Intervention de François Fraisse

Je confirme que l'on confond trop souvent la T2A et la façon dont elle est mise en oeuvre, dans le cadre d'une enveloppe fermée définie par l'Ondam. L'outil est très largement perfectible, mais c'est la manière dont on l'utilise qui est critiquable.

La T2A est éminemment inflationniste. L'hôpital n'a pas d'autre solution que d'accroître ses recettes, et donc son activité, pour atteindre l'équilibre. On entre alors dans une approche concurrentielle, non seulement entre secteur public et secteur privé, mais au sein du secteur public lui-même. Cela modifie évidemment les pratiques et les prises en charge, avec un découpage artificiel des séjours. Il n'en résulte pas nécessairement une hyper spécialisation. Les établissements vont plutôt privilégier les activités considérées a priori comme « rentables ». Ce sera plutôt la chirurgie que la médecine. Certaines activités hyper spécialisées sont très bien valorisées, notamment lorsqu'elles nécessitent un environnement en moyens technologiques lourds, mais ce n'est pas le cas de toutes : l'onco-hématologie et les greffes de moelle, par exemple, peuvent véritablement « plomber » le budget d'un établissement.

Il faudrait pouvoir se référer au coût global de prise en charge du patient, plus qu'au coût du séjour. Une stratégie de qualité peut générer des économies globales, tant au niveau de l'établissement qu'à celui du patient. Les pressions qui s'exercent actuellement sur les tarifs ont pour effet pervers de renforcer les pôles supposés rentables au détriment de ceux qui ne sont pas censés l'être. Mais à aucun moment n'intervient une véritable évaluation du service rendu. Enfin, on doit constater que la mise en place d'une politique territoriale, prévue par la loi HPST, reste balbutiante.