Intervention de Catherine Réa

La Fehap était largement favorable à la mise en place des ARS. Trois ans après celle-ci, des évolutions nous paraissent cependant souhaitables.

Des modifications sont urgentes s'agissant du pilotage national. Un effort d'intégration est indispensable afin d'améliorer les politiques de santé sur les territoires. Les ARS s'efforcent de travailler au quotidien sur la transversalité, qui n'est cependant pas favorisée en amont par le pilotage national. Malgré le filtre du secrétariat général, et même s'il peut y avoir des rédactions croisées entre ministères, l'élaboration des instructions reste très cloisonnée au niveau ministériel, en amont du comité national de pilotage. De ce fait, il n'y a pas non plus de transversalité au quotidien au niveau des ARS.

Par exemple, alors que l'on parle beaucoup de parcours de soins et de santé, ce sont des administrations différentes qui travaillent sur les services d'aide à domicile et les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) d'une part, et sur l'hospitalisation à domicile (HAD) d'autre part. Cette organisation ne permet pas d'assurer la complémentarité entre les différents secteurs, ce qui conduit à créer des zones de rupture.

Il y a également eu un manque de coopération initial entre l'Etat et l'assurance maladie sur les missions de gestion du risque. Dans les deux premières années de la mise en place des ARS, leurs thématiques étaient communes mais leurs outils étaient différents. Les établissements étaient ainsi démarchés séparément par des représentants de l'Etat et de l'assurance maladie qui ignoraient eux-mêmes le travail de leurs collègues. Ce manque de coordination est source de confusion pour les établissements, qui ne savent pas qui ils doivent écouter. La situation s'est quelque peu améliorée depuis lors.

Il faut donner plus d'autonomie aux ARS en contrepartie de davantage de transparence et de concertation. Cette autonomie doit notamment être financière afin de leur permettre de développer des projets. Elle doit également se traduire au niveau du pilotage national, qui doit porter sur les objectifs à atteindre, et non passer par des cahiers des charges fixant les moyens à employer, qui ne peuvent pas tenir compte de l'ensemble des spécificités des territoires.

Les ARS sont aujourd'hui légitimes dans le rôle d'animateur de territoires. Elles le sont notamment pour faire travailler ensemble sur certaines de leurs missions des administrations qui n'entrent pas dans le champ des ARS, par exemple les conseils généraux, les directions régionales de la cohésion sociale ou l'éducation nationale. On ne peut pas construire une offre sanitaire sans prendre en compte les offres médico-sociale et sociale et sans travailler avec les partenaires des autres institutions.

Sur la question de la démocratie sanitaire, à laquelle nous somme très attachés, des pistes sont à approfondir sur le rôle des conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA), notamment par rapport aux conférences de territoire, et sur le développement des formations pour les personnes qui siègent en CRSA.

Le passage des ARH aux ARS a pu entraîner des difficultés d'identification des acteurs de la part de leurs partenaires. Le rôle des délégations territoriales par rapport au siège est, de notre point de vue, très hétérogène. Par rapport aux relations qui existaient du temps des ARH, les rapports avec les établissements sont moins fréquents et moins simples pour les plus petits d'entre eux.

Enfin, nous sommes très attachés à ce que les ARS jouent le rôle de régulateur et non celui d'opérateur.