Intervention de Annie Podeur

Nous avions eu le projet d'étendre la T2A aux établissements SSR dès 2012. En 2008 et 2009, les avancées avaient été très limitées : la modélisation a été relancée en 2010 avec pour objectif un dispositif opérationnel en 2012. Comme pour les MCO, le but est de parvenir à une plus grande équité dans la répartition des ressources et de mieux traiter certaines modalités de prise en charge. Au lieu de raisonner exclusivement en séjours, il faut s'intéresser à la prise en charge de jour, voire à la séance d'une demi-journée. Le modèle cible a été conçu en plusieurs compartiments : activité, plateaux-techniques spécifiques ou innovants, molécules très onéreuses, missions d'intérêt général (prise en charge des détenus, innovation, recherche,...) et aide à la contractualisation - puisque, sur un territoire donné, le maintien d'un établissement SSR peut être une exigence même si l'établissement est en déficit. Un mot des Mig : les internes en médecine générale auraient intérêt à se former dans un établissement SSR, plutôt qu'en neurochirurgie dans un CHU...

Nous avons conduit plusieurs enquêtes en 2011, en nous attachant à convaincre nos interlocuteurs de répondre très correctement - ce n'était pas le cas lors des enquêtes précédentes. Les données recueillies sont de bonne qualité. Je crois réaliste de prévoir une mise en oeuvre de la T2A SSR en 2013. La classification par tarif est en cours : soins de suite polyvalents, addictologie, traitement de l'obésité, soins nutritionnels complexes, ne sont pas de même nature. Les formations au codage doivent se multiplier afin que les établissements soient prêts l'an prochain. Nous attendons aussi les premiers éléments de l'étude nationale des coûts, en avril prochain. Ces outils sont indispensables pour commencer à travailler.

Les formations au codage ont été nombreuses dans les établissements MCO, qui ont à présent leurs postes de médecins d'information médicale (DIM) : un comité les réunit dans chaque région, en relation constante avec l'Atih. Des formations ont lieu partout.

Les services cliniques se sentent trop peu concernés par le codage. Ne soyons pas victimes d'une mystification : un médecin n'utilise pas 2 300 tarifs, il n'a à en connaître qu'un tout petit nombre. Il doit être vigilant sur la codification des comorbidités, certes ; en revanche, le niveau de sévérité est généré automatiquement à partir des informations inscrites. L'affaire des PIP nous conduit à identifier toutes les explantations et réimplantations : or, nous constatons que les praticiens respectent aussi bien les codages informatifs que le codage destiné à la valorisation des actes. Je me demande qui propage l'idée que le codage poserait des difficultés. Le problème résiderait plutôt dans la tentation du surcodage ! On ne saurait, en la matière, confier le travail à des officines. La traçabilité fait partie intégrante de la prise en charge du patient. Sans doute les cliniciens seraient-ils plus sensibilisés au codage si l'on avait des comptes de résultat pôle par pôle au sein de l'ensemble de l'établissement, ainsi qu'un retour d'information. La T2A vise bien à responsabiliser non seulement les managers mais aussi les praticiens !

La tarification au fil de l'eau fait déjà l'objet d'une expérimentation, dans cinquante établissements, les uns sur les séjours, les autres sur les actes et les consultations externes - une généralisation reste prévue en 2013 si tout se passe bien. Le paradoxe, c'est que l'on a tout intérêt à conserver une capacité de valorisation des séjours par l'Atih, car pour les cliniques privées, nous obtenons les informations sur les dépenses au fil de l'eau avec un décalage d'un mois par rapport aux informations disponibles sur le secteur public. Les restes à facturer, dans les dépenses au fil de l'eau, s'échelonnent et ce n'est pas nécessairement un facteur de productivité...

Le projet de réforme du ticket modérateur (TM) vise à modifier l'assiette de facturation, pour retenir non plus les tarifs journaliers de prestations (TJP), mais les tarifs nationaux de prestations. Dans les établissements antérieurement soumis à la dotation globale, pour les complémentaires et les prises en charge hors assurance maladie, dont l'AME, la base de calcul demeure le TJP ; dans les établissements précédemment sous objectif quantifié national (OQN), ce sont déjà les tarifs de l'assurance maladie qui servent de base.

Cette réforme serait la conséquence logique du passage à la tarification à l'activité : elle rendrait les modalités de calcul du TM plus équitables entre secteur public et privé et limiterait les inégalités de reste à charge pour les patients. L'enjeu, cependant, est celui des effets de revenu, car nombre d'établissements sont allés un peu fort pour déterminer leur TJP. L'application du TM sur les seuls GHS ou les consultations causerait un manque à gagner, pour les établissements MCO, de 981 millions d'euros, soit 2 % de leurs recettes, ce qui est colossal.

Quelles seront les initiatives du Gouvernement en 2012 ? Il est bien difficile de répondre, mais nous avons indiqué au cabinet les travaux à mener en 2012 et attendons des réponses. Parmi les pistes, il y a celle d'un ticket modérateur appliqué sur un GHS majoré tenant compte des Migac et des forfaits annuels. Ce serait une cote mal taillée, les établissements ayant peu de Migac s'en sortiraient bien, ceux qui en ont plus y perdraient.

Le ticket modérateur lié aux frais de soins et à un forfait hébergement évalué au coût réel de la prestation serait une autre piste, à réglementation constante - c'est-à-dire en intégrant les exonérations de TM. Mais pour aller au-delà des mesures cosmétiques, il faut remettre à plat tout le système du ticket modérateur, y compris les exonérations. L'affaire excède les compétences de ma direction. L'expertise préparatoire est plutôt à confier aux inspections. Ce serait une réforme d'ampleur, politique, rejoignant celle de la protection sociale en France.