Intervention de Pierre-Louis Bras

Je suis assez étonné de ce débat sur la part idéale que devrait occuper la T2A dans le financement des hôpitaux. Pour le moment, les fonds alloués correspondent aux caractéristiques de l'activité des hôpitaux et à la répartition entre dépenses de soins et d'intérêt général. Si cette activité venait à évoluer, c'est-à-dire si l'hôpital soignait moins pour effectuer davantage de missions d'intérêt général, il faudrait que la proportion respective des différents financements change. La question est donc : faut-il donner de nouvelles missions à l'hôpital venant s'ajouter à ses missions traditionnelles de soins et qui seraient financées par le biais des Migac ? Pour le moment, il me semble difficile d'identifier des pans entiers d'activité dont le financement devrait être modifié.

La question du financement de l'enseignement et de la recherche est différente. L'enveloppe a été traditionnellement calibrée de façon historique, sans lien réel avec l'activité des établissements. Aujourd'hui, l'enveloppe consacrée aux dépenses de recherche comporte un socle fixe, fonction principalement des charges de personnel, une part modulable liée aux performances de l'établissement et une part variable destinée au financement de projets et de structures. Cependant, il n'existe aucune garantie quant au fait que ce qui est attribué aux hôpitaux correspond à ce qui est effectivement dépensé. Cela est d'autant plus problématique que la recherche n'est pas une dépense courante mais un investissement. Elle devrait par conséquent être financée en fonction des opportunités qui existent et non de contraintes autres. Certes, le système évolue puisque la DGOS a annoncé que le socle fixe disparaitrait dans les cinq prochaines années. L'Igas était allée plus loin en proposant de financer la recherche quasi-exclusivement par projets, ce qui n'est pour le moment le cas que dans le cadre du projet hospitalier de recherche clinique (PHRC). Cela permettrait d'identifier des projets, de les faire évaluer par des pairs puis de les sélectionner en tenant compte, bien entendu, des contraintes financières globales. Quand des laboratoires effectuent des recherches à l'hôpital public, le financement se fait par projets. Il pourrait en être de même pour la recherche publique. L'Igas proposait également qu'il revienne au Parlement de voter l'enveloppe recherche et que celle-ci soit exonérée des mesures de régulation infra-annuelle.

Les dépenses d'enseignement étant intégrées dans la même enveloppe que celle de la recherche, l'incertitude sur l'utilisation des fonds est identique. Les missions d'enseignement étant très liées aux soins, il est difficile de connaître leur coût exact. Il serait cependant souhaitable de clarifier les choses.

Pour les autres missions d'intérêt général, les dotations historiques ont été calculées sur la base d'une comptabilité analytique relativement frustre au moment de la mise en place de la T2A. Plus tard, lorsque l'Igas a mené ses travaux sur le financement des Migac, la plupart des ARH n'avaient pas fait le point sur l'utilisation et la pertinence des enveloppes. J'ignore comment a évolué la situation depuis mais je sais qu'il est politiquement difficile de remettre en cause des dotations historiques, souvent considérées comme des avantages acquis, et d'effectuer des contrôles approfondis sur l'utilisation des enveloppes.

Je n'ai pas travaillé spécifiquement sur les aides à la contractualisation mais je trouve problématique qu'elles soient aujourd'hui devenues le mode de régulation infra-annuel de l'Ondam alors même qu'elles sont l'instrument du dialogue entre les ARS et les établissements de santé et qu'elles correspondent à des besoins concrets et réels. Il serait à mon sens beaucoup plus pertinent d'opérer la régulation infra-annuelle sur les tarifs, comme cela est déjà le cas en matière de régulation pluriannuelle. On pourrait imaginer qu'en cas de dépassement prévisible de l'Ondam les tarifs soient abaissés, ou plutôt que la mise en réserve de début d'année soit prise en compte dans la détermination des tarifs. Les conséquences seraient réparties sur l'ensemble des établissements, sans pénaliser les opérations contractualisées.