Intervention de Yves Daudigny

La Mecss a engagé au début de l'année une réflexion sur le financement des établissements de santé dont Jacky Le Menn et Alain Milon sont les rapporteurs.

Nous avons organisé vingt auditions des professionnels concernés et effectué avec les rapporteurs six déplacements pour rencontrer les responsables de neuf établissements de santé, publics, privés à but lucratif et non lucratif. Notre séance a pour objet d'examiner nos conclusions avant de les présenter à la commission.

Nous nous sommes penchés sur les mécanismes de financement des établissements de santé, en particulier sur la T2A, objet de controverses. Comment fonctionne-t-elle ? Quels en sont les effets ? Les réponses à ces questions ont nourri les propositions des rapporteurs.

Le secteur hospitalier se caractérise par l'extrême diversité des établissements, que ce soit d'un point de vue juridique ou statutaire, qu'il s'agisse de la taille et de la nature des activités pratiquées ou encore de leur positionnement géographique sur le territoire.

Le ministère de la santé comptait en 2010 2 751 structures offrant 427 000 lits d'hospitalisation complète et 60 500 places de jour. Le nombre de structures et de lits diminue régulièrement, principalement du fait de la fermeture de cliniques.

Cette offre place la France dans la moyenne haute des pays de l'Union européenne, tant pour le nombre de lits que de séjours hospitaliers. Nous disposons certes de deux fois plus de lits par rapport à la population que le Royaume-Uni, l'Espagne ou le Portugal mais environ 20 % de moins qu'en Allemagne où les établissements sont sensiblement plus grands en moyenne. Les comparaisons doivent être appréhendées avec précaution car les définitions varient d'un pays à l'autre.

Notre système présente la particularité d'une gamme très diverse. Le même intitulé d'établissement de santé recouvre des réalités multiples : de l'AP-HP avec ses 22 000 lits et 7,7 milliards d'euros de budget - soit environ 10 % de l'Ondam hospitalier à lui tout seul - aux 350 hôpitaux locaux, en passant par les nombreux centres hospitaliers situés dans des villes moyennes. C'est dire que les évolutions relatives au financement du secteur hospitalier ont des impacts très différenciés selon les établissements.

L'outil statistique est malheureusement défaillant. L'autonomie des établissements de santé ne peut servir d'excuse à l'inertie de l'Etat dans la production de données complètes et fiables puisqu'il réussit à consolider de nombreuses informations sur les collectivités territoriales dont l'autonomie est constitutionnellement reconnue.

Sur le fond, les résultats du secteur privé commercial se dégradent : selon la fédération de l'hospitalisation privée, il connaît une baisse tendancielle de rentabilité et près de 28 % des cliniques ont été déficitaires en 2010, principalement en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

De son côté, le déficit global du secteur public se réduit lentement. Selon la DGOS, il s'établit à 488 millions d'euros en 2010, soit 0,8 % des produits d'exploitation, contre plus de 700 millions en 2007. Environ 80 % du déficit reste concentré sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel des CHU, puisque un peu plus de la moitié d'entre eux (dix-huit sur trente-deux) est dans cette situation.

Autre fait marquant, les dépenses d'investissement des hôpitaux ont doublé en moins de dix ans, passant de 2,7 milliards en 2001 à 6,4 en 2010 après un pic à 6,7 en 2009. Les établissements ont tenté d'augmenter leurs ressources propres et ont surtout massivement emprunté, ce qui pèsera durablement sur leurs comptes. La dette a doublé en cinq ans, en raison de la croissance des investissements : elle est passée de 12 milliards d'euros en 2005 à 24 milliards en 2010.

Les hôpitaux sont donc financièrement très contraints, du fait du ralentissement de l'Ondam hospitalier et de la progression de leurs charges.

Comme nos collectivités territoriales, ils connaissent de grandes difficultés d'accès au crédit, du fait de l'aversion accrue des banques au risque. Cette situation est préoccupante et nous souhaitons que les hôpitaux puissent aussi bénéficier des enveloppes qui seront dégagées pour les collectivités.

Je veux enfin dire tout le plaisir que j'ai eu à ces grands moments de connaissance du monde hospitalier.