Madame la Présidente, mes chers collègues, nous accueillons aujourd'hui M. Denis Piveteau, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales depuis janvier dernier et ancien président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Vous êtes accompagné de M. Laurent Gratieux, responsable du pôle santé au secrétariat général.

Quatre ans après la création des agences régionales de santé (ARS) par la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST) et au bout de trois années de mise en place effective, la Mecss a souhaité dresser un premier bilan de leur fonctionnement, établir un diagnostic des enjeux auxquels elles sont confrontées et tracer des perspectives d'adaptation pour les années à venir.

Dans une insertion à son rapport sur la sécurité sociale paru en septembre dernier, la Cour des comptes a salué la mise en place rapide et satisfaisante des ARS. Elle estime cependant que le pilotage national du réseau demeure insuffisamment stratégique et que les administrations centrales et déconcentrées ainsi que l'assurance maladie n'ont pas encore pleinement tiré les conséquences de la création des agences.

Monsieur le secrétaire général, la structure que vous dirigez a joué un rôle essentiel dans la période de préfiguration puis d'installation des ARS. Elle est aujourd'hui au coeur de la réflexion stratégique et du pilotage des agences au niveau national et je rappelle qu'en l'absence des ministres concernés, c'est vous qui êtes amené à présider le conseil national de pilotage des ARS.

Un questionnaire vous a été transmis qui pourra servir de trame à nos échanges. Avant de laisser la parole aux rapporteurs ainsi qu'aux sénateurs présents, je vous propose de commencer par un exposé liminaire et vous remercie d'avoir accepté de participer à nos travaux.

C'est une équipe nouvelle qui se présente aujourd'hui devant vous, et c'est pourquoi je m'efforcerai de montrer beaucoup de prudence et d'humilité dans mes réponses. Je n'occupe en effet les fonctions de secrétaire général que depuis un mois et demi, tandis que Laurent Gratieux a rejoint le secrétariat général depuis quelques semaines seulement.

La constitution de cette équipe nouvelle, qui assume tout l'héritage de ses prédécesseurs, se justifie par l'existence d'un projet nouveau. L'enjeu est aujourd'hui de donner un nouveau souffle au pilotage de la politique de santé et au pilotage des ARS, après les trois premières années de leur fonctionnement, dans le cadre des objectifs de la stratégie nationale de santé annoncée le 8 février dernier par le Premier ministre dans son discours de Grenoble.

Dans ce processus global, il faut prendre conscience que la réponse aux enjeux de qualité des soins et de soutenabilité financière de la politique de santé suppose de tenir compte de la complexité de la prise en charge des malades, et particulièrement des malades souffrant des pathologies les plus lourdes et cumulant des difficultés de santé et d'autonomie. Cela nécessite beaucoup plus de coordination entre les acteurs et les administrations afin de créer une véritable continuité autour du parcours de soins. Cet objectif, que doivent porter les ARS au niveau régional, n'est pas atteint. Les ARS comme les administrations centrales doivent encore largement améliorer leur fonctionnement pour être à la hauteur de cette transversalité.

Le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales n'est pas une autorité hiérarchique chargée de superviser les administrations centrales. Placé au coeur de l'organisation de ces administrations, il joue le rôle de pivot dans leur dialogue avec les ARS. Dans le cadre du nouvel élan que constitue la stratégie nationale de santé, le secrétaire général doit être le pilote de la coordination des administrations entre elles.

C'est dans ce contexte de renouvellement que se déroule l'audition de ce jour.

Je vous remercie pour ces éléments liminaires.

Le rapport de septembre 2012 de la Cour des comptes, après avoir rappelé que le Conseil national de pilotage (CNP) devait assurer l'animation du réseau des ARS et veiller à la cohérence des politiques qu'elles mettent en oeuvre, constate qu'il fonctionne en réalité comme une simple instance de coordination entre administrations, sans jouer suffisamment le rôle de filtre sur les instructions émanant des administrations centrales qu'il est amené à valider. Les ARS seraient ainsi « embolisées » par ces instructions, qui leur sont envoyées au rythme d'une par jour ouvrable depuis deux ans et qui touchent aux sujets les plus divers.

Quelles sont les améliorations en cours sur ce point ? Combien d'instructions le CNP rejette-t-il ou modifie-t-il ? N'aurait-il pas mieux valu créer, comme on l'a envisagé, une agence nationale de la santé plutôt qu'un conseil national de pilotage ?

Si, à l'évidence, le CNP devrait davantage jouer un rôle de filtre des instructions, il faut aussi insister sur l'innovation importante que constitue le pilotage des ARS par cette instance tout à fait originale.

