Intervention de Frédéric Van Roekeghem

La Cnam étant appelée chaque année à émettre des propositions sur les produits et les charges de l'assurance maladie, nous travaillons sur la productivité des offreurs de soins et la tarification en abordant les processus transversalement, de manière à optimiser la prise en charge par les différents offreurs de soin - hôpital, soins de ville, médico-social.

La T2A, mise en place pour que les hôpitaux qui se développent puissent bénéficier de ressources complémentaires, permet d'évaluer le coût des séjours, ce que la dotation globale ne permettait pas, et par conséquent, de réfléchir à des stratégies d'optimisation du parcours de soins. Or, l'amélioration du rapport qualité-prix de notre système de santé repose en grande partie sur celle des modalités de prise en charge.

Nous sommes associés aux arbitrages préalables à l'élaboration du projet de loi de financement de la sécurité sociale et nous participons ensuite aux travaux du comité de l'Ondam qui suit son exécution tout au long de l'année.

Nous n'avons cependant pas la même visibilité sur le suivi des dépenses entre l'hôpital public et les cliniques privées, pour lesquelles nous bénéficions d'une connaissance plus fine - les actes sont facturés un à un - et plus ancienne. En outre, les GHS y sont stabilisés depuis 2005. En ce qui concerne l'hôpital, nous en sommes encore à une facturation globale via les agences régionales de santé (ARS) à partir du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Notre vision n'est donc pas aussi fine que pour le privé, bien que nous ayons désormais accès, après une période difficile, au PMSI ; nous disposons donc tout de même d'une information détaillée par établissement à trois mois. D'ailleurs, nous mettons en ligne sur Ameli-direct des informations sur le prix et le nombre des opérations par établissement. Demeurent quelques difficultés pour certains grands établissements, qu'il faut travailler à convaincre de l'utilité de la transparence. Et l'expérimentation en cours vers une facturation individuelle ne débouchera qu'en 2013-2014.

Les informations fournies par l'Atih, agence technique de l'information sur l'hospitalisation, avec laquelle nous avons échangé des méthodes de retraitement inspirées de l'Insee, nous aident également dans notre suivi. Le fait est que pour analyser les fluctuations conjoncturelles, il faut un recul suffisant en nombre d'années de référence et un travail collégial d'échange de données est indispensable pour porter une juste appréciation.

Quant à la préparation des tarifs, assurée par la direction générale de l'offre de soins (DGOS), c'est le Conseil de l'hospitalisation, créé en 2005, qui y est associé. Les propositions sur les principaux postes, notamment les volumes estimés pour la T2A, sont transmises au ministre, qui arbitre. Nous ne sommes guère associés à cette étape qui fixe les 2 300 tarifs dans un temps très court, entre février et mars. Nous découvrons les GHS avec l'arrêté tarifaire. Les fédérations hospitalières le sont vraisemblablement plus que nous, ce qui pourrait surprendre du point de vue du régulateur.

Il est vrai que nous exploitons encore insuffisamment les données, pour des raisons historiques : d'une part, si le codage du médicament remonte à 1995, GHM et PMSI sont plus récents ; d'autre part, c'est traditionnellement la DGOS qui se chargeait des établissements, et nous de la ville.

Nous nous investissons beaucoup sur les processus de soins et nous intégrerons cette problématique dans notre rapport de juillet prochain. Nous pensons qu'il reste une marge d'amélioration dans le ratio qualité des soins- prix, si l'on utilise les ressources hospitalières à bon escient, et la T2A permet une meilleure évaluation du dispositif d'ensemble.

L'expérience Fides (facturation individuelle des établissements de santé), que j'ai évoquée, amènerait à changer substantiellement les modes de facturation. Elle concernera cinquante-cinq établissements volontaires, dont quatre ont déjà basculé en facturation directe. Si dans les débuts, le taux de rejet lié à la vérification des droits, à l'application du 100 % ou à des erreurs de codification était de 40 %, il a été ramené à moins de 10 % en huit mois. Cela témoigne de la capacité d'apprentissage des établissements, qui ont su mieux coordonner services administratifs et médicaux pour une bonne anticipation des parcours de soin des patients à l'intérieur de l'établissement.

