Dans le cadre de nos travaux sur les ARS, nous recevons Gérard Roche, président du conseil général de la Haute-Loire et sénateur, qui intervient aujourd'hui au nom de l'Assemblée des départements de France (ADF).

Les conseils généraux constituent des interlocuteurs de premier plan des ARS, dont la compétence s'étend au secteur médico-social, domaine dans lequel les départements ont affirmé de longue date leur place et leur expertise. Qu'il s'agisse de la planification médico-sociale, de la mise en oeuvre des procédures de création d'établissements et services ou de leur tarification, ARS et départements sont régulièrement amenés à intervenir de façon conjointe. Comment se structurent les relations entre les conseils généraux et les ARS ? Estimez-vous que ces dernières se sont pleinement approprié le volet médico-social de leur champ de compétences ? Quel bilan tirez-vous de la participation des départements au fonctionnement de la démocratie sanitaire et des modifications intervenues en termes de planification médico-sociale ? Quel regard portez-vous également sur la procédure d'appel à projet créée par la loi HPST ?

Traditionnellement, les départements travaillaient sur les questions sociales et médico-sociales avec les directions départementales de l'action sanitaire et sociale (Ddass), elles-mêmes sous l'autorité du préfet. Leurs relations étaient proches et le climat généralement bon.

La création des ARS a eu un impact ambivalent. Elle a permis d'apporter davantage de cohérence à la mise en oeuvre des politiques médico-sociales. Mais les départements ont très vite compris que les directeurs généraux d'ARS étaient avant tout des « commissaires du Gouvernement », chargés de répartir des enveloppes financières contraintes sans avoir besoin de rechercher nécessairement la concertation. Ceci étant, les qualités personnelles des hommes placés à la tête des ARS ont beaucoup joué et les relations avec les présidents de conseils généraux ont donc pu varier d'une région à l'autre. En tout état de cause, le poids des ARS est parfois difficile à vivre pour les acteurs de terrain que sont les conseils généraux.

Les ARS se sont pleinement emparées du volet médico-social de leur champ de compétences. Cela s'est fait en partie aux dépens de la prise en compte des problématiques propres à certains territoires. Les délégations territoriales ont souvent permis de créer un lien durable entre conseils généraux et ARS. Mais si l'information se transmet bien du niveau régional vers les départements, il est beaucoup plus difficile de faire remonter les interrogations et les demandes de ces derniers vers les ARS. Nous disposons donc de peu de retours sur l'écho que peuvent trouver au niveau régional les travaux que nous menons avec les délégations territoriales.

Au sein des organes de démocratie sanitaire, les disparités de représentation entre les différents acteurs sont patentes. En particulier, les conseils de surveillance des ARS ne comportent que deux représentants des départements. Certes, l'ADF a obtenu que chaque conseil général soit représenté au sein des autres instances. Mais au final, les départements ont le sentiment d'être moins entendus que le secteur sanitaire ou que les établissements et services médico-sociaux.

Les documents de planification régionale, très volumineux, n'ont pas véritablement fait l'objet d'une élaboration concertée. Ils ont généralement été communiqués en une fois et au dernier moment aux départements qui disposaient dès lors de peu de recul pour les analyser. Dans ces conditions, il était difficile pour les conseils généraux de faire entendre leurs demandes, alors même qu'ils sont confrontés à des difficultés récurrentes. Par exemple, une part non négligeable des bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA), prestation gérée par les départements, souffre de troubles du comportement non diagnostiqués, ce qui rend difficile leur réinsertion professionnelle. La mise en oeuvre des politiques de protection de l'enfance se heurte également au manque de pédopsychiatres. Nous ne sommes pas non plus entendus concernant les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), qui sont nécessaires dans certaines zones urbaines ou rurales insuffisamment couvertes par l'activité libérale. Les Ssiad ont également pour avantage de permettre à des aides-soignantes, profession qui n'existe pas en libéral, d'intervenir à domicile. Une autre difficulté concerne le manque de places dans les services de soins de suite et de réadaptation (SSR), qui complique les sorties d'hospitalisation ; les Ehpad accueillent ainsi des personnes qui ont besoin d'un accompagnement médicalisé relevant théoriquement du SSR.

