Intervention de Patrick Lefas

Le fond de la problématique du numerus clausus ne peut pas être traité uniquement du point de vue des problématiques de l'enseignement supérieur et de la recherche, car elle est liée à l'évolution de l'ensemble du système de santé. Le graphique retraçant l'évolution du numerus clausus (p. 114 du rapport) révèle que les choix qui ont présidé à sa fixation ne sont pas empreints d'une forte dimension prospective. Puisqu'il faut dix ans pour former un médecin, les arbitrages ont été le plus souvent rendus en fonction des capacités disponibles des universités.

Nous relevons un problème d'encadrement - le nombre des personnels hospitalo-universitaires titulaires en médecine est resté stable alors que le numerus clausus a significativement augmenté -, avec des situations très inégalitaires d'un site à l'autre. Il est donc très important que les besoins soient appréhendés grâce à une connaissance fine du terrain et les ARS ont certainement un rôle à jouer dans ce domaine. Il faut prendre en compte les capacités de formation disponibles et intégrer la problématique des stages pratiques (articulation entre le CHU et la médecine de ville ou les centres hospitaliers). Notre marge de progression est très importante par rapport aux exemples américain ou allemand, où les hôpitaux d'apprentissage sont beaucoup plus nombreux que les hôpitaux de pointe en matière de recherche.

La conséquence logique est de se demander qui doit enseigner. À ce stade, nous ne voulons pas trancher la question de savoir s'il y a trop peu de postes de PU-PH ou de MCU-PH, tant que n'ont pas été abordées les problématiques d'organisation des soins. Quoi qu'il en soit, on ne peut que constater des faiblesses d'encadrement ; les fonctions de ces PU-PH étant très larges, ils n'exercent plus trois métiers, mais plutôt quatre ou cinq. Il convient de réfléchir aux conditions dans lesquelles cet enseignement pratique va pouvoir s'effectuer et, par conséquent, d'engager une réflexion de fond sur la manière d'optimiser cette formation dans l'intérêt des étudiants et de réduire ainsi les inégalités d'accès aux études de médecine.

Le cas d'Angers démontre l'intérêt d'intégrer un certain nombre de critères. Notre choix a été effectué en fonction d'une grille d'analyse permettant de prendre en compte des hôpitaux présentant une problématique d'environnement régional. Ce qui se fait dans le Grand Ouest est extrêmement intéressant de ce point de vue. Je précise que le tableau n° 9 concerne une sélection d'établissements, il n'est pas exhaustif.

Le CHU de Pointe-à-Pitre ne figure pas dans ce tableau, parce que les critères retenus pour constituer notre échantillon n'ont pas permis de le retenir. Ce CHU est le plus petit et rencontre des difficultés. Le sujet de la santé outre-mer a été traité dans un rapport public thématique rendu en juin 2014. Lorsque j'étais président de la troisième chambre de la Cour des comptes, j'ai été auditionné par la commission de la culture du Sénat sur la situation de l'université des Antilles et de la Guyane, notamment celle des facultés de médecine. Le présent rapport ne permet pas d'apporter une réponse aux questions posées, mais il est envisageable de se pencher sur la situation de ce CHU dans le cadre des contrôles organiques programmés par la Cour.

Pour revenir à la question de savoir qui doit enseigner, il faut considérer que, de plus en plus, l'enseignement pratique est dispensé en dehors des PU-PH et des MCU-PH. Cela implique des procédures de contrôle, la reconsidération de la problématique des parcours de formation, qui ne peut pas être laissée à la discrétion des ARS, mais doit être intégrée dans un réseau reliant la faculté de médecine, le CHU et les établissements situés dans son orbite. De ce point de vue, la structuration autour des GHT qui ont une fonction de formation devra être traitée. Nous devrions y être très attentifs lors de nos premiers contrôles des GHT.