Intervention de Thomas Fatome

La DSS a une responsabilité générale d'élaboration et de suivi de l'Ondam, qui a des conséquences particulières sur l'Ondam hospitalier. Ce dernier est toutefois de la responsabilité de la direction générale de l'offre de soins (DGOS). Nous suivons bien entendu son évolution avec attention, compte tenu de son poids : 75 milliards d'euros.

Nous travaillons en lien avec la DGOS sur la préparation de l'Ondam hospitalier, l'évaluation du tendanciel des dépenses, les mesures à prendre pour atteindre les objectifs fixés et, plus généralement, les parts respectives de l'hôpital, des soins de ville et du médico-social dans l'enveloppe globale. S'agissant de la campagne elle-même, nous dialoguons avec la DGOS sur l'évolution des volumes, les tarifs, les enveloppes financées à l'activité et les enveloppes forfaitaires. Au ministre ensuite d'arbitrer.

A la suite du rapport Briet, qui préconisait un renforcement du suivi de l'Ondam, ont été mis en place un groupe de suivi statistique qui se réunit tous les mois et un comité de pilotage, dont les rendez-vous sont trimestriels. Ce dispositif nous a aidés à affiner le suivi de l'exécution de l'Ondam sur la période 2010-2011, et notamment de l'Ondam hospitalier, grâce à l'importante collaboration de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), de la Cnam et des services du ministère. Nous sommes aujourd'hui mieux à même qu'il y a quelques années d'apprécier la dynamique de la dépense et les risques de dérive.

Les mises en réserve de crédits comptent aussi, depuis maintenant deux exercices, parmi les outils importants pour tenir l'Ondam. Elles touchent l'ensemble de ses champs, principalement l'enveloppe hospitalière. Ce mécanisme constitue un élément de crédibilité du pilotage de l'Ondam qui a permis d'absorber ces deux dernières années la dynamique de la dépense sur la partie activité des établissements de santé.

La crédibilité de l'Ondam tient enfin pour beaucoup à la cohérence des hypothèses des tarifs et des volumes. Les choix d'évolution sont de plus en plus proches de la réalité, et cela est d'autant plus important que c'est la qualité de la construction initiale qui permet de respecter l'enveloppe sur l'année. En effet, la régulation infra-annuelle est techniquement compliquée et le juge administratif nous a condamnés l'année où nous l'avons pratiquée.

Restent des progrès à accomplir en matière de pilotage microéconomique. Si nous sommes mieux outillés pour apprécier les dynamiques macroéconomiques, mois par mois, nous avons encore des marges de progression pour mieux affiner la compréhension des évolutions au niveau des établissements. Ces dernières années, nous avons observé une dynamique importante des volumes. Mais faut-il l'attribuer à une meilleure appréhension de l'activité hospitalière, grâce au codage, à l'organisation de l'hôpital ou à la consommation de soins ? Nos travaux à venir aideront à mieux comprendre les ressorts de la dynamique de la dépense hospitalière et à prendre les mesures en conséquence.

Dans le cadre d'une réflexion plus générale sur le pilotage, nous voulons favoriser des organisations plus efficientes, des prises en charge plus légères, et donc moins onéreuses que la prise en charge hospitalière classique (développement de la chirurgie ambulatoire, transfert de soins vers la médecine de ville ou vers des centres plus légers).

Introduire des indicateurs de qualité dans la tarification ? Nous sommes favorables à ce que le dialogue entre ARS et établissements se fonde sur des indicateurs reconnaissant la qualité - il y en a déjà pour les affections nosocomiales. Nous travaillons au décret prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 qui introduit dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens des indicateurs simples sur la durée moyenne de séjour ou la chirurgie ambulatoire. Mais cette démarche ne va pas jusqu'à faire des indicateurs de qualité un élément de la tarification. La discussion reste ouverte sur la faisabilité technique d'un tel projet.

Veillons cependant à préserver un équilibre : trop de sophistication nuirait à l'intelligibilité de la T2A. Plus on introduira d'éléments, moins elle deviendra lisible pour les acteurs et maîtrisable pour ceux qui sont chargés du pilotage. Ceci étant, d'autres pays ont introduit des indicateurs de qualité ou des baisses de tarifs en fonction du volume d'actes, autre évolution que nous pourrions envisager.

Qu'en est-il du contrôle ? Le montant de l'enveloppe soumise à la T2A, 45 milliards, justifie de contrôler le respect de la nomenclature et du codage. Les représentants des fédérations, pourtant très critiques, admettent eux-mêmes qu'il a évité, notamment au démarrage, des dérives coûteuses et le risque de l'iniquité. Cependant, le pilotage ne peut se faire par le seul contrôle et se substituer à la correcte appréhension par les établissements de l'outil de tarification. A la suite des remarques que nous ont adressées les fédérations, sur l'insuffisance du contradictoire, le mode de calcul des indus et le manque d'équité entre les régions en matière de sanctions, nous avons fait évoluer les choses par un décret de décembre 2011. Nous répondons ainsi à la plupart des objections, sans pour autant désarmer le contrôle en le rendant insuffisamment dissuasif.

De façon générale, la T2A a apporté un progrès substantiel dans le pilotage des moyens. Un outil de tarification qui fonctionne bien reflète l'activité de l'établissement, assure la juste répartition des ressources, paye au même prix des prestations identiques et est lisible pour les acteurs. L'équilibre entre part financée à l'activité et dotations forfaitaires permet de répondre à ces objectifs. Tous les pays ayant un système hospitalier équivalent à celui de la France ont mis en place des mécanismes de tarification à l'activité, et revenir là-dessus serait malvenu. Les objectifs de juste répartition des ressources et de tarification équivalente pour des prestations identiques conduisent à des débats intenses sur le processus de convergence tarifaire, levier important de maîtrise de l'enveloppe de dépenses. Cependant, dans le processus de pilotage, le dialogue avec les fédérations sur le diagnostic à tirer des évolutions est resté lacunaire, ce qui explique certains blocages et la virulence de certaines interventions. Acteurs publics et privés ont chacun le sentiment que les arbitrages leur sont défavorables. C'est peut-être là le symptôme que le système n'est pas si mauvais.

La facturation directe constitue un outil structurel pour le pilotage en ce qu'elle aide à la compréhension des mécanismes de soins et des parcours des patients. Sur un sujet aussi lourd pour l'organisation des hôpitaux, l'assurance maladie et les comptables publics, la mobilisation de moyens à la hauteur des enjeux a été tardive. Si cela va encore prendre du temps, nous sommes maintenant engagés dans une démarche qui permettra d'améliorer le suivi des flux après 2013.