Le CNP rassemble l'ensemble des directions d'administrations centrales compétentes dans le domaine d'intervention des ARS, c'est-à-dire non seulement les directions métier (directions de la sécurité sociale, de l'offre de soins, de la santé...) mais aussi les directions support [directions des ressources humaines, des finances, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas)...]. Y sont également associées les trois principales caisses nationales d'assurance maladie, la CNSA et la direction du budget. Il s'agit donc d'une instance très originale qui rassemble des représentants du plus haut niveau, puisque ce sont les directeurs eux-mêmes qui participent aux réunions, sans possibilité de se faire suppléer. Le simple fait de parvenir à réunir ces responsables, de manière régulière (un vendredi matin toutes les deux semaines pendant une heure et demie) et avec un fort présentéisme, est remarquable.

Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans la réflexion sur le traitement des instructions adressées aux ARS.

L'ordre du jour des réunions du CNP comprend deux parties. Dans un premier temps, les différentes directions exposent et soumettent à la discussion critique les grandes politiques dont elles ont la responsabilité et qui ont des répercussions sur les aspects suivis par d'autres directions. Nous avons ainsi eu récemment des échanges sur la bonne manière de piloter la mission sur la vigilance, le programme de rationalisation des achats hospitaliers, les conséquences en matière de santé des orientations prises lors de la conférence interministérielle sur la lutte contre l'exclusion. Dans un deuxième temps, le CNP examine les instructions adressées par les administrations centrales aux ARS.

Dans cette organisation des travaux, plusieurs choses méritent d'être améliorées.

Tout d'abord, c'est en amont du CNP que les directions devraient renforcer leur coordination, de manière à favoriser une approche transversale. Le CNP doit devenir le lieu de construction d'une politique partagée, qui puisse être ensuite soumise aux instances politiques.

Ensuite, le circuit des instructions adressées aux ARS, qui doivent toutes être visées par le CNP, mériterait d'être revu. L'objectif d'amélioration sur ce point est plus qualitatif que quantitatif. A l'heure actuelle, une dizaine seulement des 300 instructions annuellement adressées aux ARS n'obtiennent pas le visa du CNP. Leur examen est alors généralement repoussé à une date plus ou moins lointaine et quelques unes sont modifiées de manière à répondre aux remarques du CNP.

Ce faible nombre de renvois s'explique par le fait qu'une instruction, au moment où elle arrive devant le CNP, a déjà fait l'objet de nombreux travaux administratifs. L'essentiel du filtrage est en réalité effectué au niveau du comité permanent.

On peut bien sûr chercher à réduire le volume de ces instructions. Il ne s'agit cependant pas d'y parvenir en les regroupant artificiellement. Là n'est pas l'essentiel. Plusieurs directions doivent orienter notre travail : davantage d'anticipation dans la conception des instructions, un calendrier d'envoi plus cohérent et distinguant selon le degré d'urgence, un plus grand souci de qualité rédactionnelle, d'applicabilité et de pertinence permettraient aux ARS de mieux organiser leur travail.

On compte actuellement 250 instructions par an, soit effectivement environ une par jour ouvrable. Il ressort d'une enquête que nous avons menée auprès d'elles que les ARS ne se plaignent pas d'être débordées par ces instructions en général suffisamment ciblées pour ne concerner qu'un service technique particulier de l'agence. En revanche, 5 % à 10 % des ARS déplorent le manque de clarté dans la rédaction ou de réalisme quant aux conditions concrètes de leur application. Il faut donc travailler en amont de leur élaboration, afin d'aboutir à des textes plus pertinents et d'éviter cet apparent effet de saupoudrage.

Sur un plan qualitatif, la Cour des comptes suggère, dans le même rapport, que la capacité d'arbitrage du CNP gagnerait à une présidence plus fréquente par le ministre lui-même.

La Cour des comptes a raison de rappeler la règle de droit commun selon laquelle la présidence du CNP échoit à un ou plusieurs ministres, ce qui en fait une instance très politique. Dans la configuration gouvernementale actuelle, la ministre de la santé et le ministre du budget ont vocation à le coprésider. Excepté une à deux fois par an toutefois, la présidence est néanmoins généralement assurée par le secrétaire général. La présidence ministérielle a pour intérêt de solenniser une séance particulière ou de donner davantage de relief à une instruction budgétaire ou un aspect stratégique important.

Deux points me paraissent en effet conditionner le bon fonctionnement du CNP : d'une part, la fréquence élevée des réunions avec le comité permanent des ARS (Coper), ce qui n'est pas compatible avec l'agenda d'un ministre ; d'autre part, la capacité décisionnaire du CNP qui n'est pas nécessairement renforcée par la présence d'un ministre ou de plusieurs ministres aux pouvoirs d'arbitrage limités. Le CNP est le lieu d'élaboration d'une pensée partagée, de la mise en discussion et du pilotage des stratégies de santé et non pas une instance de décision.

La présence du ou des ministres me semble surtout nécessaire dans la première séquence des réunions du CNP, celle où se discute la mise en oeuvre des politiques et beaucoup moins dans la seconde, consacrée à l'examen des instructions.

