Intervention de René-Paul Savary

Les présidents de conseils généraux connaissent bien l'exigence d'efficience au sein de leur propre collectivité. Les ARS sont la déclinaison d'une politique nationale au plan local. Il est vrai que les présidents de conseil généraux ont dû être vigilants pour éviter tout rapport hégémonique entre ARS et établissements hospitaliers. L'expérience aidant, chacun a trouvé sa place.

Vous proposez un abondement partiel du FIR par la CNSA, ce qui constituerait une forme de dévoiement. Il s'agit de fonds qui doivent revenir aux conseils généraux pour financer la prise en charge de la dépendance, donc le secteur médico-social. Les fonds qui seraient retirés à la CNSA le seraient automatiquement aux conseils généraux qui en ont besoin pour assurer le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH). La fongibilité du FIR risquerait finalement de s'effectuer au détriment du secteur médico-social. Plus largement, il importe d'approfondir la réflexion sur les missions qui incombent à chaque acteur pour parvenir à une meilleure adéquation des tâches.

En outre, s'agissant des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens conclus avec les établissements, nous sommes confrontés à un problème d'incohérence des délais, puisque les objectifs sont définis en début d'année tandis que les moyens définitifs ne le sont qu'en fin de période en fonction de l'enveloppe budgétaire. Une amélioration du dispositif pour mieux coordonner les actions s'avère nécessaire.

En tant que président de conseil général, je peux personnellement témoigner de l'importance des procédures de consultation engagées par les ARS. Le partage de l'information est une évolution positive. Cependant, les informations transmises par les agences au titre de la concertation sont si nombreuses qu'il n'est pas toujours possible de faire face.

Par ailleurs, l'élévation de l'âge moyen d'installation des médecins pose problème au regard des retraites servies par la caisse de retraite autonome des médecins de France (Carmf).

J'attire votre attention sur l'évolution engagée par les maisons de santé et les caisses d'assurance maladie : la rétribution des médecins ne dépend plus uniquement de l'acte mais aussi d'autres paramètres comme le degré d'informatisation des cabinets ou l'application de programmes de santé comme dans le domaine du diabète. Au final, les actes n'étant pas revalorisés, l'évolution des rétributions est surtout liée à des actes qui sont à mi-chemin avec la médecine salariée. Ceci me semble constituer une bonne synthèse pour ne pas passer trop brutalement d'un système de rémunération à l'acte à un système de médecine salariée.

J'ai été interpellé par le discours du Premier ministre sur la stratégie nationale de santé. Il semble privilégier les pôles de santé par rapport aux maisons de santé. J'aimerais avoir des précisions sur ce point. J'ai le sentiment que les maisons de santé répondent bien aux besoins observés sur le terrain, en particulier dans les territoires ruraux.

Je tiens à préciser que la prévention ne relève pas uniquement de l'assurance maladie ou des ARS et que les départements conduisent des actions dans ce domaine pour le secteur médico-social.