre en considération la pertinence des soins, donc également la pertinence des séjours. Comment procéder ? Faut-il aller dans le même sens pour la psychiatrie et comment ?

Pour la T2A, il existe deux échelles de tarifs : l'une pour les établissements privés commerciaux, l'autre pour les établissements publics et les Espic. Dans le premier cas, historiquement, on a retenu une échelle de prix bâtie à partir des recettes par séjour avant le passage à la T2A, qui a subi quelques variations depuis. Dans le second cas, on est parti de l'échelle de coût, dont tout le monde constate l'inadaptation à la réalité. Raison pour laquelle j'ai parlé d'une réforme inaboutie. Les tarifs peuvent être utilisés comme incitation, pour développer par exemple la chirurgie ambulatoire. Cela dit, il ne faut pas trop en jouer. Le plus possible, ils doivent refléter la réalité des coûts.

Les représentants du secteur public ont raison de mettre le doigt sur les difficultés de financement des Mig. Ces missions nécessitent une évaluation précise, qui n'a pas été réalisée depuis 2005. Cela suppose la mobilisation d'équipes techniques et de moyens importants. Les ARS, lorsqu'elles évaluent le coût de certaines Mig, constatent que les ressources engagées par les établissements sont très diverses. D'où les travaux de la DGOS sur la modélisation des Smur et des Samu. Les équipes mobiles de gériatrie sont intra-hospitalières dans certains cas, extra-hospitalières dans d'autres ; elles sont plus ou moins bien dotées. Nous devons, avec la DGOS, définir les cahiers des charges des missions. La deuxième étape, indispensable, sera l'évaluation économique. De fait, le financement des Mig est notoirement partiel. Ce qui justifie une pause dans la convergence tarifaire entre secteurs privé et public.

La T2A a-t-elle vocation à s'appliquer à toutes les activités ? Je le crois, mais à condition de compléter et d'affiner le modèle... et d'aller au bout de l'évaluation médico-économique.

J'en viens au rapport entre tarif et coût. Indépendamment de la gamme des prix qui a effectivement tendance à croître, le problème, pour nos établissements, est que l'augmentation du volume de l'activité entraîne une stagnation voire une baisse des tarifs. Ceux-ci ne couvrent pas la hausse mécanique des charges, du fait du GVT ou de l'application de la réforme LMD aux infirmières. Cette situation explique, en partie, la souffrance économique, donc sociale, que connaissent nos établissements. Si l'on veut éviter de réduire trop les tarifs, il faut diminuer les marges de manoeuvres sur les enveloppes Migac. Or, ces enveloppes, nous en avons besoin pour valoriser la coordination des soins, sans parler de l'investissement hospitalier.

Les objectifs quantifiés de l'offre de soins (Oqos) n'ont pas fonctionné parce qu'ils étaient négociés établissement par établissement par les anciennes ARH, sans emporter de conséquences sur la gestion de la contractualisation. En 2011, les IPA ont succédé aux Oqos. Pour exemple, la DGOS, après étude du conseil national de pilotage des ARS, a fixé à la région Rhône-Alpes un taux annuel moyen d'évolution de l'activité de 1,17 % pour la partie médecine et chirurgie et 1 % pour les SSR, entre 2010 et 2013. Dans une instruction récente, la direction a précisé que, compte tenu du caractère novateur de ces indicateurs, ces taux constituent des repères. Nous n'avons pas une obligation de résultats mais devons tendre à remplir ces objectifs dans la discussion avec les établissements.

Concrètement, nous avons six mois pour négocier les Cpom après la publication des projets régionaux de santé (PRS). A ce stade, seuls dix-huit ou vingt PRS ont été publiés.

Que faites-vous valoir dans la négociation des Cpom, concernant l'évolution des activités ?

