Intervention de André Elhadad

Nous avons 2 300 GHS. Cela peut paraître beaucoup, mais l'Allemagne en a huit mille à neuf mille. Je crois que nous sommes parvenus à un compromis raisonnable qui permet de tenir compte de la variété de la pratique médicale et d'éviter la tyrannie des moyennes. En revanche, la méthodologie d'établissement des coûts reste opaque et les utilisateurs finaux sont trop peu associés. Il faudra corriger cela. L'enquête nationale des coûts s'appuie sur un échantillon beaucoup trop réduit. Il faut mettre en place des incitations, d'autant que la comptabilité analytique est aujourd'hui pratiquement généralisée dans les hôpitaux.

Certaines activités qui répondent pourtant à des besoins très bien identifiés sont sous-tarifées : la néonatologie, la réanimation, certaines chirurgies lourdes, la neurochirurgie ... Il faut rappeler que la T2A n'a pas vocation à refléter un coût moyen, car les tarifs doivent inciter les hôpitaux à se réorganiser et à améliorer leur performance. La plupart l'ont fait, mais beaucoup d'espoirs avaient été mis, avec la loi HPST, dans une approche territoriale de la performance, par des restructurations et mutualisations au niveau régional. Les résultats sont en deçà des attentes, même s'il faut tenir compte de la montée en puissance encore inachevée des ARS.

Faut-il remplacer la T2A par une tarification au parcours ? L'idée est extrêmement séduisante, mais je mets en garde mes confrères qui, dans le même temps, réclament de la stabilité après plusieurs années de réforme de la tarification. La tarification d'un parcours de soins poserait des problèmes identiques à ceux que nous connaissons pour la tarification des séjours. Il faudra de surcroît établir des clefs de répartition entre les différents types de prise en charge. On peut sans doute mener des expérimentations, et essayer d'en tirer le meilleur. Mais ne croyons pas que ce serait la panacée.

Commençons par apporter à la T2A les correctifs qui s'imposent en matière de pertinence et de qualité des soins. Accélérons résolument les travaux sur la mise en place d'indicateurs de qualité. Enfin, intégrons dans les missions d'intérêt général la dimension sociale, la prévention, la recherche effectuée dans les hôpitaux généraux.