Intervention de Daniel Chasseing

Dans son rapport particulièrement complet et très bien documenté sur tous les aspects de l'imagerie, la Cour insiste sur le caractère structurant et innovant de l'imagerie médicale qui est au coeur du diagnostic et du suivi thérapeutique. Mais elle pointe un certain retard d'équipement, un important déficit de régulation, une inégalité de la répartition de l'offre territoire en matière d'accès aux soins, un déséquilibre entre l'exercice libéral et l'exercice public et d'actes inutiles source de surcoûts.

La Cour trace trois leviers d'action qui me paraissent pertinents : favoriser l'innovation, réorganiser l'offre, revaloriser l'imagerie hospitalière.

J'ai souhaité que la direction générale de l'offre de soins qui est particulièrement visée par les recommandations de la Cour pour remédier à cette situation soit présente à cette audition pour nous donner son avis et nous présenter les mesures qu'elle entend prendre. Je vous remercie, Monsieur le Président, de l'avoir permis et merci à Madame la directrice générale de l'offre de soins de s'être rendue à notre invitation.

J'ai pour ma part auditionné hier les syndicats de médecins et la Haute Autorité de santé. Les praticiens ont insisté sur la nécessité d'une approche pragmatique qui permette la mutualisation des moyens à travers des plateaux d'imagerie communs plutôt que d'opposer libéraux et hospitaliers. Ces mutualisations peuvent notamment être conduites dans le cadre des GHT. Ils ont également beaucoup insisté pour que des moyens suffisants soient mis au service de l'innovation. Ils ont également souligné la nécessité de revaloriser les actes médicaux de manière adéquate. Enfin les médecins libéraux ont relativisé l'importance des dépassements autorisés par la signature de l'avenant 8.

J'ai été frappé de constater que les écarts de rémunération entre public et privé ne sont pas, pour les médecins hospitaliers que j'ai entendus, la raison principale de la fuite des jeunes radiologues de l'hôpital public. C'est d'abord selon eux la lourdeur du système que freine la prise de postes, l'accès aux équipements et donc l'attractivité.

Médecins hospitaliers et libéraux ont insisté sur la nécessité d'augmenter le parc d'IRM pour améliorer l'accès aux soins, c'est-à-dire réduire les inégalités géographiques, et sur la sanctuarisation du budget de renouvellement des équipements hospitaliers. Ils ont toutefois reconnu l'importance de l'organisation territoriale pour l'accès à l'imagerie.

La Présidente de la HAS a pour sa part insisté sur la nécessité de raisonner en termes de filière de soins pour l'accès aux équipements plus qu'en nombre strict.

Elle a souligné à juste titre la nécessité d'éviter les actes inutiles pour limiter l'exposition des patients à la radiation.

Tous ont insisté sur un phénomène inquiétant. Le manque de radiologues dans les hôpitaux publics (40 % de postes vacants), même en région parisienne, a poussé certains établissements à externaliser la lecture des images dans des conditions légalement douteuses à des plates-formes située à l'étranger, notamment en Roumanie, en Pologne mais aussi en Inde. Il paraît important, Madame la directrice générale de l'offre de soins, qu'un contrôle soit exercé dans ce domaine.

Mes questions s'adresseront donc à la Cour des comptes et à la DGOS.

Tout d'abord s'agissant de l'offre de soins sur le territoire, la Cour préconise de soumettre l'autorisation ou le renouvellement d'activité à la participation effective des médecins libéraux, qui sont les trois-quarts de l'effectif des 8 500 médecins radiologues, à la permanence des soins en établissements, au partage des données entre le public et le privé et à la communication des données d'exploitation à l'administration. Cette réforme paraît-elle possible à la DGOS et si oui à quelle échéance ?

Par ailleurs comment la DGOS entend-elle revaloriser l'exercice de l'imagerie médicale à l'hôpital ? Le coût du recours de l'intérim en matière de médecins radiologues à l'hôpital a-t-il été chiffré ?

La Cour des comptes note que le parc d'équipement français s'est amélioré mais reste inférieur à la moyenne des pays de l'OCDE. Elle souhaite le développement des IRM et de la médecine nucléaire. La Cnam avait indiqué à notre commission craindre que se développe un recours non pertinent à l'imagerie et à des examens coûteux sans autre nécessité que de rentabiliser les appareils les plus modernes. Ne serait-il pas intéressant, comme le propose la Cour pour une maîtrise médicalisée, qu'il y ait une définition de référentiels sur lesquels les professionnels, notamment les médecins généralistes, et l'assurance maladie pourraient s'appuyer ?

Enfin la Cour préconise une meilleure mutualisation des plateaux d'imagerie médicale à l'hôpital public et privé mais aussi une meilleure régulation des implantations d'équipements et un suivi des utilisations par les ARS. Au-delà de ces solutions à moyen terme, comment peut-on réduire les délais d'attente particulièrement longs sur certains de nos territoires ?

Comment l'hôpital peut-il faire pour 2 milliards d'euros d'actes avec un quart des médecins radiologues et trois-quarts des manipulateurs contre 3,9 milliards pour le secteur libéral qui comporte les trois-quarts des praticiens, mais seulement 25 % des manipulateurs radios. Comment expliquer ces proportions ?

La Cour des comptes indique qu'il y a une économie importante à faire sur les actes d'échographie qui sont faits seulement pour moitié par des radiologues ? Comment faire ces économies ?

Comment peut-on généraliser la mutualisation et l'échange numérique des images, les Pacs, qui diminuerait de 40 % le nombre d'actes redondants ? Le développement de ces Pacs doit permettre d'améliorer la pertinence des actes et de dégager des marges de manoeuvres. L'échelon régional est-il la bonne dimension ? Je note que la HAS m'a indiqué qu'elle allait désormais travailler sur la pertinence des actes ce qui me semble important pour l'avenir.