Intervention de Jean-Noël Cardoux

Au-delà des questions de personnes, la volonté de lisser les éventuelles difficultés qui peuvent naître entre ARS et conseils généraux existe. Dans ma région, le premier directeur général de l'ARS était un préfet, ce qui explique peut-être son attitude parfois dirigiste et le peu d'attention qu'il accordait aux demandes des conseils généraux. Il est en outre anormal que les conseils de surveillance des ARS ne comptent que deux représentants des conseils généraux. La région Centre est par exemple composée de six départements dont les caractéristiques et problématiques sont diverses ! Il serait souhaitable que chaque département puisse être représenté afin que les spécificités de chacun soient prises en compte. Pour le moment, il est très difficile aux représentants des départements de faire entendre leur voix.

L'élaboration des schémas régionaux aurait gagné à s'appuyer sur les travaux déjà menés dans les départements. Mais cela n'a pas été le cas. Le département du Loiret a même reçu le PRS après qu'il ait été adopté par l'ARS ! Nous l'avons d'ailleurs désapprouvé car il ne répondait pas au manque criant d'établissements pour enfants handicapés psychiques dans le département, alors même que le conseil général et la direction départementale de la cohésion sociale s'étaient engagés à mettre en place une structure adaptée.

Concernant la démocratie sanitaire, les conseils généraux sont en permanence convoqués à un grand nombre de réunions qu'il est très difficile de classer par ordre de priorité, y compris pour l'ARS.

Avant même le vote de la loi HPST, le Loiret a été précurseur dans la mise en oeuvre des appels à projet. Il avait en effet institué des procédures de ce type afin d'encadrer la multiplication d'initiatives isolées et peu coordonnées sur le territoire. Lancer un appel à projet est particulièrement utile au moment de la création d'établissements. Mais la procédure doit être allégée lorsqu'il s'agit de les étendre ou de les transformer.

Concernant les interventions à domicile, se pose le problème de la dualité entre les régimes d'agrément et d'autorisation. En libéralisant le système d'interventions à domicile, la loi dite « Borloo » du 26 juillet 2005 avait pour objectif de créer des économies d'échelle. C'est l'inverse qui s'est produit. Libéraliser un système qui est essentiellement financé par des fonds publics à travers l'Apa n'est pas une bonne idée. Les acteurs privés ont engagé des démarches commerciales agressives pour des prix au final supérieurs à ceux proposés par les structures autorisées. Le département du Loiret cherche aujourd'hui à sortir de cette dualité. Il travaille par ailleurs à la mise en place d'un système de télétransmission destiné à assurer le suivi des plans d'aide définis dans le cadre de l'Apa.

Certes, les fonds de restructuration des services d'aide à domicile ont été les bienvenus. Mais ils n'ont servi qu'à repousser dans le temps les difficultés...

Le problème de la désertification médicale est connu de longue date. Nous constatons sur le terrain que les incitations ne fonctionnent pas. Il semble que la coercition ne soit pas non plus une solution. Faut-il développer davantage la télémédecine, les maisons de santé pluridisciplinaires, revoir la répartition des compétences entre personnels de santé etc. ? Les solutions sont aujourd'hui connues. Reste à prendre des décisions courageuses et à assurer leur mise en oeuvre.