Jean-François Mattei, qui a voulu la T2A, était convaincu de sa nécessité pour que les ressources des établissements évoluent en fonction de leur activité. Il est exact qu'elle a d'abord provoqué de fortes secousses. J'ai même déclaré publiquement, ce qui m'a valu de vives réactions, que ses effets avaient été plus percutants encore que ceux de la création des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), tant le mode de financement structure l'équilibre interne des établissements. Qui plus est, la concomitance avec la crise et la réforme de l'assurance maladie n'a pas nécessairement simplifié les choses.

La décision, surtout, de faire monter la T2A en puissance, de 35 % à 100 %, sur une seule année, n'a pas aidé. Je ne suis pas sûr que ce choix ait été fondé sur des simulations adaptées. Je préconisais, pour ma part, une montée en charge progressive, pour accompagner les réorganisations. Résultat, une période de flottement s'est ouverte, au cours de laquelle il a fallu faire évoluer les dotations liées aux missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (Migac) pour parer aux difficultés, tandis que les tarifs stagnaient, ce qui a réduit l'intérêt de la T2A. Dans une deuxième étape, pour tenter de mieux maîtriser l'évolution des dotations non tarifaires, on a inversé la tendance. Soucieux du respect de l'Ondam, nous soutenions d'ailleurs les conclusions du rapport Briet en faveur d'une régulation des dotations Migac. Il fallait également tenir compte des effets du codage comme d'autres pays ont pu en faire l'expérience : les conséquences du rattrapage et certaines tentatives d'optimisation, des établissements ayant même recours à des cabinets de conseil à cette fin, ont abouti à mésestimer l'évolution du volume des actes tarifés.

Avec la T2A, l'argent suit le patient, comme disent certains syndicalistes. Quand on soigne davantage, on attire davantage, et l'on reçoit plus de ressources, ce qui n'était pas le cas avec la dotation globale. Inversement, les établissements qui deviennent de moins en moins attractifs reçoivent de moins en moins de ressources, ce qui les oblige à réajuster leur périmètre. Et le pilotage et la maîtrise des coûts sont facilités, puisque l'on se met en mesure de comparer les établissements entre eux pour faire évoluer les moins performants, étant entendu, toutefois, que la T2A ne se comprend qu'accompagnée d'une dotation fixe destinée à compenser les surcoûts liés à des missions d'intérêt général.

Il existe aussi, comme dans tout mode de rémunération, des effets moins positifs. Le passage à l'activité a son revers : il peut pousser à des opérations intempestives par exemple - une dérive régulièrement dénoncée. A nous d'y parer, en identifiant ces actes inutiles.

Autre effet négatif possible, le risque d'une analyse implicite de la rentabilité du patient, contraire à l'esprit même du forfait. On voit de fait apparaître une réflexion par catégorie de patients, et les établissements demander un éclatement des tarifs pour se rapprocher du coût unitaire par catégorie de patient, ce qui n'était évidemment pas l'objet. Multiplier les GHM n'est pas judicieux médicalement et ouvre des capacités d'optimisation du codage.

Un autre risque tient au contenu du panier de soins : s'il n'est pas bien encadré, il pourrait devenir une variable d'ajustement à des coûts considérés comme fixes. De fait, il est plus facile de raccourcir la durée du séjour, quitte à mettre le patient en soins de suite et de réadaptation (SSR), plutôt que d'ajuster ses propres coûts de prise en charge. Réduire la durée du séjour, oui, si c'est à bon escient, mais pas inconsidérément, en tronçonnant les séjours, ce qui aboutit in fine à augmenter les coûts. Rien ne sert de raccourcir le temps de séjour en maternité - dont je précise qu'il est, en France, supérieur à la moyenne de l'organisation de coopération et de développement économique (OCDE), au contraire de pathologies comme l'infarctus du myocarde - si c'est pour le faire suivre d'un temps d'hospitalisation à domicile.

C'est en raison de ces risques que nous avons mis en ligne sur internet les caractéristiques des établissements hospitaliers, parmi lesquels les durées de séjour, pour aider les assurés à objectiver la prise en charge et encourager la qualité.

Par ailleurs, un inconvénient du pilotage actuel réside dans sa stricte annualité. Les gestionnaires d'établissements manquent de visibilité sur l'évolution des tarifs. Comment convaincre les équipes de s'adapter si les règles du jeu peuvent changer, parfois substantiellement, chaque année ? La réactivité de gros hôpitaux, où travaillent des milliers de personnes, ne se mesure pas à quelques mois. Pour mesurer l'impact d'un investissement, il faut sept ans en moyenne.