Essentiellement des indicateurs démographiques, mortalité, croissance de la population,... D'ailleurs, je vais constater, en 2012, un taux supérieur à celui fixé pour la chirurgie en Rhône-Alpes ; il sera vraisemblablement proche de 3 %. Et nous ne disposons pas d'outils pour réguler autoritairement les volumes de MCO et de SSR. Pourquoi ces chiffres en Rhône-Alpes ? A cause de la croissance de la population et d'une surcapacité dans les territoires de santé à l'est et au centre de la région, en matière de chirurgie et d'obstétrique. Le recours aux soins progresse en Rhône-Alpes quand il est stable, voire diminue, en Champagne-Ardenne ou en Picardie.

En fait, toute la difficulté est de trouver les bons outils pour construire un Ondam fiable. Pour la régulation au sein des régions, l'indicateur sera inclus dans chaque Cpom. Après quoi, nous ferons un bilan annuel avec l'établissement sur son évolution d'activité ainsi qu'un bilan, par territoire de santé, pour lancer une réflexion collective. Je souhaite vivement la participation des commissions médicales d'établissement à cet exercice.

Avec la T2A, le risque est que l'évolution de l'activité soit dynamique, mais décrochée des besoins. De fait, les établissements ont intérêt à sélectionner des pathologies rentables. Qu'en pensez-vous ?

Les ARS ne sont pas outillées pour contrôler la pertinence des actes et des soins. C'est le rôle de l'assurance maladie. Nous sommes en phase d'optimisation du codage PMSI. Des abus dans le codage ont conduit à mettre en place un nouveau dispositif de contrôle. Quant à la pertinence des actes, les ARS ne sont pas organisées pour la contrôler, du reste cette mission est dévolue aux praticiens-conseils de l'assurance-maladie. Cependant, la seule solution est de faire appel à des experts, pour chaque spécialité, qui seuls peuvent se prononcer sur la pertinence des actes et des séjours - bien sûr en s'appuyant sur des référentiels fixés par la Haute Autorité de santé.

Les discussions sont déjà houleuses avec le médecin conseil de l'assurance maladie...

Si un écart est constaté entre l'objectif fixé dans le Cpom et l'évolution réelle de l'activité, que se passe-t-il pour l'établissement ?

L'objectif est une référence à laquelle il faut tendre. Pas d'obligation de résultats, donc. En Rhône-Alpes, nous instaurons, en revanche, une obligation de moyens. Les établissements fourniront périodiquement une étude sur l'évolution de ses activités par spécialité et, lors de la remise du plan global de financement pluriannuel, une prévision d'activité pluriannuelle au moins à trois ans. Depuis la suppression des OQOS, nous n'avons plus la possibilité d'indiquer un taux à respecter dans le Cpom.

S'agissant de la coordination des soins, qui est liée à la pertinence des séjours, le modèle est inabouti. Il faut procéder par étape. La première est de mettre au point un modèle de financement de la coordination des soins de premiers recours au sein de structures collectives. Le but est d'attirer dans les territoires ruraux des médecins généralistes, dont la loi HPST a rappelé le rôle central. Il faut soutenir les centres de santé, qu'ils soient infirmiers, dentaires ou pluriprofessionnels, et développer les relations entre ces centres et les hôpitaux de proximité. J'insiste sur les centres de santé car ils répondent à la fois à la problématique de financement, avec la généralisation du tiers payant qui concerne une population de plus en plus nombreuse, et aux attentes des jeunes professionnels, qui ne veulent plus des contraintes liées à l'exercice libéral telles que la gestion des relations avec les Urssaf ou des horaires irréguliers. A ce stade, nous ne sommes pas capables de modéliser un financement du parcours de santé au-delà des seuls soins de premiers recours.

Pour prévenir les risques d'abus, vous préconisez un contrôle permanent de la pertinence des soins. Mais avec la mise en place de la T2A, ne dispose-t-on pas de ratios comparatifs entre régions ou entre hôpitaux de même taille ? De même, il faudrait procéder à un benchmarking afin de répandre les bonnes pratiques. De fait, dans certains cas, seul le manque de productivité explique les décalages importants constatés entre hôpitaux.

