Intervention de Denis Piveteau

Si, à l'évidence, le CNP devrait davantage jouer un rôle de filtre des instructions, il faut aussi insister sur l'innovation importante que constitue le pilotage des ARS par cette instance tout à fait originale.

Le CNP rassemble l'ensemble des directions d'administrations centrales compétentes dans le domaine d'intervention des ARS, c'est-à-dire non seulement les directions métier (directions de la sécurité sociale, de l'offre de soins, de la santé...) mais aussi les directions support [directions des ressources humaines, des finances, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas)...]. Y sont également associées les trois principales caisses nationales d'assurance maladie, la CNSA et la direction du budget. Il s'agit donc d'une instance très originale qui rassemble des représentants du plus haut niveau, puisque ce sont les directeurs eux-mêmes qui participent aux réunions, sans possibilité de se faire suppléer. Le simple fait de parvenir à réunir ces responsables, de manière régulière (un vendredi matin toutes les deux semaines pendant une heure et demie) et avec un fort présentéisme, est remarquable.

Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans la réflexion sur le traitement des instructions adressées aux ARS.

L'ordre du jour des réunions du CNP comprend deux parties. Dans un premier temps, les différentes directions exposent et soumettent à la discussion critique les grandes politiques dont elles ont la responsabilité et qui ont des répercussions sur les aspects suivis par d'autres directions. Nous avons ainsi eu récemment des échanges sur la bonne manière de piloter la mission sur la vigilance, le programme de rationalisation des achats hospitaliers, les conséquences en matière de santé des orientations prises lors de la conférence interministérielle sur la lutte contre l'exclusion. Dans un deuxième temps, le CNP examine les instructions adressées par les administrations centrales aux ARS.

Dans cette organisation des travaux, plusieurs choses méritent d'être améliorées.

Tout d'abord, c'est en amont du CNP que les directions devraient renforcer leur coordination, de manière à favoriser une approche transversale. Le CNP doit devenir le lieu de construction d'une politique partagée, qui puisse être ensuite soumise aux instances politiques.

Ensuite, le circuit des instructions adressées aux ARS, qui doivent toutes être visées par le CNP, mériterait d'être revu. L'objectif d'amélioration sur ce point est plus qualitatif que quantitatif. A l'heure actuelle, une dizaine seulement des 300 instructions annuellement adressées aux ARS n'obtiennent pas le visa du CNP. Leur examen est alors généralement repoussé à une date plus ou moins lointaine et quelques unes sont modifiées de manière à répondre aux remarques du CNP.

Ce faible nombre de renvois s'explique par le fait qu'une instruction, au moment où elle arrive devant le CNP, a déjà fait l'objet de nombreux travaux administratifs. L'essentiel du filtrage est en réalité effectué au niveau du comité permanent.

On peut bien sûr chercher à réduire le volume de ces instructions. Il ne s'agit cependant pas d'y parvenir en les regroupant artificiellement. Là n'est pas l'essentiel. Plusieurs directions doivent orienter notre travail : davantage d'anticipation dans la conception des instructions, un calendrier d'envoi plus cohérent et distinguant selon le degré d'urgence, un plus grand souci de qualité rédactionnelle, d'applicabilité et de pertinence permettraient aux ARS de mieux organiser leur travail.

On compte actuellement 250 instructions par an, soit effectivement environ une par jour ouvrable. Il ressort d'une enquête que nous avons menée auprès d'elles que les ARS ne se plaignent pas d'être débordées par ces instructions en général suffisamment ciblées pour ne concerner qu'un service technique particulier de l'agence. En revanche, 5 % à 10 % des ARS déplorent le manque de clarté dans la rédaction ou de réalisme quant aux conditions concrètes de leur application. Il faut donc travailler en amont de leur élaboration, afin d'aboutir à des textes plus pertinents et d'éviter cet apparent effet de saupoudrage.