Intervention de Christophe Jacquinet

Les personnels de l'Etat (affectés aux ARS et non en situation de détachement) et de l'assurance maladie ont conservé leur statut et il n'existe pas de statut propre aux ARS. Cela crée, il est vrai, une complexité juridique et limite l'autonomie dont disposent les ARS pour effectuer des recrutements ou définir les modalités d'évolution des carrières. Faut-il espérer autre chose ? Nous n'avons pas la réponse à cette question. A partir du moment où la loi n'a pas prévu de statut spécifique pour les ARS, il nous appartient de respecter le cadre fixé au plan national.

Au-delà de la complexité juridique que crée cette diversité des statuts, il existe également une difficulté en termes de gestion des ressources humaines. Nos agences doivent être capables d'accompagner les évolutions du système de santé telles qu'elles sont définies dans la stratégie nationale de santé. A côté des missions régaliennes qui leur sont confiées, elles doivent contribuer à améliorer l'efficience du système de santé. De ce point de vue, le manque de flexibilité dans la gestion des personnels peut rendre plus long l'accompagnement de ces évolutions. Je souligne cependant que la diversité des statuts n'empêche pas les agents de se sentir pleinement intégrés dans les ARS ni l'émergence progressive d'une identité commune. Certes, des divergences de statuts, de rémunération et de rythme de travail demeurent, par exemple entre les médecins conseil de l'assurance maladie et les médecins inspecteurs de santé publique de l'Etat. De façon marginale, cela peut créer un frein à l'émergence une identité partagée. Cependant, à titre personnel, je ne pense pas qu'il s'agisse là du handicap majeur auquel sont confrontées les ARS.

En ce qui concerne l'immobilier, tous les sièges et toutes les délégations départementales des ARS n'ont pas été installés dans des locaux neufs. Une grande partie des locaux occupés précédemment par les services fusionnés ont été repris. Cependant, des baux locatifs privés ont parfois dû être conclus en raison du manque de place à certains endroits. Des investissements ont également été réalisés pour densifier les locaux, conformément aux orientations fixées par la politique de réforme de l'administration territoriale de l'Etat. En dehors de ces investissements, le regroupement des personnels s'est effectué à budget constant. En Picardie, l'ARS s'est installée dans les anciens locaux de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (Drass). Cela n'a pas été possible en Rhône-Alpes où l'ARS a dû conclure de nouveaux baux privés. Le préfet de région, responsable du schéma immobilier de l'Etat, n'était pas en mesure de trouver dans le domaine public des locaux susceptibles de nous accueillir. Au-delà de la diversité des situations, l'objectif commun est de regrouper l'ensemble des agents travaillant au siège de l'ARS ou en délégation départementale sur un seul site. Cela ne sera possible pour l'ARS Rhône-Alpes qu'en septembre prochain.

Je passe maintenant à la question de l'organisation du pilotage des ARS. Il faut considérer les évolutions sur ce point au regard de la situation antérieure. Les actuels dirigeants d'ARS qui étaient auparavant directeurs d'ARH estiment que les dispositifs de coordination ont considérablement évolué, à la fois entre les administrations centrales et avec les régimes d'assurance maladie. On a aujourd'hui le sentiment que le pilotage de la politique de santé nationale, qui s'effectue au sein du conseil national de pilotage (CNP) des ARS, est véritablement unifié. La coordination du réseau des ARS est assurée par le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, qui a connu une forte montée en puissance. C'est pourquoi je ne parlerai pas d'une structure en tuyaux d'orgue : il existe une cohérence entre l'organisation opérationnelle du réseau des ARS, sous l'autorité du secrétaire général, et le pilotage par le CNP, coordonné par ce même secrétaire général. Ces orientations transparaissent bien dans la feuille de route qui a été adressée par la ministre des affaires sociales et de la santé au nouveau secrétaire général, Denis Piveteau.

Une étape supplémentaire a ainsi été franchie depuis la création des ARS. De manière tout à fait nouvelle, toutes les instructions émanant des administrations centrales sont désormais validées par le conseil national de pilotage, ce qui permet de faire jouer la transversalité. Les administrations centrales doivent davantage se tourner vers le cadrage stratégique des ARS, et notamment développer une compétence d'appui à travers l'émission de guides méthodologiques. L'évolution est donc très satisfaisante sur cette question, notamment par rapport aux constats faits par la Cour des comptes en septembre dernier.

S'agissant de la collaboration avec l'assurance maladie, des adaptations ont été nécessaires, en particulier entre le régime général et les ARS. De l'avis unanime des directeurs généraux d'ARS, les commissions régionales de gestion du risque, qui réunissent les trois principaux régimes d'assurance maladie, les complémentaires santé ainsi que les ARS, fonctionnent aujourd'hui de manière satisfaisante. Cette collaboration régulière, autour des dix programmes de gestion du risque fixés nationalement, a instauré une habitude et une volonté de travail en commun. Le conseil national de pilotage comprend des représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ce qui a également permis une évolution des mentalités. L'assurance maladie et les ARS ont aujourd'hui la volonté d'unir leurs forces autour de l'enjeu de l'efficience.

Une voie de progrès dans la collaboration entre les ARS et l'assurance maladie, qui a été proposée par le conseil national de pilotage, réside dans la thématique de la pertinence des actes. Il existe des difficultés autour de la logique de régulation prix/volume, en particulier sur l'activité hospitalière de court séjour du fait de la tarification à l'activité. On constate des taux de recours et des réalisations d'actes très différents d'une région à l'autre et même d'un territoire à l'autre. Des travaux sont actuellement menés qui recouvrent le sujet plus global de la pertinence des séjours, des modes de prise en charge et des parcours de soins. C'est à mon avis l'un des sujets sur lesquels les ARS et l'assurance maladie peuvent le plus unir leurs forces et leurs réflexions.