En Picardie, le recours aux séjours hospitaliers médicaux variait considérablement entre les cinq territoires de santé. L'information infrarégionale existe, de même que l'on connaît les décalages interrégionaux, entre Provence-Alpes-Côte d'Azur et le Nord-Pas-de-Calais. En revanche, les ARS sont-elles capables d'analyser pourquoi on recourt plutôt à un acte plutôt qu'à un autre sur tel territoire ? Non.

A propos des contrôles, je pense que les ARS, la DGOS et l'assurance maladie auraient tout intérêt à s'appuyer sur un corps de contrôle spécialisé, c'est-à-dire faisant appel à des experts de la spécialité concernée, dont le travail se fonderait sur les référentiels de la HAS. Celle-ci, je le crois, peut faire office de tiers de confiance en la matière. Le médecin conseil de l'assurance maladie, parce qu'il n'est pas praticien des diverses spécialités, ne peut pas vérifier la totalité du champ de l'activité médicale. Ces actions de contrôle devraient faire l'objet d'injonctions, à différencier des sanctions qui portent sur le codage. Charge aux ARS de suivre les injonctions. Aujourd'hui, il nous manque les experts et les référentiels. Nous en discutons souvent entre directeurs généraux d'ARS.

Vous avez employé certaines expressions qui m'ont fait grincer des dents, je l'avoue. Gains de productivité et hôpital ? Pardonnez-moi, mais ces termes me semblent totalement antinomiques.

Une surcapacité en Rhône-Alpes ? Un événement dramatique s'est produit il y a quelques semaines au CHU de Grenoble, des violences ont eu lieu. Je vous ai écrit à ce sujet, mais je n'ai pas encore de réponse. On m'a également rapporté des violences envers les patients et les personnels dans les services psychiatriques. Si l'on n'est pas capable de vérifier la pertinence des actes, comment se prononcer sur la capacité ? J'ai du mal à accepter ces propos. Si le souci financier l'emporte sur celui de la qualité des soins, on s'éloigne du service public.

Enfin, les Mig sont effectivement sous-évaluées quand on voit les situations incroyables auxquelles font face les urgentistes des CHU. Commet mieux prendre en compte ces missions de service public ?

Gains de productivité, mais aussi parts de marché... C'est un vocabulaire que nous avons entendu lors de nos visites dans des CHU !

Je ne voudrais pas que mes propos soient déformés. Les directeurs généraux d'ARS ont deux missions. La première, qui relève de la politique de santé, consiste à assurer un bon accès aux soins. C'est pour elle que j'ai voulu devenir responsable d'ARS. La seconde concerne l'efficience du système de santé, j'ai déjà parlé de l'évolution de l'Ondam face à la complexité croissante de la prise en charge ; il y a là un défi à relever si nous voulons un accès aux soins non discriminant.

Quant aux gains de productivité, je vous rappelle que l'une des missions des ARS est de veiller à la réduction des déficits.

Les deux ne sont pas synonymes !

Comment réduire les déficits lorsque les tarifs sont en baisse, sinon en réalisant des gains de productivité ? Je ne sais pas faire autrement. Certains gains sont mesurables : lorsque le nombre d'actes par anesthésiste varie de 50 % d'un établissement public à l'autre pour une activité comparable, on en conclut que l'organisation du plateau technique est meilleure dans l'un que dans l'autre. Une bonne prise en charge est conciliable avec une amélioration de la productivité de certains plateaux techniques.

Quant à la surcapacité en Rhône-Alpes, elle concerne la chirurgie et l'obstétrique, pas la médecine, encore moins la psychiatrie qui pâtit d'une insuffisance de financements en Mig. Dans l'est de la région, Haute-Savoie, Savoie et Isère, et dans le centre, la surcapacité en chirurgie est manifeste, mesurée en nombre de lits par habitant. Il suffit de lire les indicateurs de population.

Mais en territoire montagneux le trajet jusqu'à l'hôpital, pour une distance identique, est beaucoup plus long qu'en plaine. Il faut donc conserver plus d'établissements.

