Intervention de Pierre-Louis Bras

La tarification au parcours relève d'une vision futuriste. Elle est expérimentée aux Etats-Unis. Le « bundled payment », ou paiement par épisode de soins, est pratiqué par Medicare ou certains assureurs privés. Il s'agit d'attribuer une rémunération forfaitaire globale pour les différents acteurs intervenant dans la prise en charge d'une pathologie sur une durée donnée. C'est un système complexe qui suppose de parvenir à déterminer un tarif global, ainsi que l'existence préalable d'une autorité en charge de l'organisation du parcours et de la répartition des paiements entre les professionnels. On voit mal sa transposition dans notre système de soins.

Certaines pratiques en vigueur dans des pays étrangers, comme la pénalisation des réadmissions, mériteraient d'être étudiées pour favoriser la qualité.

En ce qui concerne la coordination des soins, on peut constater que la T2A incite plutôt les établissements à orienter leurs patients vers des structures d'aval, en particulier les services de soins de suite. Cela va dans le sens d'une meilleure organisation des soins.

La difficulté est beaucoup plus grande lorsqu'il s'agit de coordonner les prises en charge entre l'hôpital et la médecine de ville. En France, le médecin libéral est isolé. Dans la plupart des pays européens qui ne pratiquent pas le paiement à l'acte - l'Angleterre, l'Espagne, la Suède - les médecins traitants travaillent en équipe avec des infirmières et des assistants. Ces structures sont beaucoup plus à même d'assurer la coordination avec l'hôpital.