Intervention de Patrick Lefas

Une première série de questions a porté sur la problématique des études médicales. Monsieur le président, peut-être pourriez-vous, en fin d'année, passer commande d'un travail sur les études de santé envisagées globalement (médecine, odontologie, pharmacie et maïeutique) à la troisième chambre et à la sixième chambre ? Nous disposons désormais d'un recul suffisant sur la réforme du troisième cycle et sur les ECN pour le faire.

Nous avons envisagé les solutions alternatives aux ECN, même si ce n'était pas la cible de notre travail. L'adoption d'une logique régionale ne réglerait pas le problème. Les ECN permettent un classement, mais sans note à la clé. Il me semble stimulant, pour les étudiants, de savoir où ils se situent ; l'organisation des ECN permet des économies d'échelle ; enfin, le système est plus égalitaire. Toutefois, cette question pourrait faire l'objet d'un travail spécifique, si vous le demandiez.

En ce qui concerne l'articulation entre les territoires de santé et le découpage régional, il ne vous aura pas échappé que nous disposons de 30 CHU et de 2 CHR pour 13 régions. Certains CHU sont-ils condamnés ? Tout dépendra de la manière dont les GHT vont structurer demain le paysage hospitalier, en fonction des populations actuelles et de leurs flux. Évidemment, les GHT ne peuvent se fonder sur une problématique hospitalo-centrée : il faut intégrer la médecine de ville, les établissements privés à but non lucratif et les cliniques privées, qui sont souvent des établissements de pointe - sans parler des établissements de lutte contre le cancer, comme l'Institut Curie ou l'Institut Gustave Roussy. L'adoption de cette perspective globale relève de la responsabilité des ARS ; nous l'avions mis en évidence dans notre rapport thématique sur l'avenir de l'assurance maladie.

Cessons d'opposer médecine de ville et médecine hospitalière : elles s'entrecroisent, il est important que s'établisse une bonne articulation entre elles, car la médecine évolue très vite - c'est aussi un enjeu de formation continue. Il est logique que, dans sa formation pratique, le futur médecin passe un temps suffisant à l'hôpital pour connaître les techniques de pointe, mais on ne peut pas se limiter à cela. La solution trouvée paraît assez équilibrée, mais il faut la structurer en ayant à l'esprit que c'est la logique de parcours qui comptera demain, qu'il s'agisse des médecins ou des patients.

Concernant l'inclusion des patients dans les essais cliniques, le syndicat professionnel des entreprises du médicament -le Leem- a relevé une perte d'attractivité. Il faut noter que les contraintes sont de plus en plus fortes depuis une affaire célèbre à l'origine de difficultés sérieuses, mais la logique à l'oeuvre, en particulier dans les IHU, consiste à donner à un patient le maximum de chances d'accès à des thérapies innovantes. Il faut cependant pouvoir collecter toute l'information nécessaire sur les effets secondaires. Le plus souvent, sous la pression des associations de patients, mais aussi des laboratoires pharmaceutiques, on n'attend pas l'issue des essais et la pharmacovigilance n'évalue pas de manière suffisamment exhaustive l'ensemble des effets secondaires. Or cette démarche est absolument indispensable pour progresser, parce que chaque patient est un cas particulier. Cet enjeu dépasse le cadre de notre travail, mais il a été très présent dans notre réflexion.

La problématique des IHU est d'abord budgétaire. Le programme d'investissements d'avenir a des vertus, mais il est branché directement sur la dette publique : on pourrait dire que c'est de la dette publique affectée... Ces fonds doivent donc être distribués avec parcimonie et sélectivité et avoir un véritable effet de levier.

Pour nous, le modèle des IHU est intéressant, mais il n'a pas trouvé son point d'équilibre. Nous avons été très heureux de constater que le Gouvernement était revenu sur son arbitrage initial en passant de trois IHU à deux, et en augmentant corrélativement l'enveloppe de la RHU. Il nous semble que cette approche devrait avoir un effet d'entraînement plus fort. Quoi qu'il en soit, l'IHU n'est pas le modèle des CHU de demain.