L'inflation de directives n'entrave-t-elle pas quelque peu l'autonomie des ARS ?

Tout dépend de la nature des directives en cause. Une première catégorie de directives, de l'ordre d'une trentaine ou d'une quarantaine, porte sur des enquêtes et des demandes d'informations. Nous devons incontestablement faire un effort de rationalisation dans ce domaine. Souvent, l'instruction parvient au service concerné à un moment inopportun et le délai de réponse n'est pas suffisant. Cependant, ces enquêtes n'entravent pas les capacités à agir des ARS. Il en va de même des directives relatives aux fonctions « support » comme les ressources humaines ou les systèmes d'information.

Restent les directives relatives au pilotage des politiques de santé. L'enjeu porte moins sur leur nombre que sur leur contenu et sur les outils mis à disposition. A titre d'exemple, le Fonds d'intervention régional (FIR) fait l'objet d'une seule instruction dont la teneur est tout à fait décisive quant à la part d'autonomie laissée aux ARS.

Selon les informations qui nous ont été communiquées par le collège des directeurs généraux d'ARS, ces derniers souhaitent un cadrage national plus clair, une meilleure définition du niveau des exigences et des objectifs assignés, une meilleure articulation des projets régionaux de santé (PRS) avec les plans nationaux, un renforcement des éléments de doctrine ou de réflexion stratégique ainsi qu'une évolution des outils de dialogue avec l'administration centrale en privilégiant aux circulaires d'application des guides méthodologiques ou de bonnes pratiques. Il semble qu'un changement soit en cours en ce sens. Sera-t-il poursuivi comme le souhaitent les directeurs généraux d'ARS ?

Il convient de relativiser la place des circulaires, aussi nombreuses soient-elles, et celle du CNP. Les échanges entre l'administration centrale et les ARS sont quotidiens et permanents.

En termes de dialogue stratégique, les directeurs d'ARS souhaitent que l'on privilégie les objectifs de résultat avec un meilleur accompagnement sur les moyens.

Ce dialogue intervient en premier lieu dans le cadre des séminaires organisés chaque mois par le secrétaire général durant un jour et demi avec tous les directeurs généraux d'ARS. Lors de ces séminaires, les échanges portent bien sur les enjeux stratégiques, plus que sur les aspects techniques. En second lieu, nous procédons chaque année à une revue complète de l'activité des ARS dans le cadre des dialogues annuels de gestion sur les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom). Les objectifs stratégiques à atteindre sont mis en discussion et redéfinis chaque année ; leur réalisation est régulièrement évaluée sur la base d'indicateurs très précis comme par exemple le taux de participation à des campagnes de dépistage, la réduction des inégalités de santé, l'évolution de l'offre de soins, le redressement financier d'établissements de santé. Ces dialogues qui réunissent le CNP et le directeur d'ARS avec sa commission exécutive sont préparés par des entretiens techniques menés quelques mois plus tôt.

Je rappelle, enfin, que les principaux objectifs assignés aux directeurs d'ARS sont repris dans la lettre de mission qui leur est adressée chaque année. Leur réalisation compte pour deux-tiers dans la part variable de leur rémunération.

Le FIR regroupe des crédits dédiés à trois missions principales : permanence des soins, prévention et évolution de l'offre de soins. Faut-il réviser le périmètre du FIR pour qu'il puisse être le support d'une politique d'investissement, y compris d'aides à l'investissement au titre des grands projets engagés comme les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » par exemple ?

Par ailleurs, est-il envisagé d'introduire une possibilité de fongibilité complète entre l'enveloppe sanitaire et l'enveloppe médico-sociale conformément à ce que préconise l'Igas dans son dernier rapport sur l'hôpital ?

De quelle manière les travaux du CNP permettent-ils de garantir que les orientations décidées par les autorités politiques sont bien prises en compte par les responsables administratifs chargés de les mettre en oeuvre ? J'ai bien compris l'intérêt des séminaires que vous organisez, mais je n'ai pas le sentiment que les préoccupations des élus pour leurs territoires puissent s'y exprimer. J'étais présente à Grenoble lorsque le Premier ministre a indiqué vouloir attribuer davantage de moyens aux ARS. Mais lors de son audition, le président du collège des directeurs généraux nous a indiqué qu'en termes de personnels, les ARS devraient faire mieux avec moins. Des objectifs de réduction d'effectifs ont-ils été assignés aux directeurs généraux d'ARS ? Je m'interroge sur cette discordance entre politique nationale et mise en oeuvre dans les régions.

En tant que rapporteur de la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire », j'avais cru que la mise en place des ARS permettrait d'atténuer les pesanteurs d'un système excessivement centralisé. Finalement, le CNP semble se caractériser par la même lourdeur que celle d'une agence, ce qui est précisément ce que nous avions voulu éviter.

Vous avez mentionné au début de votre intervention un nouveau projet et un nouveau souffle. Quels sont-ils ?

