Intervention de Guy Moulin

La T2A est équitable en son principe, mais devient inéquitable dès lors que l'on néglige les surcoûts directs ou indirects, notamment les activités à fort impact social comme les patients en situation de précarité ou les personnes âgées. A cet égard, le codage proposé est très imparfait, puisqu'il ne prend pas en compte la dimension sociale.

De même, l'importance de l'activité non programmée est laissée de côté, cependant que les forfaits censés couvrir des activités très spécialisées ou de dernier recours restent inférieurs à la réalité des dépenses. De façon générale, la T2A ne prend en compte ni l'incidence de décisions statutaires, ni l'activité d'expertise, ni le temps consacré aux tâches médico-administratives, ni la participation à des réunions comme celle que nous avons en ce moment.

En revanche, la T2A a une vertu managériale incontestable ; elle a fait prendre conscience des dérives budgétaires et des surcoûts ; elle a obligé nombre d'hôpitaux à revoir et rationaliser leur organisation. Je regrette toutefois que les coefficients de transition utilisés dans les plans de retour à l'équilibre soient aussi instables d'une année sur l'autre - ce qui relativise les résultats budgétaires.

Alors qu'elle a commencé par être facteur de désorganisation, la T2A est aujourd'hui appropriée par les équipes des pôles, au point que parfois l'exercice comptable devient un objectif en soi, même pour les médecins. Les inévitables contraintes de la gestion comptable imposent des regroupements inadaptés qui peuvent altérer la qualité des soins et incitent à une pratique inflationniste parfois déshumanisante. Les incidences sont évidemment fortes sur les ressources humaines : de nombreux CHU manquent aujourd'hui de personnel non médical, dont l'effectif est sans doute une variable d'ajustement des plans de retour à l'équilibre.

Le processus d'optimisation n'est pas sans conséquences. A titre d'exemple, le développement de la prise en charge ambulatoire s'opère par transfert d'activités, non par une offre supplémentaire, et débouche parfois sur un manque de lits. Pensez à ce qui est paru dans la presse sur l'engorgement des urgences : il peut conduire à repousser l'activité programmée, avec un coût social et médico-social évident.

La T2A est certes un système évolutif, mais il n'est pas envisageable de la rendre encore plus complexe. Les modalités de construction tarifaire sont déjà incompréhensibles et les règles changent trop souvent, qui plus est de façon inopinée.

Quant à la convergence intersectorielle, elle s'opère dans un seul sens, celui de l'alignement du public sur le privé, ce qui réduit les ressources des hôpitaux publics.

En conclusion, la T2A devrait être un outil d'aide plus que de contrôle. Il faut sans doute plus de Migac dans les CHU et moins de convergence pour tout le monde.