A la suite de l'interpellation de la FHF, la fédération hospitalière de France, nous avons réfléchi sur les meilleures pratiques, la pertinence des actes, et nous sommes fixé cinq axes de travail : adéquation de l'aval de l'hôpital, maîtrise de la prescription externe, pertinence des soins, accompagnement des établissements sur les données T2A, correction des atypies.

Traiter la question de la pertinence des soins est complexe. Prenons l'exemple des césariennes programmées. Nous n'étions guère favorables à l'idée, avancée par le ministère, de les soumettre à entente préalable. Nous avons saisi la Haute Autorité de santé (HAS) qui a mis presque deux ans pour élaborer un référentiel médical encadrant le recours à la césarienne. Certes, notre taux est plutôt bas par rapport à d'autres pays de l'OCDE, mais il est très variable selon les services et par exemple plus élevé dans les établissements les plus huppés d'Ile-de-France.

Mieux vaut généralement, pour l'entente préalable, adopter une stratégie ciblée sur les établissements les plus atypiques sur certaines techniques, les plus utilisées, ce qui touche la césarienne, l'appendicectomie ou la chirurgie du canal carpien. Sur le cas de l'appendicite, nous avons conduit une analyse et défini des indicateurs de ciblage pour déceler les atypies : nombre d'interventions sur trois à cinq ans, part de celles-ci dans les actes de chirurgie digestive, âge et sexe des patients, taux opératoire hebdomadaire, conformité à l'imagerie. Nous attendons un référentiel. Si l'on s'intéresse aux variations géographiques sur les moins de vingt ans, on constate que les taux opératoires peuvent varier du simple au triple - même si on les a, comme ailleurs, beaucoup réduits en quinze ans. Et je suis sûr que si l'on y regarde de près, on trouvera parmi les établissements qui opèrent plus que les autres autant d'établissements publics que privés. En tout cas, ce n'est que sur le fondement d'un tel travail que l'on peut engager une politique de mise sous accord préalable, à partir du ciblage des établissements décalés et l'utilisation d'indicateurs, comme l'analyse des tissus. Si l'on fonctionne dans une vraie transparence, on verra aisément que certains établissements ont des résultats d'anatomie pathologique décalés. Même si le diagnostic n'est pas toujours facile, on peut évaluer la pertinence des actes. Il est également possible de s'intéresser au nombre d'accouchement par césarienne les jeudis et vendredis...

Moduler la T2A en fonction d'indicateurs de qualité ? L'idée, proposée il y a deux ou trois ans, d'introduire une part de rémunération à la qualité mérite d'être suivie, pour valoriser les bonnes pratiques. Je reste néanmoins persuadé que l'on obtiendra davantage par la transparence que par la rémunération. Il y a des exemples concrets à l'étranger. La publication par l'hôpital presbytérien de New-York du détail de ses résultats cliniques a eu un effet direct sur la prise de conscience par les soignants de l'importance de ces indicateurs ; et en Angleterre, les hôpitaux qui s'engagent à rendre publics leurs résultats ont vu significativement augmenter la qualité de leurs soins.

La transparence constitue un facteur déterminant d'évolution de la qualité. Les choses bougeraient beaucoup plus vite avec des indicateurs par professionnel de santé que par la rémunération. Cependant, les données individuelles sont à manipuler avec doigté, et il faut aussi savoir tenir compte des catégories de patients, certains étant plus réceptifs aux recommandations que d'autres - c'est ainsi que le taux de vaccination contre la grippe A différait sensiblement entre l'Ouest et l'Est parisien.

En matière de qualité, les attentes de nos concitoyens sont très fortes. Lorsque l'on a mis en place un service d'information téléphonique sur les tarifs, je n'aurais jamais pensé que la première question posée serait en fait : où trouver un bon médecin près de chez moi ?

Le bilan en matière d'incitations tarifaires ? Selon une étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), elles auraient peu d'effets, étant mal connues, tandis que pour la société savante de chirurgie ambulatoire européenne, l'incitatif le plus puissant serait le tarif unique entre ambulatoire et hospitalier.

