Intervention de Frédéric Van Roekeghem

Selon l'OCDE, l'Allemagne compte en effet moins d'établissements de santé que la France mais davantage de lits et une durée de séjour en médecine, chirurgie et obstétrique plus longue, le tout avec des coûts plus faibles... Preuve qu'il faut encore creuser la comparaison. En Allemagne, un établissement ne peut opérer de cancers du colon qu'à compter d'un seuil de cinquante opérations, contre trente en France : avec le seuil allemand, la moitié des établissements français ne seraient pas autorisés à opérer.

Les enquêtes montrent que pour les soins programmés, la majorité des Français sont prêts, si nécessaire, à sacrifier la proximité à la qualité. Il y a encore des progrès à faire dans l'arbitrage entre proximité et spécialisation ; il n'est pas facile de faire accepter le départ d'une équipe chirurgicale, surtout en province, où l'établissement est souvent le premier employeur. La démographie médicale peut offrir une opportunité de faire évoluer progressivement les choses, à condition que la mobilité des personnels soignants soit accompagnée.

La légère sous-exécution de l'Ondam hospitalier en 2011 est plutôt le fait des établissements privés. Elle n'est due qu'au gel des dotations AC, à hauteur de 338 millions d'euros. La tarification, elle, a dépassé le budget initial. On avait déjà constaté un écart entre prévision et réalisation en 2010. Avec une dotation à l'activité, l'incertitude est plus grande même si, au regard des masses en jeu, les estimations se révèlent finalement robustes. Non, la T2A n'a pas concouru à la maîtrise de l'Ondam ; ce sont les dotations à la main de l'Etat qui ont équilibré la mésestimation de l'évolution des volumes.

La coopération avec la médecine de ville ? La T2A est un outil de mesure et de comparaison. Les Anglo-saxons ou les Néerlandais pratiquent le bundle payment, paiement global pour la totalité de l'épisode, afin d'encadrer les coûts et de pousser à la coopération. C'est un sujet délicat, car tout dépend de qui gère l'enveloppe. Les Britanniques la confient à ceux qui dépensent le moins...