Notre équipe a été mise en place pour mettre en oeuvre le projet développé par le Premier ministre dans son discours de Grenoble.

Les réunions régulières que nous organisons avec les ARS ne relèvent en rien d'un processus bureaucratique et pesant. Nous effectuons de l'animation de réseaux, dans le respect de l'autonomie souhaitée par le législateur qui a fait des ARS des établissements publics. Cela suppose des réunions techniques au niveau national ou interrégional. Les directeurs généraux doivent pouvoir se rencontrer et échanger avec les directeurs des administrations centrales de manière très régulière. La périodicité mensuelle me paraît adaptée.

Les directeurs généraux des ARS d'outre-mer sont-ils également présents à ces séminaires ?

Bien sûr. Toutes les ARS sont représentées, sans distinction aucune.

S'agissant du FIR, son volume va quasiment doubler entre 2012 et 2013, passant de 1,2 à 2,9 milliards d'euros environ. En 2013, y sont notamment intégrés les crédits destinés aux aides à la contractualisation pour les établissements de santé. Dès lors qu'ils font partie du FIR, ces crédits deviennent fongibles. Le fonds connaît donc déjà une forte extension de son périmètre et de son emploi et la dynamique n'a aucune raison de s'arrêter.

Il importe de différencier deux types de fongibilité : celle des crédits d'intervention et celle des crédits de fonctionnement et d'organisation de l'offre de soins, justifiée par les besoins de flexibilité dans la gestion de l'Ondam médico-social ou sanitaire. Dans les deux cas, l'objectif est la souplesse. Mais le FIR constitue surtout un outil idéal pour la fongibilité des crédits relatifs à la permanence des soins et au parcours de soins. Par exemple, des stratégies d'ARS bien construites peuvent localement, grâce à une permanence des soins mieux organisée, diminuer le recours aux urgences. Ne faudrait-il pas dans ce cas intégrer davantage certains crédits liés aux rémunérations des urgences dans le FIR afin que l'ARS dispose de crédits globalement dédiés à la bonne régulation de l'offre de soins ? Il faut raisonner par finalité de santé publique et réunir dans le FIR tous les crédits qui obéissent à une même finalité. Cela ne signifie pas nécessairement qu'il faut y mettre l'aide à l'investissement. Il s'agit moins de déplacer en cours de route des crédits d'un secteur à un autre que d'être capable de planifier, selon les caractéristiques de chaque région, les priorités d'investissement sans être enfermé dans une vision qui serait trop exclusivement hospitalière, médico-sociale ou centrée sur les soins de ville.

En ce qui concerne « Hôpital 2007 », nous sommes en présence de crédits totalement engagés. Dans ces conditions, les intégrer dans le FIR ne donnerait pas de marges de manoeuvre supplémentaires aux ARS aujourd'hui. Il faut introduire progressivement dans le FIR de vraies marges de manoeuvre pour les ARS. Celles-ci souhaitent que les politiques publiques en matière de santé s'expriment en termes d'obligation de résultat plutôt que de moyens. Le FIR devrait regrouper des crédits pour lesquels les objectifs sont clairement fixés, le choix des acteurs et des options de mise en oeuvre pouvant être laissé à l'appréciation des directeurs généraux d'ARS.

Comment le FIR peut-il jouer tout son rôle en matière d'investissement dans le cadre de l'articulation entre PRS et stratégie nationale de santé ? Comment l'ARS peut-elle opérer en relation avec les élus du terrain ?

La question des investissements est essentielle puisqu'il s'agit de choix qui nous engagent immédiatement mais pour très longtemps et qui emportent des conséquences sur l'emploi et l'activité économique. La difficulté tient à la nécessité d'optimiser une somme donnée afin qu'elle améliore la santé d'une population sur un territoire défini comme prioritaire. A cet égard, il convient d'inverser la logique qui prévaut aujourd'hui et qui consiste à raisonner budget par budget avec des sommes pré-affectées. Nous devons avoir des schémas d'investissement non pas segmentés mais une répartition optimale d'une somme globale : quelle répartition optimale pour un meilleur retour sur investissement ?

Comment définir les territoires et les populations prioritaires ?

Chaque ARS devra déterminer les priorités selon les caractéristiques de son territoire. Aujourd'hui, les ARS n'ont aucun schéma d'investissement, ni transversal, ni par type d'offre de soins.

En ce qui concerne les schémas d'emploi, ils sont contraignants. Entre 2012 et 2013, le nombre d'emplois dans les ARS a baissé de 1,2 % globalement ; le taux de réduction s'élève à 2,6 % si l'on tient compte d'un ajustement technique, c'est-à-dire de la réfaction de postes qui ne sont pas pourvus. Les ARS, qui sont des structures encore jeunes résultant de l'agrégation de plusieurs services, disposent d'une grande marge d'optimisation de leur fonctionnement interne. Le programme « simplification et transformation des ARS » (Stars) consiste précisément à agir en ce sens à travers une revue de processus.

