Intervention de Luc Allaire

Je ne plaide pas pour un accroissement de l'autonomie des ARS. Il me semble qu'un point d'équilibre a été atteint qui permet de ménager une bonne autonomie des ARS dans le cadre d'un pilotage national garanti par le CNP et par la nomination des directeurs généraux par décret en conseil des ministres. Le système actuel me paraît donc garantir un équilibre satisfaisant entre la prise en considération des réalités de terrain, notamment des préoccupations des élus, et la nécessaire cohérence des arbitrages politiques au niveau national. Je ne suis pas certain qu'il faille aller plus loin.

Concernant le FIR, l'ensemble des réflexions en cours va dans le sens d'un accroissement de l'enveloppe. Il a été créé en 2012 pour un montant restreint qui n'incluait pas de crédits médico-sociaux. Cette enveloppe va croître en 2013 et intégrer le médico-social. La difficulté vient de ce que le FIR a été constitué par regroupement d'enveloppes préexistantes. On ne pourra donc apprécier pleinement son utilité que dans le temps, lorsque les directeurs généraux d'ARS se seront pleinement approprié leur capacité à effectuer des arbitrages entre les différents financements. La question centrale est de savoir si le FIR sera abondé au moyen de mesures nouvelles. Cela donnerait de véritables marges de manoeuvre aux ARS qui ne se limiteraient plus à simplement redéployer des crédits déjà existants. Faut-il prélever tous les ans une fraction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social pour abonder le FIR ? En tous les cas, celui-ci resterait soumis à la règle de la fongibilité asymétrique : les crédits sanitaires peuvent éventuellement abonder les crédits médico-sociaux mais l'inverse n'est pas possible. Je rappelle à ce titre que la fongibilité asymétrique a été utilisée en 2012. Les montants étaient certes limités mais cela a permis de soutenir utilement certaines actions médico-sociales.

Faut-il aller vers une fongibilité complète ? Cela risque d'être très compliqué et risqué sur le plan budgétaire. La fongibilité consiste à transférer des dépenses d'un champ donné vers un autre champ. La structure sur laquelle ont été prélevés les crédits n'a donc pas vocation à continuer de dépenser. Or transférer des dépenses du secteur médecine chirurgie obstétrique (MCO) vers le médico-social pose difficulté dans la mesure où le secteur MCO est financé à l'activité. Transférer de la tarification à l'activité (T2A) sans supprimer l'activité en question, c'est courir le risque de voir la dépense continuer dans le secteur d'origine. A l'inverse, les secteurs soins de suite et de réadaptation (SSR) et psychiatrie étant financés par le biais d'une dotation globale, les transferts de crédits vers le médico-social portent sur des enveloppes fermées. Le risque de « fuite » des financements est par conséquent limité. Si la proposition de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) peut être entendue, il convient de rester prudent : une fongibilité totale demanderait un accompagnement méthodologique complexe.

Les chiffres extraits du rapport de la Cour des comptes sont trompeurs car ils se concentrent sur les sources premières des financements. Or au sein de l'Ondam, qui constitue dans son ensemble une dépense de l'assurance maladie, il convient d'isoler l'Ondam médico-social, qui transite par la CNSA. En incluant l'Ondam médico-social, la CNSA représente 10 % de l'ensemble des dépenses allouées aux ARS. Le pourcentage de 0,84 % correspond certainement à la seule part des ressources propres de la CNSA destinées aux ARS. L'Ondam médico-social regroupe bien des crédits gérés par l'assurance maladie. Mais c'est la CNSA qui est donneur d'ordres pour leur répartition entre les ARS. Celles-ci ont ensuite pour mission de tarifier les établissements et services. C'est au vu de cette tarification que les caisses primaires d'assurance maladie (Cpam) versent les crédits. En résumé, les flux financiers réels ne sortent pas, en effet, du champ de l'assurance maladie. En revanche, les flux financiers théoriques, qui traduisent les choix d'allocation des crédits, sont bien pilotés par la CNSA.