Intervention de Frédéric Van Roekeghem

a constaté qu'au cours des trente dernières années, la progression des dépenses de santé a toujours excédé la croissance du Pib, à l'exception de quatre périodes correspondant à la mise en oeuvre des plans Séguin (1986), Veil (1993), Juppé (1995) et Douste-Blazy (2004). Depuis quinze ans, l'écart s'élève en moyenne à 1,3 % et, sans la réforme de 2004, le déficit cumulé de l'assurance maladie aurait atteint 16,5 milliards d'euros à fin 2006, et non 5,9 milliards d'euros, comme tel était le cas.

Ce résultat a été obtenu grâce à la mise en oeuvre de nouveaux outils de pilotage des dépenses de santé, mais également en raison de la perception de recettes supplémentaires, d'un montant de 1,5 milliard d'euros, provenant de la taxation anticipée des plans épargne logement (PEL). Sans cette recette supplémentaire, non reconduite par définition en 2007, le déficit courant de l'assurance maladie aurait été supérieur à 7 milliards d'euros fin 2006. Le taux de progression normal de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) se situe entre 3,5 % et 4 %. Réduire ce taux nécessite des mesures sévères de la part des pouvoirs publics, ce qui a été fait en 2006, année durant laquelle l'Ondam a progressé de 3,1 %, soit la progression la plus faible constatée depuis 1999.

En ce qui concerne l'état des comptes 2007, la commission des comptes de la sécurité sociale évalue le dérapage de l'Ondam 2007 à 2,6 milliards d'euros par rapport à l'objectif initial, dont 2,2 milliards d'euros pour le seul régime général. Une partie de l'écart entre le déficit prévu et le déficit constaté est imputable à une perte de recettes. Le dispositif de compensation des exonérations de cotisations sociales sur les bas salaires par des recettes fiscales affectées, mis en place depuis le 1er janvier 2006, ne permet plus en effet un remboursement à l'euro l'euro de leur coût. Si le montant des exonérations a été couvert par le panier de recettes en 2006, cela n'a pas été le cas en 2007, ce qui se traduit par une perte de recettes de 850 millions d'euros.

Les mauvais résultats enregistrés au premier semestre 2007 trouvent également leur origine dans un dérapage important des dépenses, notamment dans le domaine des soins de ville. Le caractère particulièrement ambitieux de l'Ondam pour 2007, et notamment du sous-objectif soins de ville, dont le taux de progression avait été fixé à 1,1 %, rendait d'ailleurs probable la survenance de ce dérapage en cours d'année. De surcroît, les dépenses effectivement réalisées en 2006 ont dépassé de 500 millions l'estimation qui a servi de base à la construction de l'Ondam 2007, ce qui impliquait que le taux de progression de son sous-objectif « soins de ville » aurait dû être proche de 0 %. L'impossibilité de respecter ce taux de progression nul, couplée à une dynamique plus importante que prévue des dépenses de médicaments, sont la cause du dérapage constaté par le comité d'alerte.

a observé que la politique menée entre 2004 et 2007 a néanmoins permis de réduire le déficit de l'assurance maladie de moitié, tout en assumant les dépenses supplémentaires liées à la mise en oeuvre des trente-cinq heures à l'hôpital et à la revalorisation des honoraires médicaux. La persistance de déficits importants ne permet donc pas de conclure à l'échec de la réforme de 2004, mais elle doit inciter les pouvoirs publics à engager une deuxième étape de la réforme qui portera sur l'organisation du système de soins.

Dans ce contexte, la question de la prise en charge des personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD) doit faire l'objet d'une attention particulière, dans la mesure où cette prise en charge explique 80 % de la croissance des dépenses. A titre d'exemple, le coût de la prise en charge du diabète s'élevait à 3,4 milliards d'euros en 1994 pour un million d'assurés pris en charge, à 11 milliards en 2006 pour 2,1 millions de patients et il devrait atteindre 20 milliards d'euros en 2015, pour 2,5 millions de patients. Face à ces tendances lourdes, la mission de l'assurance maladie est triple.

Il faut d'abord investir dans la prévention et l'accompagnement des patients. Rien qu'en développant ce chapitre, il est possible de réduire d'un point le taux de progression des dépenses de santé.

Il est nécessaire, ensuite, de mieux organiser le système de soins et le recours à ce système, alors qu'il n'existe pas aujourd'hui de définition d'une trajectoire optimale pour le patient. La mise en place du médecin référent n'a constitué de ce point de vue qu'une réponse partielle à cette exigence.

Enfin, la question de l'efficience du système de soins doit être posée.

a estimé que, faute de s'engager dans cette voie d'une meilleure organisation de l'offre de soins, il ne restera que deux possibilités : l'augmentation des prélèvements obligatoires, qui freine la compétitivité des entreprises et rencontre l'hostilité de nos concitoyens ; le recours à des déremboursements massifs ou le report des dettes vers les générations futures, qui ne sont pas des solutions acceptables. La voie du redressement passe donc par une amplification de la réforme de 2004, qui offre déjà un certain nombre d'outils, et par une accélération du rythme des décisions.

La séparation existant entre médecine de ville et hôpital constitue, il est vrai, un frein majeur.

Il a cité l'exemple de la Grande-Bretagne, qui a massivement investi dans son système de santé au cours des dernières années, menant une politique volontariste pour optimiser la trajectoire de soins des patients, en augmentant les dépenses consacrées au développement des soins ambulatoires et en réduisant à due proportion les budgets hospitaliers. Par ailleurs, la réforme britannique du financement des établissements de santé était prévue sur quatre ans, alors qu'en France, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité s'étend sur une durée de huit ans.