Pourquoi une meilleure efficience devrait-elle nécessairement passer par une réduction des effectifs ? Où sont les réponses de santé publique apportées à la population ?

La réduction des effectifs ne fait pas partie des objectifs assignés aux directeurs d'ARS mais des contraintes qui leurs sont imposées. En revanche, les objectifs des directeurs généraux comprennent, à titre d'exemple, l'amélioration de l'espérance de vie en bonne santé ou bien le renforcement du taux de couverture vaccinale. Il s'agit donc bien d'objectifs de santé publique. La part de rémunération variable des directeurs d'ARS dépend des résultats atteints, évalués à partir des indicateurs associés à ces objectifs.

En ce qui concerne les personnels des ARS, ma préoccupation est davantage d'ordre qualitatif que purement quantitative car il s'agit de concevoir de nouveaux métiers au sein de l'administration : organiser un parcours, entrer en dialogue avec des collectivités territoriales et des professionnels de santé ou encore animer des créations de projets. Un accent particulier doit être mis sur la formation et la qualification ainsi que sur la gestion prévisionnelle des emplois et des effectifs (GPEC).

Faute de temps dans le cadre de la présente audition, pourriez-vous nous communiquer par écrit le moment et les modalités selon lesquels s'effectue la répartition des moyens entre ARS pour faire face aux inégalités territoriales en matière de santé ?

Nous n'y manquerons pas. Je peux d'ores et déjà vous indiquer que la réalisation de cet objectif est grandement améliorable.

Nous poursuivons nos auditions en accueillant M. Luc Allaire, directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), accompagné de M. Xavier Dupont, directeur des établissements et services médico-sociaux.

Créations de la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » (HPST), les agences régionales de santé (ARS) sont pleinement opérationnelles depuis bientôt trois ans. Elles ont notamment pour vocation d'assurer le décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social et de garantir la continuité des parcours de santé des patients. Elles contribuent également au pilotage du secteur médico-social à travers l'élaboration de schémas régionaux d'organisation médico-sociale (Srom).

Les ARS constituent des relais de la CNSA au niveau régional, qu'il s'agisse de la répartition des moyens destinés aux établissements, de la mise en oeuvre des procédures d'appels à projets ou de la tarification des structures. Elles jouent également un rôle dans la répartition des aides à l'investissement et le financement des groupements d'entraide mutuelle ou des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer. Depuis 2012, ce sont également les ARS qui assurent la distribution des crédits issus du fonds de restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile.

Par ailleurs, la CNSA participe au conseil national de pilotage des ARS.

Un questionnaire vous a été transmis qui pourra servir de trame à nos échanges. Nous souhaitons que vous puissiez nous éclairer sur les relations qui existent entre la CNSA et les ARS mais aussi, plus généralement, sur l'articulation entre les trois acteurs du champ médico-social : la CNSA, les ARS et les conseils généraux.

Je vous propose de commencer par un exposé liminaire avant de laisser la parole aux rapporteurs ainsi qu'aux sénateurs présents.

La première de vos questions porte sur le pilotage du réseau national des ARS, et plus précisément sur les relations entre la CNSA et le Comité national de pilotage des ARS (CNP).

Cette articulation passe par plusieurs canaux.

Le premier réside bien entendu dans notre présence au CNP, qui nous permet d'être informés de toutes les instructions adressées aux ARS et de participer aux discussions avec l'ensemble des parties prenantes.

Le deuxième, peut-être plus important, tient à notre participation au dialogue de gestion entre les ARS et l'Etat. Un premier dialogue dit « métiers » se déroule avec la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et les équipes médico-sociales des ARS entre novembre et février. Il a pour objet d'établir le bilan de l'année en cours et de préparer la nouvelle campagne budgétaire et la répartition des crédits. La CNSA y occupe une place de premier plan compte tenu de la nature très technique des sujets abordés. Vient ensuite le dialogue, au sein du CNP, entre les directeurs généraux des ARS, les directions d'administration centrale et les caisses. C'est là que sont abordés les enjeux stratégiques tenant à la planification, à l'exécution, aux besoins de crédits ou à la réorientation des plans médico-sociaux.

Le troisième niveau d'interface est constitué par les actions d'animation organisées par le CNP, notamment les réunions régulières des directeurs généraux d'ARS.

La CNSA conduit enfin des dialogues techniques avec ses correspondants médico-sociaux dans les ARS. La DGCS et les correspondants médico-sociaux du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales y sont bien entendu associés. La CNSA se trouve, de ce point de vue, dans une position assez comparable à celle d'une direction centrale vis-à-vis de services déconcentrés.

