Intervention de Annie Podeur

Rassurez-vous, depuis le rapport de l'Igas en 2009, la réforme des Merri a été faite ! Elle a supprimé des rentes de situation, car les Merri avaient été évaluées, sur la base d'un précédent rapport de l'Igas, avec trois clés, « gros chercheurs », « moyens », « petits » - correspondant à 14 %, 13 % et 9 % des revenus des établissements. A quoi correspondaient ces sommes ? Je n'ai pu le comprendre.

Nous sommes parvenus en 2009 à un modèle à trois étages, une part fixe, une part modulable en fonction du nombre d'étudiants, de publications, d'essais cliniques et de brevets déposés, et une part variable, sur appels à projets, programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC), autorisations temporaires d'utilisation pour les nouvelles molécules, financement de structures porteuses de recherche, tels les centres d'investigation clinique. Dès le départ, il avait été annoncé que la part fixe diminuerait progressivement. Les Merri absorbent aujourd'hui plus de 3 milliards d'euros, en incluant la rémunération des internes. Il est difficile, dans l'activité des équipes médicales, de distinguer ce qui relève de l'enseignement de ce qui relève de la recherche. Quoi qu'il en soit, l'assurance maladie finance la recherche clinique à hauteur d'un milliard d'euros chaque année, ce qui souffre la comparaison avec la recherche publique en matière de sciences du vivant. Nous avons un excellent partenariat avec l'ANR, qui finance la recherche fondamentale ; avec l'institut national scientifique d'études et de recherches médicales (Inserm), nous avons même des modules communs sur la recherche translationnelle. Dans cinq ans, la part fixe aura disparu. La part modulable subsistera, et la part variable prendra de plus en plus d'importance.

Le modèle est transparent, nous sommes très vigilants sur les dotations, car nous devons pouvoir justifier auprès de Bruxelles toutes les règles d'attribution des ressources. Aujourd'hui, nous sommes en passe de remplir l'objectif.

Un rapport très complet a fait, il y a deux ans, le point sur l'écart facial entre les tarifs du public et du privé. Tout est question de périmètre. Pour répondre à votre question, je vous indique que les honoraires et les dépassements tarifaires des praticiens sont comptabilisés dans les ressources ; la redevance est une minoration de charge, non une ressource - et elle doit être justifiée à l'euro l'euro par les gestionnaires qui la réclament aux médecins libéraux. L'écart entre les deux secteurs porte en fait sur le périmètre. La convergence n'a de sens que sur des prestations identiques. Les actes de laboratoire, les consultations pré et post-opératoires peuvent être facturés à part, ils font bien partie du même séjour. D'ailleurs, l'étude confiée à la Cnam n'a pas révélé quoi que ce soit de nature à susciter notre mobilisation. L'effet-taille des établissements, l'effet-gamme, jouent bien sûr : les établissements très spécialisés bénéficient d'économies d'échelle, ceux qui ont un case mix très large, y compris, je le souligne, certains établissements privés à but lucratif, subissent des déséconomies. Mais les études confiées aux économistes n'ont pas fourni beaucoup de résultats à exploiter.

Les activités non programmées sont-elles un facteur de surenchérissement ? Il y a là une difficulté méthodologique, car si elles sont pour partie inévitables, elles peuvent aussi être la conséquence d'une inorganisation. La réponse n'est pas simple.

Nous avons en 2010 mené une convergence tarifaire médicalement pure : 150 millions d'euros ont été économisés sur les trente-cinq GHS correspondant à des prestations parfaitement identiques. Et pourtant le rapprochement total n'a été possible que pour vingt et un d'entre eux : par exemple, si on l'avait appliqué aux accouchements par voie basse sans complication, toutes les maternités publiques auraient été menacées ! L'année suivante, on a recherché 150 millions d'euros sur près de deux cents autres GHS, pour lesquels les durées moyennes de séjour étaient comparables ; nous avons opéré un rapprochement progressif de 10 % à 30 %, afin de prendre en compte l'effet revenu et de ne pas mettre à mal l'offre de soins. Cette année, il s'agit de trouver encore 100 millions d'euros en utilisant une autre logique puisque nous ne pouvons pas appliquer la méthode utilisée en 2011 à des GHS qui ont déjà convergé.