Les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac) n'ont pas assez pris en compte, quant à eux, les besoins recensés dans les schémas départementaux. Concernant les personnes âgées, les deux difficultés essentielles sont le maintien à domicile et le paiement du reste à charge en Ehpad. Or, les solutions qui nous sont proposées, par exemple pour la formation des aidants, ne sont pas à la hauteur des enjeux parce qu'elles ne répondent pas directement à nos difficultés. Cette incompréhension risque de susciter du découragement.

L'ADF considère que les procédures d'appels à projet sont essentielles lorsqu'il s'agit de créer des structures nouvelles. Elles sont même salutaires car elles assurent une certaine cohérence dans l'implantation des établissements sur les territoires. Il n'en est pas de même pour ce qui est des projets d'extensions ou de transformations. Sont exonérées de l'appel à projet les extensions inférieures à 30 % ou quinze places ou lits par rapport à la capacité initialement autorisée. L'ADF propose de porter ce seuil à 50 %. Concernant les requalifications, l'ADF souhaite qu'un nouvel agrément puisse se substituer au précédent devenu obsolète sans qu'il soit nécessaire de procéder à un appel à projet. Le droit actuel le permet, mais uniquement dans des cas limités. Il serait souhaitable d'aller vers davantage de souplesse, par exemple pour les requalifications de structures pour jeunes handicapés accueillant des personnes relevant de l'amendement « Creton » en places de maison d'accueil spécialisée (Mas) ou de foyer d'accueil médicalisé (Fam). En outre, les structures expérimentales et les lieux de vie et d'accueil (LVA) devraient être exonérés de la procédure d'appel à projet. Il en est de même pour les établissements publics sociaux et médico-sociaux départementaux, qui accueillent essentiellement des enfants en difficulté, ainsi que pour les établissements ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom).

Nous sommes globalement satisfaits de la mise en place des fonds de restructuration des services d'aide à domicile. Mais cela ne change pas le fond du problème. Structurellement, la situation des associations ne s'améliore pas car deux problèmes fondamentaux demeurent : le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) à domicile ; la coexistence des régimes d'autorisation et d'agrément, une charge supplémentaire pesant sur le bénéficiaire lorsque celui-ci fait appel à un service agréé.

Les ARS sont légitimes pour mener des projets visant à la mise en place de parcours de santé. Mais il faut parler plus globalement de parcours de vie. De façon générale, cette question renvoie à celles des ruptures de prise en charge des patients et de la désertification médicale. Si les centres hospitaliers universitaires continuent d'attirer les jeunes médecins, cela n'est pas toujours le cas pour les hôpitaux de moindre taille, contraints de recourir à l'intérim pour un coût très élevé. Dans certains territoires ruraux, l'absence de médecins au sein des services départementaux d'incendie et de secours (Sdis) crée des risques médico-légaux. On l'a vu, le manque de places en soins de suite et de réadaptation (SSR) conduit à une augmentation de la durée moyenne de séjour dans les hôpitaux. L'enjeu pour les ARS est de parvenir à supprimer tous ces hiatus dans la chaîne de soins avant de mettre en place le parcours de santé, puis le parcours de vie.

Quelle analyse fait l'ADF du dispositif de pilotage des ARS au niveau national ? Etes-vous consultés sur ce point ? Estimez-vous que les directeurs généraux d'ARS disposent d'une autonomie, notamment financière, suffisante ?

Lors de l'audition des fédérations représentant les établissements médico-sociaux, la Fédération hospitalière de France a estimé que la coordination sur le terrain des politiques publiques dans le secteur médico-social n'était pas encore aboutie. Certaines personnes que nous avons entendues ont suggéré la création d'une agence nationale de santé. L'ADF partage-t-elle cette position ? L'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss) a quant à elle parlé d'une « fracture institutionnelle » entre les ARS et les conseils généraux, qui nuirait à la coordination entre les schémas régionaux et départementaux.