Je dois également insister sur un point particulièrement important, celui de la cohérence des systèmes d'information. Nous veillons à ce que nos systèmes d'information soient cohérents avec ceux des autres acteurs de la sphère sociale en liaison avec les ARS, de manière à ce que leurs directeurs généraux disposent automatiquement de tableaux de bord à jour. Nous avons ainsi livré le système d'information Hapi (harmonisation et partage de l'information) pour les établissements et services médico-sociaux au secrétariat général afin qu'il retienne la même architecture pour les systèmes d'information du secteur sanitaire. Cela permettra d'aboutir à un système d'information homogène en matière d'allocation de ressources. Les enjeux d'harmonisation sont également importants pour le système d'information « autonomie », qui intéresse les champs sanitaire et médico-social, et pour ceux relatifs à la gestion des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom).

Nous souhaitons des précisions sur l'articulation des actions respectives de la CNSA et des ARS.

Comment les ARS se sont-elles approprié la procédure d'appel à projets créée par la loi HPST ? Quel est le rôle de la CNSA dans la mise en oeuvre de cette procédure et le suivi des appels à projets ?

Quels sont les rôles respectifs des ARS et de la CNSA dans la mise en oeuvre des plans de création de places dans les secteurs personnes âgées et personnes handicapées ?

Deux fonds de restructuration des services d'aide et d'accompagnement à domicile ont été mis en place en 2012 et 2013 : comment ont été définis les montants des enveloppes régionales ? Quelle a été la procédure suivie par les ARS pour répartir ces enveloppes ? Le rôle des ARS dans le secteur de l'aide à domicile a-t-il vocation à se renforcer ?

La CNSA a été au coeur de la mise en oeuvre des appels à projets, procédure innovante issue de la loi HPST. Dès 2009, nous avons été chargés de conduire une expérimentation avec les ARS des régions Bourgogne, Centre et Pays de Loire, avant que cette réforme ne soit déployée sur l'ensemble du territoire. Nous avons mis en oeuvre un plan d'action à l'adresse des décideurs afin qu'ils s'approprient ce nouveau dispositif comportant, il ne faut pas se le cacher, certains risques juridiques en cas de mauvaise compréhension. En 2010, la DGCS et la CNSA ont accompagné la mise en oeuvre du dispositif, à travers des actions de communication et l'édition d'un guide méthodologique. Nous avons demandé à l'Ecole des hautes études en santé publique d'assurer des journées de formation destinées aux équipes des ARS. Nous avons poursuivi nos actions en 2012, car ces nouvelles procédures posent certaines difficultés, ce qui conduit d'ailleurs à réfléchir à une adaptation des textes afin de les rendre plus opérationnels et de mieux prendre en compte les contraintes des ARS et des conseils généraux. Un guide de documents types pour la conduite d'appels à projets a été élaboré et un recueil de bonnes pratiques a été diffusé, afin de faciliter le travail des ARS sur le terrain. Enfin, deux séminaires sur les appels à projets ont été organisés au printemps 2012 par la DGCS et la CNSA avec les directeurs généraux d'ARS.

S'agissant de la mise en oeuvre des plans médico-sociaux de création de places, nous enregistrons dans un premier temps les besoins qui remontent du terrain dans les différents domaines, qu'il s'agisse des places d'établissements ou de services de soins à domicile, et les insuffisances sur l'exécution des plans précédents. Nous prenons également en compte les objectifs politiques fixés au plan national. Nous croisions les éléments fournis par les ARS et ceux de l'échelon central. Dans un deuxième temps interviennent, au niveau interministériel, la consolidation des objectifs et les arbitrages budgétaires. Puis la CNSA procède à la répartition des crédits entre les différentes ARS.

Le point de vue de la CNSA est qu'il faut laisser une certaine marge d'appréciation et d'autonomie aux ARS.

La réalisation du plan solidarité grand âge s'est sensiblement écartée de la programmation : on a créé plus de places en établissement et moins de places de services de soins à domicile. Au vu des bilans intermédiaires, cette distorsion entre les réalisations et les objectifs a justifié une intervention politique. Sur les deux dernières années, instruction a été donnée de privilégier les places de services de soins à domicile.

S'agissant du plan de restructuration des services d'aide à domicile, la CNSA a principalement fait office de guichet. La DGCS a fixé les critères de répartition de crédits entre les départements. Dans la majorité des cas, la mise en place s'est effectuée en étroite liaison avec les conseils généraux.

J'avoue ma difficulté à comprendre à qui incombe la décision finale. Vous soulignez la nécessité de laisser une relative autonomie aux ARS, mais il y a bien une responsabilité de l'échelon politique. Qui rend les arbitrages sur la déclinaison des plans à l'échelle régionale ?

Votre question reflète bien une partie de la difficulté. Les ARS ne constituent pas un service déconcentré de l'Etat. C'est un choix politique délibéré qui a été effectué lors de la loi HPST. Il s'agit d'établissements publics à statut particulier, entretenant toutefois un lien fort avec l'Etat : leurs directeurs généraux sont nommés par décret en conseil des ministres et l'instance de pilotage est présidée par le secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales. Cette situation laisse une certaine marge d'autonomie aux directeurs généraux d'ARS.