Reste que la mise sous accord préalable d'actes chirurgicaux dans certains établissements de santé, procédure rendue possible grâce au Sénat, alors que le gouvernement de l'époque n'en voulait pas, a eu un effet très puissant sur les petits établissements : les trois mois de délai de mise en oeuvre ont suffi pour déclencher bien des réorganisations et l'hôpital public a repris des parts de marché au privé : les patients préfèrent rentrer chez eux plus vite et le risque d'infection nosocomiale s'en trouve réduit d'autant. L'accord préalable aura donc été un déclencheur et un accélérateur. En vérité, le mix entre le travail des sociétés savantes pour diffuser la connaissance, l'évolution tarifaire favorable, la demande des patients et les contraintes imposées par le payeur a produit ses effets. Nous restons pourtant encore en retard sur d'autres pays, parce que des freins persistent.

En matière de dotations non tarifaires, la France doit préparer une stratégie européenne : on risque de nous demander un jour de justifier les dotations au titre des Migac comme pour les aides d'Etat dans d'autres secteurs économiques. Si ces dotations se justifient par les contraintes d'intérêt général, s'il peut être légitime de maintenir un établissement dans une zone peu peuplée pour assurer l'équité dans l'accès aux soins, il faut néanmoins évaluer les conséquences financières des décisions et apporter des dotations en conséquence. Faute de quoi, on en viendra à fixer des tarifs trop élevés, qui génèreront une rente au profit des établissements de soins qui ne supportent pas les mêmes contraintes d'intérêt général. Pour prévenir le risque européen, il est nécessaire de mieux définir le contenu de ces Mig. Des comptabilités analytiques montreront que les dotations sont économiquement justifiables. Si des progrès ont été enregistrés, il reste des marges d'amélioration.

Attribuer les dotations Mig en fonction du statut, public ou privé, des établissements ? Dans certaines zones, par exemple en Aquitaine, de petits établissements privés assurent un accès aux soins à la population : il est justifié de leur attribuer une dotation pour mission d'intérêt général sous réserve qu'ils acceptent les contraintes qui y sont attachées, notamment en matière de tarification et de dépassements d'honoraires.

En matière d'aide à la contractualisation, faire porter la régulation financière par les dotations sur les seules AC nous semble une erreur. Résultat, les directeurs généraux d'ARS ont dû rétablir leurs marges de manoeuvre à travers le fonds d'intervention régional voté cette année. Une capacité financière d'accompagnement à la contractualisation ne saurait financer un déficit récurrent pas plus que des aides à l'investissement ne doivent combler un déficit de fonctionnement.

La convergence tarifaire, sujet délicat, oppose souvent secteur public et secteur privé. Nous l'avons soutenue dans une certaine mesure, avec le point de vue de l'assureur : pourquoi payer des sommes très différentes pour des soins dont le contenu est relativement proche ? Une double échelle tarifaire telle que la nôtre, selon les catégories d'établissement, ne se retrouve pas en Allemagne. Il est vrai pourtant que les Anglais réfléchissent à un tarif plus bas pour leurs cliniques, fondé sur la comparaison des patients. En France, nous avons d'autres indicateurs, comme la comorbidité.

La double échelle induit aussi d'autres problèmes : le remboursement des patients est très différent selon le type d'établissement fréquenté. L'assurance maladie rembourse une opération du genou à hauteur de 8 000 euros dans le public et 7 100 euros dans le privé, somme qui inclut le remboursement de la prothèse : 2 400 à 2 500 euros dans le public, contre 2 800 à 2 900 euros dans le privé, pour un prix d'achat moyen de 1 800 à 1 900 euros. Dans le privé, c'est 2 800 euros de prothèse, 1 200 euros d'honoraires des soignants, hors dépassements, le solde, soit 3 100 euros, pour la clinique. A la fin des fins, l'assurance maladie paye 900 euros de moins que pour une opération à l'hôpital public, soit plus de 10 % d'écart. Ce système ne paraît pas bon et l'assureur public et solidaire que nous sommes ne peut que s'interroger.

Dès lors que le patient est libre de choisir entre public et privé, la concurrence doit se faire par la qualité plutôt que par le prix et il serait logique que les tarifs soient proches, quitte à ajuster les Mig. Pour une même catégorie de soins, le remboursement devrait être à peu près équivalent - sous réserve que l'on encadre les dépassements d'honoraires.