L'ARS Bretagne vient de conclure une convention de partenariat avec les quatre départements de la région afin d'avancer de façon concertée sur l'échange de données et la mise en place d'outils d'observation communs, sur l'articulation entre projet régional de santé (PRS) et schémas départementaux ainsi que sur la recherche d'une plus grande cohérence dans la mise en place des politiques territoriales. Il me semble qu'il s'agit là d'une solution d'avenir pour dépasser les défauts que vous avez soulignés.

A l'échelle nationale, les départements ne sont pas associés aux réunions du conseil national de pilotage (CNP) des ARS ou à leur préparation. Au niveau régional, ils sont très minoritaires dans les conseils de surveillance des ARS. Une agence nationale de santé serait-elle nécessaire ? Peut-être, mais les départements estiment qu'ils n'ont pas à intervenir dans le champ sanitaire.

La fracture mentionnée par l'Uniopss existe en effet, notamment pour l'exercice de missions communes telles que la mise en oeuvre des procédures d'appels à projet. Cela peut créer des situations conflictuelles dans certaines régions. Pour ce qui est des services de SSR, nous avons des divergences d'appréciation. Les ARS ont engagé, dans une logique de rentabilité, une politique de regroupement des services afin de leur faire atteindre le seuil critique de quatre-vingts lits. Or, les départements estiment que le maintien de services de quinze à vingt lits est nécessaire dans certaines zones rurales.

Au final, les départements ne se sentent réellement entendus que lorsqu'ils interviennent directement dans le financement des établissements. Il conviendrait d'assurer une plus grande unité dans le fonctionnement des ARS et dans la façon dont elles envisagent leurs relations avec les départements.

Pour résumer à grands traits votre intervention, dont je partage un certain nombre de points, on peut avoir l'impression que trois personnes se sont exprimées. En premier lieu, le président de conseil général éprouve quelques difficultés à partager le pouvoir, ce qui est humain. En second lieu, le médecin souhaiterait que les ARS parviennent à rattraper en quatre années quarante ans de séparation entre les secteurs sanitaire et médico-social. Or, malgré les difficultés, il me semble que la dynamique engagée va dans le bon sens. En troisième lieu, le sénateur fait le constat que, chaque acteur ayant une appréciation très personnelle de ses propres attentes, leur confrontation est nécessairement source d'incompréhensions.

Concernant le secteur SSR, il pourrait en effet être souhaitable que, dans des départements peu urbanisés, des structures inférieures à quatre-vingts lits soient maintenues sur le territoire. Mais comment les financer ? Et qui doit le faire ?

J'ai été très intéressé par vos propos concernant la psychiatrie. Nous sommes confrontés à une véritable difficulté dans la formation des jeunes médecins et leurs choix de spécialités. Comment faire en sorte que les jeunes s'intéressent à nouveau à la psychiatrie ? Peut-être faudrait-il trouver les moyens d'inciter voire de contraindre les étudiants à s'orienter vers cette spécialité aujourd'hui peu attractive ?

Au-delà des questions de personnes, la volonté de lisser les éventuelles difficultés qui peuvent naître entre ARS et conseils généraux existe. Dans ma région, le premier directeur général de l'ARS était un préfet, ce qui explique peut-être son attitude parfois dirigiste et le peu d'attention qu'il accordait aux demandes des conseils généraux. Il est en outre anormal que les conseils de surveillance des ARS ne comptent que deux représentants des conseils généraux. La région Centre est par exemple composée de six départements dont les caractéristiques et problématiques sont diverses ! Il serait souhaitable que chaque département puisse être représenté afin que les spécificités de chacun soient prises en compte. Pour le moment, il est très difficile aux représentants des départements de faire entendre leur voix.

L'élaboration des schémas régionaux aurait gagné à s'appuyer sur les travaux déjà menés dans les départements. Mais cela n'a pas été le cas. Le département du Loiret a même reçu le PRS après qu'il ait été adopté par l'ARS ! Nous l'avons d'ailleurs désapprouvé car il ne répondait pas au manque criant d'établissements pour enfants handicapés psychiques dans le département, alors même que le conseil général et la direction départementale de la cohésion sociale s'étaient engagés à mettre en place une structure adaptée.

