Intervention de Marie-Paule Chariot

A l'instar des pays nordiques, la médecine ambulatoire se développe. Or, pour certains actes (ligament du genou, chirurgie de l'épaule), le coût du matériel implanté est supérieur au tarif du GHM, (groupe homogène de malade). La seule solution pour équilibrer nos comptes, c'est terrible, est de faire rester le patient deux nuits, car le tarif qui a été calculé pour un séjour de deux nuits et de trois jours est supérieur de 500 euros, ce qui permet de couvrir le surcoût du dispositif.

Les actes des médecins influencent la durée des séjours. Dans la T2A actuelle, un acte aboutit à un GHS. Dans l'exemple du ligament du genou, le tarif est valable pour un séjour d'un jour, de deux ou trois jours. Or, entre le sportif qui pourra rentrer chez lui le soir même, et l'obèse insuffisant cardiaque, diabétique et fumeur, nous n'avons aucune possibilité de modulation, ni des tarifs, ni de la durée du séjour.

Autre sujet, le codage des actes : le médecin code son acte et le réalise selon les références de sa société savante. L'établissement groupe cet acte pour fabriquer un séjour, en prenant en charge les maladies supplémentaires (la surveillance du diabète, de la tension...) ; on aboutit à un séjour GHM, indépendant de l'acte du praticien, mais qui a un coût pour la société puisqu'il sera payé par l'assurance maladie. Malgré la partie autonome, le codage des actes pratiqué par les établissements est indissociable de l'acte pratiqué par l'opérateur. Comme l'établissement est limité financièrement, il ne peut proposer n'importe quel type de matériel. Si l'assurance maladie rembourse du matériel en sus, ce n'est pas systématique : des adaptations apparaissent nécessaires.

La qualité et la pertinence de l'acte dépendent du travail qui aura été fait en amont avec le patient : rencontre, écoute, définition de la bonne durée de séjour, organisation. Or, rien de cela n'est pris en compte dans la T2A. Oui, la mise en oeuvre de la T2A a bien des incidences sur les soins et les modalités de prise en charge, et c'est lié au codage des actes.