En ce qui concerne le contrôle de la facturation, nous avons revendiqué son indépendance par rapport à la mission d'allocation des ressources de l'établissement de soins, mais il en a été décidé autrement. L'organisation du contrôle est encadrée par les articles L. 162-22-17 et 18 du code de la sécurité sociale et les priorités nationales du contrôle sont définies par le conseil de l'hospitalisation, présidé par le directeur général de l'offre de soins. L'article R 162-42-10 définit les modalités du contrôle. En cas de facturation erronée, à la hausse ou à la baisse, l'indu ne peut être calculé que sur les dossiers vérifiés, la sanction couvrant l'extrapolation de l'indu sur la totalité du champ du contrôle ; peut s'y ajouter une sanction supplémentaire pour dissuader l'établissement. Le champ et les conditions de facturation de la T2A sont définis par le Gouvernement. Le contrôle est piloté par le directeur général de l'ARS, qui y associe l'assurance maladie. Le guide du contrôle est en cours de refonte, en concertation avec les fédérations hospitalières.

Nous recherchons les atypies de facturations. Le ciblage, par l'outil Datim de l'Atih et l'exploitation de nos bases, fait que l'on trouve généralement ce que l'on cherche. C'est sur cette base, et sur celle du programme national de contrôle, que sont choisis les établissements à contrôler, en fonction de l'analyse de leur production PMSI. En 2011, nous avons contrôlé 208 établissements sur 1 487 susceptibles de l'être, soit 14 % ; seuls 37 l'avaient également été en 2010. La circulaire d'octobre 2011 prévoit un délai d'un an entre les contrôles pour que les établissements aient le temps de faire évoluer leurs pratiques.

Le redressement est fonction d'un barème fixé par décret en Conseil d'Etat. Après la notification de payer les sommes indues sur l'échantillon, le directeur général de l'ARS arrête la sanction. L'établissement se voit au préalable notifier la sanction maximale qu'il encourt ; en général, le directeur général de l'ARS en réduit le montant de 60 %. La sanction maximale est encadrée : bornée par le taux des anomalies constatés, incluant sur-cotations et sous-cotations, elle ne peut excéder dix fois le montant des indus constatés sur l'échantillon ni 5 % de la recette annuelle de l'établissement. Son objet est de dissuader : souvent, elle est diminuée quand l'établissement s'engage à adopter de bonnes pratiques.

La T2A représente 50 milliards d'euros. Pour la campagne 2009, la sanction maximale théorique atteignait 141 millions d'euros, sur 246 établissements, dont 139 publics et 107 privés. Les sanctions notifiées par les ARS se sont finalement élevées à 51 millions. La campagne 2010 a été suspendue de juin à octobre 2011 en raison des débats entre le Gouvernement et les fédérations sur la refonte des textes. Seuls 5 millions ont été retenus et notifiés : on voit bien l'impact de la modification du barème - nous ne sommes que le vecteur de l'application des textes règlementaires. Nous veillons à donner des instructions techniques homogènes pour l'ensemble du réseau et utilisons des logiciels nationaux pour le ciblage.

Comment améliorer le contrôle ? L'Ondam n'est pas respecté quand l'application de la T2A n'est pas conforme aux textes. L'absence de contrôle entraînerait une inflation liée au surcodage, d'autant que nous courons derrière des sociétés spécialisées. A mon sens, le contrôle des fonctions d'allocation des budgets et de surveillance des équilibres doit être indépendant, dès lors qu'il est encadré. Le directeur général de l'ARS de Bourgogne a récemment exonéré le CHU de toute sanction. Si l'on veut mettre fin aux dérives, contrôles et sanctions sont un mal nécessaire. Une sanction minimale en fonction de l'indu constaté éviterait l'annulation pure et simple d'une sanction par le directeur général de l'ARS... même si je doute que cela plaise aux fédérations.

La dernière modification des textes va dans le sens de l'équité, en tenant mieux compte des sur- et sous-facturations et en diminuant le rapport entre l'échantillon contrôlé et le champ du contrôle. Il faut en effet accroître la représentativité de l'échantillon. Autres pistes : désigner une caisse unique pour l'ensemble du processus de contrôle et aligner les modalités de recouvrement des sanctions sur celles des pénalités financières.

Le bon pilotage de l'hôpital suppose celui de l'investissement. Or il y a une incohérence entre l'évolution des tarifs et les investissements parfois sur-capacitaires qui ont été autorisés par de précédents gouvernements. Il faut que les décisions d'investissement soient soutenables et cohérentes avec l'Ondam pluriannuel. Si l'on surinvestit, si l'on ne vérifie pas l'équilibre d'exploitation des investissements lancés, on crée un déficit ! L'AP-HP a une capacité de financement positive, mais elle amortit ses investissements passés.