Alors pourquoi le taux d'occupation des lits est-il si faible, en chirurgie et en obstétrique, au point de mettre ces établissements en difficulté ? Je n'ai pas de dogme, je me borne à des constats. Dans le grand Lyon, il existe également une surcapacité en lits, donc un recours aux soins plus élevé qu'en moyenne nationale.

La plupart des actes de chirurgie, aujourd'hui, sont programmés. Mieux vaut se rendre dans un hôpital plus éloigné et être opéré par un chirurgien qui traite, non pas un cancer du sein ou de la prostate par an, mais dix par jour. Les techniques ont évolué, la chirurgie d'aujourd'hui n'est plus celle d'hier, des surcapacités nouvelles sont donc apparues.

Elles ne se trouvent jamais dans les hôpitaux locaux, mais dans des villes où l'on observe une compétition sur l'offre, entre secteurs public et privé. A cela s'ajoute que dans certains établissements où la chirurgie ambulatoire s'est considérablement développée, le nombre de lits n'a pas diminué. Parfois, c'est en raison d'une croissance démographique forte et donc de besoins réels, mais dans d'autres cas, c'est que des choix nécessaires n'ont pas été faits.

La loi de financement pour 2012 comprend une dotation pour le fonds d'intervention régional, pour les actions de prévention, de sécurité sanitaire, etc. Comment s'articulent-ils avec les crédits inscrits au titre des Migac ? Qu'en est-il des mises en réserve en début d'année ?

Le Fir a été créé au 1er mars et il est aujourd'hui abondé par des enveloppes et sous-enveloppes de l'Ondam qui existaient auparavant. Il n'est donc pas lui-même un sous-Ondam, ce que les directeurs généraux d'ARS déplorent, car il aurait plus de visibilité et ne pourrait être réduit. Il n'y a pas de mise en réserve sur le Fir, uniquement sur les Migac et notamment sur les AC.

Cela pose problème aux établissements, les fonds sont débloqués très tard, ce qui les pénalise.

Je partage cet avis.

En Rhône-Alpes, les dépenses de santé représentent 15 milliards d'euros, hors AT-MP, et les dépenses de santé à la main des ARS, 2,2 milliards. Le Fir se monte à 116 millions... Soit 0,7 % des dépenses de santé et 5 % des dépenses des ARS. Ce fonds est une toute petite première étape.

Dans le Fir, il y a les crédits de la prévention...

destinés à l'éducation thérapeutique, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les centres de périnatalité, mais aussi les crédits consacrés à la permanence des soins ambulatoires et les crédits de modernisation du système de santé pour aider, entre autres, à l'installation de maisons de santé pluriprofessionnelles.

Les Fir et les Migac n'ont guère de lien : les Mig sont déléguées aux ARS pour financer les missions d'intérêt général, les AC sont déléguées aux ARS pour assurer un financement en urgence de déficits hospitaliers, une aide à l'investissement, à la modernisation. Il n'y a pas de gel sur le Fir en début d'année : on ne peut interrompre le financement de la permanence des soins ambulatoires - qui représente 15 millions d'euros en Rhône-Alpes. Imagine-t-on demander aux médecins généralistes de remplir leur mission, volontaire, pour la permanence des soins, mais en ne recevant que 90 % du tarif convenu, le solde étant renvoyé à plus tard ?

Pour moi, les Fir ont vocation à s'élargir.

Le rapporteur spécial de la commission des finances du Sénat a présenté en 2011 un rapport sur les Migac. L'une de ses recommandations est d'orienter le pilotage des dotations Migac vers une allocation selon la performance, en donnant aux ARS les moyens de rompre avec la simple reconduction des budgets historiques.

