Intervention de Rachel Bocher

La tarification à l'activité a été largement évoquée lors du dernier colloque organisé par l'INPH à l'Assemblée nationale en février dernier. L'ensemble des formations politiques qui se sont exprimées tout comme les représentants du Gouvernement ont souligné la nécessité d'opérer des ajustements. Il ne s'agit pas simplement du point de vue des praticiens hospitaliers, mais d'un constat partagé par le monde politique.

Au-delà des débats sur le mode de financement, il faut d'abord s'interroger sur la place de l'hôpital public dans notre système de santé. Comment les missions de l'hôpital public et les exigences d'excellence et de rentabilité qui lui incombent peuvent-elles lui permettre de répondre aux besoins de santé publique, en constante augmentation, d'une population qui vieillit ? A notre sens, ce sont les besoins de la population et le rôle assigné à l'hôpital public qui doivent déterminer le mode de financement.

Depuis plusieurs années, nous faisons face à un objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) contraint. Il s'agit d'une enveloppe fermée et on observe des effets pervers. Les équipes hospitalières qui ont joué le jeu de la T2A ont finalement été pénalisées, puisqu'il a fallu baisser les tarifs pour rester dans l'enveloppe. L'introduction de la T2A a d'abord engendré une certaine dynamisation, puis les limites sont apparues avec un risque de démobilisation des équipes. Cela pose également la question de la pertinence des actes, car la T2A est nécessairement inflationniste.

L'enjeu principal réside bien dans les choix politiques effectués sur la place de l'hôpital public et le niveau des dépenses de la collectivité en faveur de la santé.

Il faut également s'interroger sur la part respective des financements assurés par la T2A et les missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (Migac). Le système actuel a plutôt pénalisé les petits établissements.

Le monde hospitalier a subi un véritable diktat en vue du retour à l'équilibre en 2012. Les restructurations opérées ont exclusivement obéi à des objectifs comptables, sans tenir compte des objectifs de soins ou d'amélioration de parcours du patient. Je précise que certaines suppressions de postes de praticiens décidées dans le cadre des restructurations viennent d'être annulées.

Nous nous inquiétons également des modifications en cours pour le financement de la permanence des soins. Les dotations vont relever des agences régionales de santé (ARS) dans le cadre du nouveau Fonds d'intervention régional (Fir). Elles risquent de constituer une variable d'ajustement. Nous souhaitons que l'on revienne sur cette mesure.