D'une manière générale, il existe une différence d'approche classique entre directions centrales et services déconcentrés. Les premières souhaitent un respect rigoureux des plans nationaux, les seconds veulent disposer d'une marge de manoeuvre.

S'agissant de la réalisation des plans médico-sociaux, il me semble justifié de cadrer nationalement la marge de manoeuvre laissée aux ARS, qui est cependant nécessaire car il y a toujours besoin d'une adaptation locale.

Tout dépend de la volonté politique de suivi du plan. Dans le cas du plan Alzheimer, piloté par une mission placée à la présidence de la République, le suivi de l'application a été à mon sens exagérément rigide et détaillé.

Il est nécessaire de laisser une marge de respiration au niveau régional, mais on ne peut pas pour autant laisser les ARS dévoyer la réalisation d'un plan national.

Faut-il accroître l'autonomie des ARS ? Si oui, par rapport à qui ? Aux administrations centrales ? Au CNP ? Celui-ci est-il d'ailleurs la structure la plus adaptée ou aurait-il fallu créer une sorte d'ARS nationale ?

Serait-il nécessaire de revoir le périmètre d'intervention du Fonds d'intervention régional (FIR) ? Les moyens alloués à ce fonds sont-ils suffisants ? Les ARS disposent-elles de marges de manoeuvre satisfaisantes pour la répartition des crédits ? Dans son rapport de 2012 sur l'hôpital, l'Igas estime qu'il pourrait être souhaitable d'introduire une fongibilité complète des enveloppes sanitaires et sociales. Quelle serait la faisabilité d'une telle proposition ?

La Cour des comptes souligne que, sur les 173 milliards d'euros de crédits qui ont été alloués aux ARS en 2010, 97,6 % proviennent de l'assurance maladie, 1,6 % de l'Etat et 0,84 % de la CNSA. Le poids financier de cette dernière est donc très limité. La CNSA a-t-elle malgré tout les moyens de faire entendre sa voix ?

Je m'interroge également sur la participation des élus, notamment pour l'élaboration des Schémas régionaux d'organisation médico-sociale (SROMS). Quelles sont les relations entre les ARS et les présidents de conseils généraux ? Quel est le degré d'écoute par les directeurs généraux d'ARS des propositions des élus ? Quel rôle les élus jouent-ils dans les travaux des conférences régionales de santé ? Lorsque la Fédération hospitalière de France (FHF) a demandé un moratoire sur l'élaboration des projets régionaux de santé (PRS), elle a notamment expliqué que la voix des élus avait été insuffisamment entendue en raison de relations difficiles entre ARS et collectivités territoriales. Dans une circulaire du 31 juillet 2012, la FHF estime que, deux ans après leur mise en place, un fossé d'incompréhension s'est instauré entre les ARS et les établissements, alors même que les hospitaliers et les responsables de structures médico-sociales attendaient beaucoup des ARS. Ce constat est-il toujours d'actualité ?

Créer une relation de confiance est pourtant important. J'en veux pour preuve la proposition du rapport Couty de faire du capital confiance la dimension forte des relations entre les régulateurs nationaux et régionaux et les établissements.

Je ne plaide pas pour un accroissement de l'autonomie des ARS. Il me semble qu'un point d'équilibre a été atteint qui permet de ménager une bonne autonomie des ARS dans le cadre d'un pilotage national garanti par le CNP et par la nomination des directeurs généraux par décret en conseil des ministres. Le système actuel me paraît donc garantir un équilibre satisfaisant entre la prise en considération des réalités de terrain, notamment des préoccupations des élus, et la nécessaire cohérence des arbitrages politiques au niveau national. Je ne suis pas certain qu'il faille aller plus loin.

Concernant le FIR, l'ensemble des réflexions en cours va dans le sens d'un accroissement de l'enveloppe. Il a été créé en 2012 pour un montant restreint qui n'incluait pas de crédits médico-sociaux. Cette enveloppe va croître en 2013 et intégrer le médico-social. La difficulté vient de ce que le FIR a été constitué par regroupement d'enveloppes préexistantes. On ne pourra donc apprécier pleinement son utilité que dans le temps, lorsque les directeurs généraux d'ARS se seront pleinement approprié leur capacité à effectuer des arbitrages entre les différents financements. La question centrale est de savoir si le FIR sera abondé au moyen de mesures nouvelles. Cela donnerait de véritables marges de manoeuvre aux ARS qui ne se limiteraient plus à simplement redéployer des crédits déjà existants. Faut-il prélever tous les ans une fraction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social pour abonder le FIR ? En tous les cas, celui-ci resterait soumis à la règle de la fongibilité asymétrique : les crédits sanitaires peuvent éventuellement abonder les crédits médico-sociaux mais l'inverse n'est pas possible. Je rappelle à ce titre que la fongibilité asymétrique a été utilisée en 2012. Les montants étaient certes limités mais cela a permis de soutenir utilement certaines actions médico-sociales.