Distinguons bien les Mig des AC. Sur les premières, le cahier des charges actuel et l'évaluation économique sont faibles, nous avons des marges de progression considérables. Les missions d'intérêt général, je l'ai dit, sont insuffisamment financées. La tarification à l'activité n'a pas vocation à financer les missions d'intérêt général assumées par l'hôpital, telles que les équipes mobiles de gériatrie, le Samu, le Smur. Nous devons progresser sur la définition des Mig et leur financement.

Quant aux AC, les variations sont grandes : dans certaines régions, elles sont pérennes ; dans d'autres, non. En Picardie, 92 % de ces aides sont des aides à l'investissement, qui ont fait l'objet d'une contractualisation entre l'ARS et les établissements. La marge de manoeuvre qui demeure sur l'enveloppe des dépenses à la main de l'ARS n'est plus que de 8 %.

Dans le cadre de la régulation prix-volumes, si les volumes augmentent et que les prix ont déjà beaucoup diminué, ce sont les marges des AC qui sont mangées - on ne peut pas toucher aux dotations Mig. Quels moyens demeurent pour étendre les expérimentations sur la coordination des parcours de soins, pour financer tel ou tel besoin urgent des hôpitaux ? Nous souhaitons donc que le Fir soit abondé et ses crédits sacralisés, afin que nous puissions à la fois répondre aux difficultés budgétaires, soutenir l'investissement - le système de la T2A ne permet pas un autofinancement - et travailler à la labellisation de certains parcours de santé comme celui des victimes d'AVC. Ainsi, je voudrais installer la télésanté dans tous les services d'urgence, mais ce qu'il reste de l'enveloppe des AC ne suffit pas.

En Provence-Alpes-Côte d'Azur, la télémédecine nous intéresse beaucoup.

C'est une réponse organisationnelle, pour certaines pathologies comme les AVC, ou sur certains territoires isolés. Un hôpital local qui n'a pas de consultation avancée se connecte à un centre de référence en cardiologie ou en neurologie. Cela coûte de l'argent, mais les AC sont faites pour ce genre de projets.

A Marseille, un ultraspécialiste de l'AVC souhaitait exploiter la télémédecine. En raison du coût, on le lui a refusé. Il est parti au Québec, où il fait des miracles. Mais il est perdu pour Marseille !

En Guyane, nous l'avons constaté de nos yeux l'an dernier, la télémédecine fonctionne et relie l'hôpital de Cayenne et des villages éloignés de tout, accessibles seulement par pirogue et à pied. Quelle qualité de soins pour ces populations isolées !

Les établissements de santé ont de gros problèmes d'accès au crédit bancaire. Quel est votre avis sur les pistes que la FHF a suggérées comme le livret d'épargne hospitalier ou les billets de trésorerie ?

Je veux vous mettre à l'aise : vous n'êtes pas obligé de répondre à la question suivante. Dans la Gazette santé, le directeur général de la Fehap déplore que le directeur d'ARS soit non seulement le régulateur et le financeur, mais aussi le gestionnaire et le supérieur hiérarchique des directeurs des hôpitaux, ce qui a pour effet de favoriser certains acteurs au détriment d'autres. Dans un courrier du 14 juin dernier au ministère, le syndicat majoritaire des cadres de direction des établissements de santé estimait que les ARS « sont trop interventionnistes au sein des établissements et pas assez régulateurs en matière d'offre de soins ». Qu'en pensez-vous ?

Les banques consentent de moins en moins de crédits de trésorerie. Depuis neuf ou dix mois, les ARS, la direction générale des finances publiques et la DGOS sont en relation constante pour surveiller les risques de trésorerie. Quant aux investissements à long terme, l'usage était dans le passé que les établissements lancent des opérations lourdes hors de tout contrôle. Désormais, le plan global de financement prévisionnel (PGFP) est une annexe de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses annuelles (EPRD) transmis chaque année à l'ARS. Celle-ci vérifie que les opérations sont compatibles avec les capacités de financement. Auparavant, les ordres de travaux étaient signés avant même l'obtention du prêt bancaire ! Or ces pratiques perdurent, j'ai à l'esprit l'exemple d'un établissement qui a lancé 140 millions d'euros de travaux, pour une reconstruction, avant d'avoir réuni les financements.

