Intervention de Pierre-Louis Bras

L'ENC ne sert pas à fixer le tarif mais simplement à établir une hiérarchie entre les séjours. L'Igas a travaillé sur la correspondance entre la hiérarchie des coûts et celle des tarifs. Les distorsions sont nombreuses. Pour l'hôpital public, elles représentent un milliard d'euros, soit des survalorisations de 7 % et des sous-valorisations de 6 % à 7 %. Dans le secteur privé, les survalorisations sont en moyenne de 12 % et les sous-valorisations de 10 %. Pour justifier ces distorsions, on évoque souvent des objectifs de santé publique sans pour autant que la logique en apparaisse clairement. Il s'agit parfois de maintenir des situations acquises. Par exemple, dans le secteur privé, la cataracte demeure très survalorisée car diminuer les tarifs risquerait de mettre en difficulté certaines cliniques. Cependant, à partir du moment où l'enveloppe est fermée, le fait de laisser subsister des rentes pour certains séjours conduit à des pertes pour d'autres types de séjours. Enfin, les distorsions de tarifs ont parfois un caractère incitatif. Ainsi, les tarifs des césariennes ont été dévalorisés par rapport à ceux de l'accouchement par voie basse. Il y a certainement des césariennes non justifiées et il faut contrôler la pertinence des actes. En revanche, dès lors qu'une césarienne est nécessaire, elle doit être tarifée correctement. De même, la chirurgie ambulatoire bénéficie d'incitations tarifaires, mais l'hospitalisation complète est parfois privilégiée à juste titre. Il serait plus judicieux d'encourager ce type de prise en charge par le biais des aides à la contractualisation. L'outil tarifaire est-il un bon outil d'incitation et de contrôle de la pertinence des actes ? Les actes doivent être payés à leur juste coût et l'Igas recommande plutôt une plus grande neutralité des tarifs par rapport à l'ENC. Celle-ci devrait parallèlement être améliorée, surtout dans le secteur privé où l'échantillon est particulièrement restreint.

Ce dernier point renvoie à la question de la convergence tarifaire qui se fait essentiellement vers des GHS du secteur privé, eux-mêmes calculés sur des bases qui ne sont pas toujours pertinente. Sur le principe, il est logique de payer de la même manière des prestations homogènes réalisées sous des contraintes homogènes. Si la V11 a permis d'améliorer certaines choses, il reste des questions non réglées, notamment concernant le coût du travail à l'hôpital public, supérieur de 10 %, selon certaines études, à celui du secteur privé. Mais il est difficile d'envisager une diminution des salaires de 10 % à l'hôpital pour réaliser la convergence. La question du traitement du coût du travail dans la convergence n'a pour le moment pas reçu de réponse politique claire.