Faut-il aller vers une fongibilité complète ? Cela risque d'être très compliqué et risqué sur le plan budgétaire. La fongibilité consiste à transférer des dépenses d'un champ donné vers un autre champ. La structure sur laquelle ont été prélevés les crédits n'a donc pas vocation à continuer de dépenser. Or transférer des dépenses du secteur médecine chirurgie obstétrique (MCO) vers le médico-social pose difficulté dans la mesure où le secteur MCO est financé à l'activité. Transférer de la tarification à l'activité (T2A) sans supprimer l'activité en question, c'est courir le risque de voir la dépense continuer dans le secteur d'origine. A l'inverse, les secteurs soins de suite et de réadaptation (SSR) et psychiatrie étant financés par le biais d'une dotation globale, les transferts de crédits vers le médico-social portent sur des enveloppes fermées. Le risque de « fuite » des financements est par conséquent limité. Si la proposition de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) peut être entendue, il convient de rester prudent : une fongibilité totale demanderait un accompagnement méthodologique complexe.

Les chiffres extraits du rapport de la Cour des comptes sont trompeurs car ils se concentrent sur les sources premières des financements. Or au sein de l'Ondam, qui constitue dans son ensemble une dépense de l'assurance maladie, il convient d'isoler l'Ondam médico-social, qui transite par la CNSA. En incluant l'Ondam médico-social, la CNSA représente 10 % de l'ensemble des dépenses allouées aux ARS. Le pourcentage de 0,84 % correspond certainement à la seule part des ressources propres de la CNSA destinées aux ARS. L'Ondam médico-social regroupe bien des crédits gérés par l'assurance maladie. Mais c'est la CNSA qui est donneur d'ordres pour leur répartition entre les ARS. Celles-ci ont ensuite pour mission de tarifier les établissements et services. C'est au vu de cette tarification que les caisses primaires d'assurance maladie (Cpam) versent les crédits. En résumé, les flux financiers réels ne sortent pas, en effet, du champ de l'assurance maladie. En revanche, les flux financiers théoriques, qui traduisent les choix d'allocation des crédits, sont bien pilotés par la CNSA.

Sans qu'il y ait aucune remise en cause ?

Oui. Conformément au principe de fongibilité asymétrique, ces crédits sont totalement sanctuarisés.

Je signale par ailleurs que, dans la mesure où l'Ondam médico-social connaît une évolution plus soutenue que celle de l'Ondam dans son ensemble, la part du médico-social augmente tendanciellement depuis le début des années 2000. En 2013, il a progressé de 4 % tandis que l'Ondam global n'a augmenté que de 2,7 %.

Concernant la participation des élus, j'estime que les directeurs généraux d'ARS doivent déployer les efforts nécessaires pour faire vivre la démocratie sanitaire. Certes, les relations ne sont pas toujours idéales, parfois pour de simples raisons de personnes. En outre, certains élus regrettent les contacts plus directs qu'ils entretenaient avec les directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DDASS). La création des ARS a en effet entraîné une distanciation entre l'échelon régional et l'échelon départemental. Comment traiter cela ? Certains directeurs généraux d'ARS ont le réflexe d'établir des relations personnelles et régulières avec les présidents de conseils généraux. Je pense qu'il est important de cultiver ces contacts.

Plus généralement, je songe aux frictions qui peuvent exister entre les services des collectivités territoriales et ceux des ARS. Le sentiment d'une tutelle exercée des ARS est parfois mal vécu, en particulier au sein des conseils généraux lorsque sont discutés les choix d'organisation sanitaire et médico-sociale. Cela dépasse la question de la qualité de la relation personnelle entre les élus et le directeur général d'ARS.

Les frictions sont inévitables. Je ne pense pas que cela soit apparu avec les ARS. En revanche, l'éloignement géographique accroît ce risque, d'où la nécessité pour les directeurs généraux d'ARS de travailler étroitement avec leurs directeurs territoriaux et de maintenir un contact personnel avec les élus.

Je peux témoigner que le problème n'est pas nouveau. La première année de mise en place des programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), les rapports entre les DDASS et les départements ont parfois été violents. Ils se sont un peu améliorés les années suivantes. Toujours est-il que les relations avec l'administration ne sont pas toujours aisées et que l'éloignement géographique peut en effet constituer une difficulté supplémentaire.

L'objectif de notre mission sur les ARS est d'apporter les assouplissements nécessaires pour que les politiques nationales et leurs déclinaisons régionales soient acceptées par l'ensemble des acteurs, au bénéfice de nos concitoyens.

Des antennes départementales des ARS existent qui peuvent contribuer à cela.

En effet, il s'agit des délégations territoriales.

Pourrez-vous nous apporter des réponses écrites au questionnaire que nous vous avons fait parvenir ?

Nous vous transmettrons des compléments écrits.