En période favorable, les établissements hospitaliers, qui bénéficient de la garantie de l'Etat, n'ont aucun mal à trouver des crédits bancaires. Mais nous sommes dans une phase de credit crunch. En Rhône-Alpes, l'ARS a été appelée au secours par trois établissements qui ne parviennent pas à boucler leur plan de financement, pour des travaux de grande ampleur... qui ont déjà démarré. Un contrôle en amont sur le plan de financement, un suivi tout au long de l'opération sont indispensables - ils ne sont pas à confier aux seules ARS, qui n'ont pas les capacités d'expertise pour remplir ce rôle. Aujourd'hui les agences régionales ne peuvent vérifier si le PGFP est assorti de contrats de crédits signés. Certains gros établissements ont su diversifier leurs sources de financement : trois CHU de Rhône-Alpes se sont associés pour émettre un emprunt obligataire, avec l'accord de la DGFIP et de l'ARS.

Je vais répondre à la question de M. Le Menn. Les ARS ont à l'égard des hôpitaux publics deux missions, l'une de cohérence territoriale, l'autre de participation à la tutelle. Mais l'ARS n'est pas le responsable hiérarchique des directeurs d'hôpitaux. Nous les évaluons, établissons un classement et donnons des avis au Centre national de gestion qui organise les carrières - mais récemment encore, un de mes avis n'a pas été suivi, un autre candidat a été nommé. La tutelle est partagée avec le CNG et le cabinet du ministre.

Les ARS ont un certain nombre de missions de contrôle : sur la bonne gouvernance des hôpitaux publics, car nous siégeons à leurs conseils de surveillance ; sur le suivi budgétaire, EPRD et PGFP ; sur la mise en oeuvre des directives, concernant par exemple la fonction publique hospitalière. Ce qui peut être mis en cause, c'est cette double casquette, régulation de l'ensemble des établissements et participation à la tutelle pour les seuls hôpitaux publics. Il en résulte parfois des difficultés, il n'est pas toujours facile d'être juge et partie. La tutelle sur l'hôpital public doit-elle être partagée entre l'échelon national et l'échelon régional ? Doit-elle être confiée à une instance qui exerce aussi un rôle de contrôle, de pilotage, d'appui ?

Des établissements privés veulent créer une communauté hospitalière de territoire, nous répondons qu'elles sont réservées aux établissements publics. Ils protestent...

Ils n'ont qu'à créer un groupement de coopération sanitaire...

Du reste, ils ne nous ont pas attendus pour procéder à des regroupements.

Quant aux établissements publics, ils relèvent que nous n'intervenons pas dans les conseils d'administration des établissements privés, ceux de la Générale de santé ou d'autres ; et que nous ne participons pas à la désignation des responsables, tout en signant des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec eux. Effectivement, nos missions sont différentes à l'égard du privé et du public.

La loi l'a voulu ainsi.

C'est une reprise des missions des ARH. Faut-il évoluer vers un pilotage indépendant des ARS ? La question est posée.

La semaine dernière, nous sommes allés, en Seine-Saint-Denis, visiter une grosse clinique privée, qui effectue trois mille accouchements par an. Elle appartient à une chaine, celle de la Générale de santé justement. Le groupe exigeant un taux de marge de 25 %, les responsables de l'établissement s'inquiètent de leur faible performance : 19 % !