Concernant la démocratie sanitaire, les conseils généraux sont en permanence convoqués à un grand nombre de réunions qu'il est très difficile de classer par ordre de priorité, y compris pour l'ARS.

Avant même le vote de la loi HPST, le Loiret a été précurseur dans la mise en oeuvre des appels à projet. Il avait en effet institué des procédures de ce type afin d'encadrer la multiplication d'initiatives isolées et peu coordonnées sur le territoire. Lancer un appel à projet est particulièrement utile au moment de la création d'établissements. Mais la procédure doit être allégée lorsqu'il s'agit de les étendre ou de les transformer.

Concernant les interventions à domicile, se pose le problème de la dualité entre les régimes d'agrément et d'autorisation. En libéralisant le système d'interventions à domicile, la loi dite « Borloo » du 26 juillet 2005 avait pour objectif de créer des économies d'échelle. C'est l'inverse qui s'est produit. Libéraliser un système qui est essentiellement financé par des fonds publics à travers l'Apa n'est pas une bonne idée. Les acteurs privés ont engagé des démarches commerciales agressives pour des prix au final supérieurs à ceux proposés par les structures autorisées. Le département du Loiret cherche aujourd'hui à sortir de cette dualité. Il travaille par ailleurs à la mise en place d'un système de télétransmission destiné à assurer le suivi des plans d'aide définis dans le cadre de l'Apa.

Certes, les fonds de restructuration des services d'aide à domicile ont été les bienvenus. Mais ils n'ont servi qu'à repousser dans le temps les difficultés...

Le problème de la désertification médicale est connu de longue date. Nous constatons sur le terrain que les incitations ne fonctionnent pas. Il semble que la coercition ne soit pas non plus une solution. Faut-il développer davantage la télémédecine, les maisons de santé pluridisciplinaires, revoir la répartition des compétences entre personnels de santé etc. ? Les solutions sont aujourd'hui connues. Reste à prendre des décisions courageuses et à assurer leur mise en oeuvre.

Je vais prendre l'exemple de l'acte d'accouchement. Il est payé en 2013 au même prix que dans les années 1990. Tant qu'aucun effort ne sera fait pour que la tarification rattrape un peu le retard qu'elle a pris, les jeunes médecins ne voudront pas travailler en libéral et privilégieront le salariat. A partir du moment où il est difficile d'envisager une revalorisation ambitieuse des tarifs, compte tenu de l'état de nos finances publiques, peut-être faut-il s'engager vers le salariat. Je ne vois pas vraiment, à l'heure actuelle, de troisième voie possible.

Dans la Marne, j'ai le sentiment que le problème de la désertification médicale est moins prégnant, notamment depuis la mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires.

La différence d'échelle entre départements et ARS crée nécessairement des points d'achoppement. Les ARS ne se sont pas suffisamment appuyées sur l'expérience des conseils généraux et sur les actions qu'ils avaient déjà engagées. De leur côté, ces derniers ont vu leurs marges de manoeuvre limitées par la création des ARS, notamment en termes de tarification ou de création d'établissements. Les objectifs inscrits dans les Priac sont fixés de façon uniforme au niveau régional, ce qui peut conduire à un nivellement par le bas pour certains départements, davantage avancés que leurs voisins.

Dans mon département, les appels à projet ont été engagés tardivement en raison des retards pris dans la planification. Leur évaluation est donc difficile pour le moment. Mais il me semble d'ores et déjà que les procédures gagneraient à être simplifiées.

Lorsqu'ont été mis en place les plans gérontologiques départementaux, chaque département avait sa propre vision des choses : certains privilégiaient le maintien à domicile, d'autres l'accueil en établissement. Je conçois donc qu'il soit difficile pour les équipes de l'ARS de parvenir à construire des schémas unifiés à l'échelle de la région. C'est là que la contractualisation décidée en Bretagne entre l'ARS et les départements prend toute sa valeur puisqu'elle montre qu'il est possible de travailler en amont à l'élaboration d'une vision partagée, sans aller à l'encontre des politiques déjà engagées dans chaque département.

Le périmètre de compétences des ARS n'est-il pas trop ambitieux ? Elles interviennent sur des sujets très nombreux tout en demeurant sollicitées en permanence par des administrations centrales qui continuent de fonctionner sans se coordonner.

Les cultures professionnelles au sein des agences demeurent également très différentes. Des frictions fortes sont apparues dès l'origine en ce qui concerne la gestion du risque et les contrôles de l'assurance maladie.

Il est par ailleurs difficile de percevoir quelles ont été les logiques à l'oeuvre dans la sélection des directeurs généraux d'ARS. Face au directeur général, quel doit être le rôle du préfet de région en tant que président du conseil de surveillance ?

Le problème fondamental de notre système de santé est de concilier deux démarches économiquement incompatibles : prescriptions libérales et prestations socialisées. Pour y parvenir, des changements profonds de comportements des prescripteurs et des patients sont indispensables.

J'irais plus loin : jusqu'où doit aller la solidarité ? A quel moment commence l'assurantiel ?

Il me semble difficile de parler de prescription libérale lorsque les médecins sont payés à 95 % par un organisme collectif. L'acte médical n'est pas libéral, contrairement à l'acte vétérinaire.

Mon département est confronté à une difficulté qui n'a pas encore été évoquée. Le vieillissement des membres des conseils d'administration de certains Ehpad conduit parfois à des problèmes de gestion dans ces structures. Certaines sont quasiment en situation de cessation de paiement. Or, le département s'étant souvent porté caution pour les emprunts souscrits par les Ehpad, il est appelé en renfort pour assainir leur situation financière. Il serait souhaitable de réfléchir à la mise en place de garde-fous pour éviter ces dérives de gestion.

Concernant la désertification médicale, il convient de noter que sur cent étudiants en médecine, vingt-cinq n'exercent jamais. Sur les soixante-quinze restants, 20 % seulement exercent en libéral. En troisième cycle, un stage d'un an est normalement proposé chez un médecin généraliste. Cela pourrait susciter des vocations, mais les médecins traitants, débordés de travail, ne demandent pas toujours l'agrément pour devenir formateurs. Nous devons nous interroger sur les motivations qui conduisent les jeunes à entamer aujourd'hui des études de médecine. En outre, ils souhaitent, peut-être plus qu'avant, trouver un équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle. Mais je dois dire que j'ai été assez scandalisé lorsque j'ai vu des internes défiler dans la rue contre d'éventuelles mesures de coercition.

L'étendue du périmètre de compétences des ARS peut en effet susciter des interrogations. Il était malgré tout souhaitable de placer sous une même autorité les secteurs sanitaire et médico-social, en particulier dans le contexte actuel de vieillissement de la population. J'aurais cependant trouvé logique qu'une telle structure soit dirigée par le préfet comme l'étaient les Ddass, car les conseils généraux entretiennent de bonnes relations avec eux.

Concernant la conciliation entre prescriptions libérales et prestations socialisées, y a-t-il de la place pour une activité libérale dans notre système de santé ? Il s'agit d'un problème de fond qu'il nous est impossible de trancher aujourd'hui.

Le problème des conseils d'administration trop âgés se pose en effet dans certains établissements privés à but non lucratif. La mise en jeu de la garantie départementale ne doit en aucun cas être systématique et ne peut être une facilité.

Au moment du vote de la loi HPST, le rapprochement entre les secteurs sanitaire et médico-social a été justifié par le fait que le secteur sanitaire, mieux doté, devait contribuer à financer le médico-social. C'est tout le principe de la fongibilité asymétrique.

La création des ARS est une belle idée et le rapprochement des secteurs sanitaire et médico-social porteur de beaucoup de bénéfices pour l'avenir. Si des conflits et des difficultés émergent nécessairement, l'intelligence des comportements devrait finir par l'emporter, en particulier lorsque la situation des finances publiques appelle à la responsabilisation de chacun.

Je rappellerai pour finir que le principe de fongibilité asymétrique n'est pas totalement respecté. En effet, une fraction des ressources propres de la CNSA est prélevée chaque année pour abonder les crédits de l'assurance maladie destinés aux établissements médico-sociaux.