Il y a là un vrai sujet. Toutes les cliniques privées, qu'elles appartiennent ou non à un groupe, que ce groupe soit national ou international, ont un objectif situé entre 20 et 25 % de taux de marge brute, contre 8 % pour l'hôpital public. C'est que dans le modèle économique du secteur public, le taux de renouvellement des investissements courant doit être compris entre 2 et 3 % du montant des recettes - en deçà, l'établissement se trouvera tôt ou tard en difficulté et devra se livrer à un rattrapage douloureux. Pour les investissements lourds, une reconstruction totale, comme à Chambéry, des plans d'accompagnement sont mis en place. L'aide représente souvent la moitié du montant de l'investissement, dans le cadre du plan Hôpital 2012. Compte tenu de cette aide, le remboursement et les intérêts se montent à 4 ou 5 % des recettes. Il faudra donc que l'établissement dégage une marge brute d'environ 8% des recettes ; d'où notre demande. Le taux de 8% est une garantie. Le secteur public y arrivera. La moyenne est aujourd'hui de 7 % en Rhône-Alpes. Les CHU ont encore des difficultés : 2 CHU sur 3 sont à 6-7 %, un seul à 2 %. Le taux est plus élevé dans le privé parce qu'il il faut à la fois financer les investissements et rémunérer le capital investi.

Si un établissement privé commercial nous appelle au secours, nous commençons par lancer un audit indépendant, avec l'accord de l'actionnaire sur l'auditeur choisi. L'établissement a-t-il une marge brute trop faible ? Un loyer trop élevé ? Un crédit-bail immobilier conclu sur une trop courte durée ? Un montage de SCI qui favorise par trop les propriétaires ? Les points à regarder sont nombreux, nous cherchons à développer nos capacités d'expertise.

Vous avez mentionné les centres de santé, mais non les maisons de santé, qu'il est souvent plus facile aux collectivités locales de soutenir dans les territoires ruraux.

Nous devons partout favoriser l'exercice collectif de la médecine de premier recours. L'objectif, dans ma région, est de créer trois cents centres de santé dans les dix ans à venir, soit un pour 20 000 habitants - sinon, ce sera la mort de la médecine générale. Mais il n'y a aucun changement de pied à l'égard des maisons de santé, les conseils généraux et régionaux continuent à en financer sur certains territoires. L'enjeu majeur des dix prochaines années sera l'accès aux soins dans les territoires très fragiles, accès mis à mal par le nombre insuffisant de généralistes, malgré le doublement des places à l'internat depuis dix ans. L'appétence des praticiens pour l'exercice dan les territoires ruraux est faible et les structures d'exercice collectif, centre ou maisons de santé, sont bienvenues. Mais les projets de maisons de santé seront de moins en moins nombreux. Je crois beaucoup au rôle des hôpitaux locaux pour soutenir des centres de santé et en être les gestionnaires. Le mode libéral représente 95 % de l'exercice de la médecine généraliste en France, mais les aspirations des jeunes médecins ont changé et le modèle du nord de l'Europe s'imposera.

Et les pôles de santé ?

La mutualité n'est pas incompatible avec nos objectifs, au contraire ! Il existe une quarantaine de centres de santé mutualistes en Rhône-Alpes.

Les centres de santé se caractérisent par le statut salarié des professionnels de santé, le tiers-payant généralisé, l'exigence d'un gestionnaire qui ne soit pas un des praticiens du centre. Le gestionnaire peut être une commune, cela existe dans le Maine-et-Loire, ou un hôpital public. Une partie de leurs médecins travaillent en même temps à l'hôpital, ce qui renforce les liens avec les hôpitaux locaux pour les soins de premiers recours. Enfin, les centres de santé facturent à l'acte, comme dans la médecine libérale.

Les médecins ne risquent-ils pas de devenir de mauvais salariés en réduisant leur activité ?

Les centres de santé sont pour la plupart déficitaires car le niveau d'activité des salariés est plus faible que celui des médecins libéraux. C'est pourquoi les gestionnaires réfléchissent à la création d'un intéressement. Tous les chirurgiens-dentistes des centres de santé dentaire ont une part de rémunération variable.

A l'époque où tous les médecins libéraux avaient une activité dans les hôpitaux ruraux, la présence médicale, je songe à la région de Tournus, fonctionnait bien.

Sur les quarante-six hôpitaux locaux de la région, vingt-deux tournent grâce aux généralistes libéraux qui travaillent une partie du temps à l'hôpital.

Je vous remercie.